剖宮產術后疼痛與鎮痛的研究進展

梁永港，嚴 艾 綜述，段光友，黃 河 審校

(重慶醫科大學附屬第二醫院麻醉科 400010)

剖宮產術是產婦常見的分娩方式之一，隨著世界出生人口數量不斷增加，剖宮產率也呈現增長趨勢。占世界出生人口約98.4%的169個國家的人口出生數據顯示，2015年出生人口約2 970萬，21.1%是通過剖宮產方式出生，而2000年剖宮產率僅為12.1%，在這15年間，不同國家和地區的剖宮產率都出現了不同程度的增長[1]。我國2008—2018年約有1.6億新生兒出生，剖宮產率從2008年的28.8%增長至2018年的36.7%[2]。隨著出生人口的增長、剖宮產率的增長，剖宮產術后疼痛也備受關注，其對產婦的生理、心理都有著重大影響，甚至影響母嬰感情、新生兒的發育，剖宮產術后疼痛會嚴重影響產婦的術后康復，因此，安全有效的術后鎮痛仍是臨床亟待解決的重要問題之一。本文就剖宮產術后疼痛及鎮痛相關研究進展進行論述。

1 剖宮產術后疼痛研究現狀

關于剖宮產術后疼痛的相關研究一直不斷，通過“cesarean section”“postoperative pain”關鍵詞搜索PubMed，1968年至今有2 089項關于剖宮產術后疼痛的研究，其中近10年占據1 058項，超過50%，且呈逐年遞增的趨勢。GERBERSHAGEN等[3]研究對不同外科手術的患者在術后第1天的疼痛程度進行評估分析，發現剖宮產手術的患者術后第1天疼痛最強烈。PATEL等[4]研究表明剖宮產術后的產婦因爆發性疼痛而要求使用阿片類藥物鎮痛的達52.5%。CHAN等[5]研究表明，約20%的產婦在剖宮產術后發生了中至重度急性疼痛，剖宮產患者術后疼痛個體差異較大，有必要制訂個體化的鎮痛策略。

2 剖宮產術后疼痛對產婦的影響

剖宮產術后中至重度疼痛可影響產婦術后恢復、滿意度、母乳喂養及母嬰的感情，疼痛和身體活動也是緊密聯系的。產婦術后活動和疼痛呈負相關，術后疼痛越明顯，術后的活動量越少，術后康復時間越長[6]。剖宮產術后中至重度急性疼痛是產后抑郁發生的獨立危險因素[7]。此外，術后疼痛因康復時間延長而增加術后住院時間和住院費用。除了剖宮產術后發生的急性疼痛對患者產生影響外，手術造成的組織和神經損傷產生的慢性疼痛也會影響術后長期的日常生活。剖宮產術后3、6、12個月慢性疼痛的發生率為40%、27%、22%[8]，雖然相比其他外科手術，剖宮產慢性疼痛的發生率較低，但隨著剖宮產率的增長，剖宮產人數的增加，術后慢性疼痛對產婦的影響也不容忽視。此外，有研究發現剖宮產術后1年的慢性疼痛發生率也高于經陰道分娩[9]。

3 影響剖宮產術后疼痛的因素

3.1 產婦一般流行病學因素

不同的人群和不同的生活環境、生活習慣也可能對產婦的術后疼痛產生影響。有研究表明合并慢性疼痛史、吸煙、焦慮、術中使用氯胺酮或阿片類藥物等情況的產婦剖宮產術后更容易發生急性疼痛；此外，不同的人群術后疼痛的發生率及疼痛程度也不同，其中亞洲人剖宮產術后中至重度疼痛的發生率較低，而黑色人種的發生率較高[10]。除了上述對術后急性疼痛有影響的因素，剖宮產術后慢性疼痛相關的危險因素還包括術后急性疼痛、既往慢性疼痛病史、年齡小[11]等。因此，針對合并這些因素的產婦可能需要一種更有針對性的鎮痛策略來減輕其術后疼痛。

3.2 產婦既往手術史因素

既往有手術史的患者可能對手術及術后疼痛有更強的反應，也可能因上次手術后的疼痛體驗讓產婦對此次剖宮產術產生焦慮或恐懼，甚至會影響產婦剖宮產術后疼痛感受。也有研究表明，既往有腹部手術史的產婦術后的腹部疤痕可能影響術后疼痛，腹部疤痕敏感程度與術后疼痛呈正相關，腹部疤痕敏感的產婦術后疼痛更嚴重[12-13]。剖宮產的次數也可能與術后疼痛相關，有研究發現經產婦與初產婦行剖宮產相比，術后疼痛及嚴重程度的發生率較高，這可能與經產婦行二次剖宮產是腹部疤痕痛覺敏化相關[14]。

3.3 產婦精神心理因素

產婦圍術期的心理狀態也是影響術后疼痛的重要因素之一。有研究于術前采用問卷調查來預測剖宮產術后疼痛，結果發現術前狀態——特質焦慮問卷評分與剖宮產術后鎮痛藥物需要量相關，但與術后疼痛評分無明顯相關性；通過醫院焦慮抑郁量表可預測剖宮產術后中至重度疼痛的發生率；術前疼痛災難化量表評分與患者疼痛評分有一定相關性；而通過匹茲堡睡眠質量指數評估患者睡眠質量發現，睡眠質量欠佳的患者在剖宮產術后24 h活動痛評分更高[13]。

3.4 剖宮產臨床診療過程相關因素

針對剖宮產患者的臨床診療過程也對術后疼痛產生重要影響。有研究發現，行剖宮產的時機與術后疼痛相關，產時剖宮產(即行剖宮產前產程已經開始)與非產時剖宮產的產婦相比，手術當天的疼痛評分更高[15]。這可能與產婦術前就能感受到產程開始的宮縮痛而影響術后對疼痛的感知后心理改變有關。在剖宮產術中使用氯胺酮或阿片類藥物鎮痛，也會增加剖宮產術后疼痛的風險[10]。此外，剖宮產手術方式也對術后疼痛有影響。剖宮產手術方式主要分為腹膜外剖宮產術和腹膜內剖宮產術，前者是通過切開腹壁組織而不切開腹膜腔取出胎兒的術式，特點是手術在腹膜外進行,不用暴露腹膜內臟器,可減輕術后腹部疼痛,加快術后腸道蠕動,加速康復[16]。有研究表明，腹膜外剖宮產與經腹膜剖宮產在胎兒分娩時間無差異，但腹腔外剖宮產可減少術后疼痛及術后止痛藥的使用量[17]。

4 剖宮產術后鎮痛研究現狀

針對術后鎮痛，單一的鎮痛方式可能無法有效地滿足需求，因此，近些年提出采用多模式鎮痛方案，這也是加速康復外科理念的要求。

4.1 剖宮產術后鎮痛藥物研究現狀

阿片類藥物一直是術后鎮痛使用最普遍的藥物，但不良反應也很多。非甾體抗炎藥是臨床治療患者術后疼痛的常用藥物，與阿片類藥物聯合應用于剖宮產術后鎮痛，可在減輕剖宮產術后疼痛的同時減少阿片類藥物的使用，從而減輕阿片類藥物引起的不良反應。非甾體抗炎藥已經成為加速康復外科理念下多模式鎮痛的重要組成部分。對乙酰氨基酚作為一種中樞性環氧合酶抑制劑，是臨床常用于減輕患者術后疼痛的非甾體抗炎藥。OZMETE等[18]研究發現，全身麻醉剖宮產產婦術前靜脈注射1 g對乙酰氨基酚可有效減輕剖宮產術后24 h內疼痛及阿片類藥物的使用量。而TOWERS等[19]研究對椎管內麻醉剖宮產產婦術前靜脈注射1 g對乙酰氨基酚，發現并不會減少術后阿片類藥物的劑量，也不會降低患者術后疼痛評分。這兩個研究結果的差異可能是不同麻醉方式的影響所致。此外，INTHIGOOD等[20]研究發現剖宮產術后2 h單次靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉，雖然不能減少患者術后對哌替啶的需求量，但能降低患者術后疼痛評分，且增加患者滿意度。

右美托咪定是一種選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，因其具有良好的抗炎、鎮靜、鎮痛和器官保護等作用，在臨床上被廣泛使用[21-22]。NIE等[23]研究發現，舒芬太尼聯合右美托咪定用于產婦靜脈自控鎮痛與單用舒芬太尼相比，能增強術后鎮痛效果，提高鎮痛滿意度，還能降低產婦術后惡心、嘔吐發生率，具有恢復剖宮產術后腸道功能的潛在好處。

硫酸鎂具有減少氣管插管的應激反應、維持良好的血流動力學、抑制神經肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放、增強非去極化肌松藥的作用，且對母嬰無明顯的不良反應。此外，硫酸鎂還具有潛在的鎮痛和鎮靜的特性，其作用機制可能是作為鈣通道拮抗劑及N-甲基-D天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受體拮抗劑而抑制鈣離子內流、降低中樞神經系統NMDA受體的興奮性，引起中樞神經系統對疼痛的敏感性下降產生鎮痛作用，也能夠直接作用于外周神經，使外周效應感受器敏感度下降，產生鎮痛效果。因此，它一直被當作術后鎮痛的輔助藥物[24]。MA等[25]發現硫酸鎂可降低全身麻醉、蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉的剖宮產產婦的術后疼痛評分，術后鎮痛方案中添加硫酸鎂佐劑可降低行擇期剖宮產產婦的術后疼痛。

4.2 剖宮產術后神經阻滯鎮痛研究現狀

神經阻滯也是剖宮產術后鎮痛的重要手段。腹橫肌平面阻滯目前廣泛應用于腹部外科手術的術后神經阻滯鎮痛，成為腹部外科手術的多模式鎮痛手段之一。SERIFSOY等[26]研究表明超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯能減少剖宮產術后鎮痛藥物使用量并降低術后疼痛評分。隨著神經阻滯方式的不斷發展，腰方肌阻滯也被證明能減輕腹部手術患者的術后疼痛，針對這兩種神經阻滯方式的術后鎮痛差異也是近年的研究熱點。BLANCO等[27]研究通過比較兩者對剖宮產術后嗎啡的使用劑量和術后疼痛評分的差異，發現腰方肌阻滯能更多地減少剖宮產術后對嗎啡的需求和使用量，且作用持續時間更長，甚至可延續至術后48 h，但兩者疼痛評分無差異。也有研究分析發現，腹橫肌平面阻滯與腰方肌阻滯對減少剖宮產術后阿片類藥物使用量與術后鎮痛的效果相當[28]。還有研究表明，腰方肌神經阻滯能減少剖宮產術后12 h靜息痛與活動痛，并減少術后阿片類藥物用量，但與鞘內注射嗎啡相比，腰方肌阻滯的術后鎮痛效果并不具有優勢[29]。

4.3 剖宮產特殊輔助治療鎮痛方式

除了上述臨床常規運用的術后鎮痛方式外，一些特色輔助治療方式也被證明有益于減輕剖宮產術后疼痛。收腹帶是腹部手術患者術后常用的物理治療工具，具有收縮腹部，促進手術傷口組織快速愈合并減少炎癥發生等作用，其在減輕剖宮產術后疼痛和焦慮方面也發揮一定的作用。ABD-ELGAWAD等[30]發現收腹帶針對剖宮產產婦可能是一種減輕術后疼痛與焦慮的有效、簡單、非藥物的選擇。也有研究發現通過干預剖宮產產婦產時的情緒能減輕術后疼痛。MOKHTARI等[31]研究發現產婦通過觀看5 min的教育視頻能減少剖宮產術后止痛藥消耗量。DRZYMALSKI等[32]研究發現產婦在莫扎特音樂環境下進行剖宮產，術后疼痛程度更輕，但音樂影響產婦術后疼痛的機制尚缺乏充足研究證明。

5 小 結

剖宮產目前是全球占比最高的住院手術類型之一，剖宮產率也呈逐年增長的趨勢，關于剖宮產術后鎮痛的研究一直是熱點。盡管現有許多術后鎮痛方案，但仍有很大比例的剖宮產產婦術后會經歷中至重度的急性疼痛和長期的慢性疼痛。剖宮產術后鎮痛不良會給產婦心理、生理及母嬰關系帶來諸多不良影響，因此，剖宮產術后鎮痛仍然是臨床面臨的重大挑戰。為了更好地開展剖宮產術后疼痛的相關研究，為臨床提供有效的參考依據，可開展多因素結合的剖宮產鎮痛臨床研究，建立可用于臨床實際的剖宮產術后疼痛預測模型以提高臨床預測能力。同時改進臨床診療方法，包括預見性(Predictive)，即對患者進行綜合系統性評價，預估患者結局；預防性(Preventive)，即針對患者可能出現的臨床問題進行提前干預，主動預防；個體化(Personalized)，即明確不同患者的個體特征，強調針對性、個體化治療；參與性(Participatory)，即加強患者宣教，強調患者積極參與臨床診療過程，基于“4P醫學”理念完善剖宮產術后鎮痛模式，加強剖宮產術后輔助鎮痛方法和新型鎮痛藥物的開發，以期達到有效解決剖宮產術后疼痛的問題。