我國288家醫院經腹會陰直腸癌根治術(Miles術)手術鋪巾系統現狀調查

裴皓玉，吳秋平，蔣李梅，向 星，鄭朝敏，李壽蘭，魏愛華，冉小利，陳 嫻，朱 智，甘曉琴△

(1.陸軍特色醫學中心麻醉科，重慶 400042；2.陸軍軍醫大學第二附屬醫院心血管內科，重慶 400038)

無菌物品的合理運用是外科手術成功所必備的關鍵因素[1-2]，手術鋪巾系統作為無菌物品的重要組成部分是建立手術無菌區域的基礎，可有效阻止手術中患者皮膚毛囊內的常駐菌進入手術切口，最大限度地減少微生物從未消毒區域到無菌區域的跨越，是預防外科手術部位感染的基本措施[3]。而手術部位感染作為最常見的外科并發癥之一，占醫院感染的15%～38%[4]，已成為臨床醫療質量管理的重要指標。經腹會陰直腸癌根治手術(Miles術)體位相對復雜、手術步驟多、腹腔沖洗量大，手術鋪巾時存在單次手術鋪巾消耗大、鋪巾層數較多、程序復雜、鋪單時間長、醫療垃圾產生較多、易污染、效能低、醫療成本高等問題，尤其是對切口進行沖洗時，棉質布手術易被沖洗液體浸濕，外科手術部位感染發生的風險明顯增加。而現階段我國由于各方面原因，手術鋪巾材質仍以棉質布為主，隨著外科技術與感控要求的發展，棉質布手術鋪巾的缺陷日趨明顯，因此，本研究對Miles術的手術鋪巾系統現狀進行調查，以期為手術鋪巾系統的改良與優化提供參考意見，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法于2021年4月21-27日抽取全國21個省市共288家醫院手術室護士長或普外科專科組長進行問卷調查。納入標準：(1)注冊護士；(2)從事胃腸外科專科手術工作年限≥1年；(3)擔任普外科專科組長或護士長；(4)知情同意并愿意配合調查。排除標準：進修或實習人員。本研究通過前期文獻檢索和專家咨詢，確定調查項目，探索相關因素因素，共28個相關因素，按照樣本量條目數5～10倍的原則及考慮10%的脫落，最少納入樣本量154例。

1.2 方法

1.2.1調查工具

本課題組在文獻查閱及專家咨詢的基礎上，自行設計Miles術手術鋪巾系統現狀調查問卷，問卷包括2個部分28個條目，第1部分為一般資料問卷，包括填表者性別、學歷、職稱、工作年限、醫院等級、床位數量、手術間數量。第2部分為Miles術手術鋪巾系統使用現狀，包括鋪巾材質、鋪巾數量、鋪巾層數等。

1.2.2資料收集及質量控制方法

由重慶市護理學會手術室主任委員單位聯系，向各醫院手術室護士長說明研究目的意義、問卷填寫方法及保密原則。知情同意后，通過問卷星一對一發放。設置必填項、下拉菜單等保證問卷填寫的完整性和準確性。數據收集結束后，由專人進行數據的回收、整理、核查和分析,共回收問卷301份，其中有效問卷288份，有效回收率為95.68%。

1.3 統計學處理

采用SPSS26.0軟件進行數據分析，非正態分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以頻數或百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 調查對象一般資料

288名調查對象中主任護師20名(6.9%)，副主任護師97名(33.7%)，主管護師104名(36.1%)，護師56名(19.4%)，護士11名(3.8%)；碩士9名(3.1%)，本科220名(76.4%)，專科59名(20.5%)。不同醫院性質、等級、床位、手術間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料

2.2 手術鋪巾材質現狀及期望

調查結果顯示，醫院目前使用棉質布鋪巾的占92.36%(266/288)，使用一次性無紡布鋪巾的占7.64%(22/288)。目前使用的鋪巾材質與期望使用鋪巾材質比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 手術鋪巾材質現狀及期望[n(%)]

2.3 手術鋪巾材質的地區差異

不同地區、不同經濟水平、不同經濟發達城市手術鋪巾材質的使用比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 手術鋪巾材質的地區差異[n(%)]

2.4 不同材質手術鋪巾使用方式

腹部切口周圍鋪巾層數≥4層棉質布的占87.59%、肛門/會陰部切口周圍鋪巾層數≥4層棉質布占74.71%，59.40%的棉質布鋪巾使用器械固定，一次性無紡布使用薄膜及膠帶固定(77.27%)的概率約為棉質布鋪巾(38.73%)的2倍。棉質布與一次性無紡布材質的鋪巾在中(大)單使用數量、腹部切口周圍鋪巾層數、肛門/會陰切口周圍鋪巾層數、鋪巾之間固定方式比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同材質手術鋪巾使用方式

續表4 不同材質手術鋪巾使用方式

2.5 不同材質手術鋪巾常見問題比較

棉質布與一次性無紡布鋪巾未出現孔洞剪切、體位變化導致鋪巾污染、鋪巾被浸濕、加蓋鋪巾滑脫問題的概率分別為27.78%、21.88%、2.43%、20.83%，見表5。

表5 不同材質手術鋪巾常見問題比較[n(%)]

3 討 論

3.1 現階段手術鋪巾材質以棉質布為主，一次性無紡布鋪巾有待推廣使用

本研究調查發現Miles術手術鋪巾材質仍以棉質布為主(92.36%)，歐盟相關標準EN 13795-1:2019[5]指出棉質布或一次性無紡布鋪巾均可應用于臨床，我國醫療器械行業標準YY/T 0506.8-2019[6]對手術鋪巾材質無明確的要求。但棉質布鋪巾經反復清洗消毒后，微生物屏障效果降低，在術中易被浸濕，同時易產生大量棉絮[7]，導致細菌附著生長，存在較大的感染風險[8]。自20世紀90年代以來，美國已有80%的手術使用無紡布類手術包，西歐國家、日本等使用也較早[9]。早期對2 000多例手術的調查發現，一次性無紡布相較于棉質布鋪巾可將術后感染率從6.51%降至2.83%[10]。我國于1978年初步研制出醫用無紡布[11]，1984年驗證了無紡布在阻菌性[12]與落絮水平[13]方面的可靠性，而后研究相對停滯。2017年有學者開始關注一次性無紡布手術鋪巾在臨床運用中的優勢[14]。余麗輝等[15]指出相較于棉質布，無紡布在抗滲液、保溫、飛絮數量、減少手術感染等方面具有明顯的優勢。本研究顯示總體上38.54%(111/288)的護理管理者期望使用一次性無紡布手術鋪巾，說明現階段護理管理者已經認識到一次性無紡布在Miles術手術鋪巾中的優越性。東部地區的使用比例為17.46%，約為西部地區4.61%的4倍，分析原因經濟水平較高的東部地區物流貿易發達，新型手術鋪巾材質的引入相對較早，在滿足標準的前提下具備能力與資源對手術鋪巾材質進行選擇，因此，對于具備材質優勢的一次性無紡布使用率相對較高。此外，相關研究表明一次性無紡布相較于棉質布可降低3.6%的成本，并可減少敷料處理的時間和人力資源的浪費，在成本、管理方面均有優勢[16]。但可能受使用習慣、認識程度等影響，同時也缺乏普適性研究，使用率與接受度仍然不如棉質布鋪巾。

3.2 現階段手術鋪巾系統存在較多缺陷，需針對性的進行改進

本研究調查結果，棉質布和一次性無紡布鋪巾現階段鋪巾程序復雜，手術鋪巾系統樣式單一、術中鋪巾易被浸濕、鋪巾容易松散，導致無菌區域易被破壞或污染，與錢小芳等[17]研究結果基本一致，可能由于Miles術體位復雜、腹腔沖洗量大，手術過程中易出現污染等情況。具體原因考慮如下：(1)層數多。棉質布鋪巾依靠疊加鋪巾層數達到建立無菌區域的目的，而鋪巾被浸濕后通常加鋪2層手術鋪巾覆蓋浸濕污染區域，在增加患者承重的同時，也增加了污染機會與壓瘡風險。一次性無紡布相比棉質布鋪巾層數更少，主要體現在中(大)單使用數量、腹部切口周圍鋪巾層數及肛門/會陰切口周圍鋪巾層數(P<0.05)，表明一次性無紡布開始在一定程度減少鋪巾層數。(2)洞巾易被裁剪。一次性無紡布與棉質布鋪巾無差異(P=0.565)，手術鋪巾中的洞巾因手術需要延長切口時，破壞了鋪巾的完整性，重復使用后洞巾的破損情況將更加嚴重。(3)鋪巾之間固定方式復雜。兩種材質固定方式有明顯差異(P<0.001)，使用器械進行固定增加了手術鋪巾時間與污染機會，不利于器械清點。一次性無紡布使用薄膜及膠帶固定的概率約為棉質布鋪巾的2倍，材質特點使一次性無紡布更易于粘貼，在臨床使用中可避免器械藏匿。但體位變化引起的鋪巾污染與被浸濕的頻率則無差異，表明目前一次性無紡布存在版式設計與使用流程的缺陷，需進行相應的改良并制訂相應的規范。(4)鋪巾時間長。Miles術患者取膀胱截石位，腹部、會陰部兩個術野須充分暴露。傳統的剖腹單僅用于單純腹部或會陰部手術，需通過增加鋪巾的方式達到建立無菌區域的目的，鋪巾步驟繁多、耗費時間長[17]。一次性無紡布材質具備輕便防水的特點，同時版式的設計和更改更加靈活，適用于此類手術，而兩種材質的鋪單時間無差異，未發揮材質的優勢。因此，一次性無紡布在臨床使用中鋪巾方式和版式與棉質布鋪巾類似，并未充分發揮防水、輕便、快捷易改版的優勢，提示護理管理者應根據實際需要有針對性地進行改進，優化鋪巾系統，從而建立一套適用于Miles術的鋪巾系統。

3.3 一次性無紡布鋪巾方式較傳統，缺乏明確的實踐指導規范

我國在預防外科手術部位感染的相關指南中指出，一次性無紡布或可重復利用的手術鋪巾均可用于臨床[18]，由于Miles術體位為截石位，術中涉及兩個手術切口，術中沖洗量大，因此，對手術鋪巾有更高的要求，棉質布鋪巾通過疊加鋪巾的方式達到建立無菌區域的目的，多次清洗消毒使用后造成的結構破壞將使手術鋪巾的屏障效果降低[19]，本次調查中使用鋪巾的張數及層數多、鋪巾方式復雜、鋪巾時間長，存在一定的不足。而一次性無紡布與棉質布材質的特性不同，在阻菌、抗滲、落絮等方面性能優越，可有效彌補棉質布鋪巾的不足，更符合Miles術對手術鋪巾的實際需求。而本研究調查結果顯示，一次性無紡布與棉質布手術鋪巾在臨床使用中很多方面基本無差異，最終造成在使用過程中對兩種手術鋪巾的總體評價無差異。分析原因為我國目前尚未出臺一次性無紡布手術鋪巾相關規范性文件指南，一次性無紡布手術鋪巾在使用中遵循棉質布鋪巾使用習慣，且完全按照棉質布鋪巾的型號版式和手術包進行設計使用，因而導致實際使用中沒有完全體現出一次性無紡布的優勢，反而造成資源浪費，進而阻礙其推廣使用。因此，亟待出臺相關規范指南，推進手術鋪巾系統同質化發展。

綜上所述，現階段Miles術中手術鋪巾材質以棉質布鋪巾為主，也存在較多的不足。一次性手術鋪巾在使用中多沿用棉質布手術鋪巾方式，未充分體現其優勢。隨著新型材質及外科技術的發展，改良手術鋪巾日趨迫切與重要。因此，下一步應從現階段主要存在的問題出發，優化手術鋪巾版式、簡化手術鋪巾程序，同時完善一次性無紡布鋪巾的規范，促進一次性無紡布鋪巾的應用推廣，提高Miles術手術鋪巾系統的質量。

致謝:感謝中華護理學會手術室專業委員會、中國醫學裝備協會護理裝備與材料分會手術室裝備及材料專業委員會專家對本次調研工作的大力支持!