術前肋間神經阻滯對后腹腔鏡腎切除術患者圍術期應激反應的影響

鄭臘梅，呂 容，汪同旋，魏 闖

(重慶大學附屬腫瘤醫院麻醉科 400000)

目前已有多項研究表明術后即刻使用神經阻滯可以減少術后阿片類藥物的使用及炎性反應發生[1-2]，但較少有研究將神經阻滯在術前實施，以此來觀察圍術期應激反應和鎮痛藥物使用總量。本研究旨在探討術前使用肋間神經阻滯能否降低后腹腔鏡腎切除術患者圍術期應激反應，現報道如下。

1 資料與材料

1.1 一般資料

選取2020年1—8月本院收治的40例后腹腔鏡腎切除術患者為研究對象。納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；(3)全身麻醉下行后腹腔鏡腎切除術，手術時間<5 h；(4)受試者無高血壓、心臟病和糖尿病；(5)無β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑、其他心血管藥物和類固醇在內的用藥史。排除標準：(1)嚴重心肺腦肝腎疾病史；(2)內分泌紊亂史；(3)長期使用全身性皮質類固醇、鎮痛藥和腎上腺素能受體激動劑和拮抗劑、依賴乙醇、尼古丁或阿片類藥物等；(4)對局部麻醉藥過敏史；(5)BMI>35 kg/m2；(6)腔鏡手術失敗而轉換為開放手術；(7)肋間神經阻滯失敗。根據計算機生成的隨機數字表將患者分為對照組和試驗組，每組20例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過醫院倫理委員會倫理審查和批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(n=20)

1.2 方法

1.2.1術前肋間神經阻滯

試驗組給予0.375%羅哌卡因+地塞米松10 mg+嗎啡2 mg，總體積20 mL，阻滯范圍為腋后線第8～12胸椎(T8～T12)神經。對照組則給予20 mL生理鹽水。

1.2.2麻醉方法

麻醉誘導采用靜脈注射異丙酚(2～3 mg/kg)、舒芬太尼(0.2～0.4 μg/kg)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)。在誘導后立即擺放手術體位(折刀位)，在無菌操作且超聲引導下行肋間神經阻滯，阻滯部位為腋后線第8～12肋間及肋緣下，阻滯范圍為T8～T12，每肋間推注4 mL，在超聲下顯示胸膜被局部麻醉藥液推開即為阻滯成功。術中采用丙泊酚維持，根據手術進程及時追加肌松藥，若患者術中心率每增加10次/分鐘或血壓較基礎值升高10%，立即追加鎮痛藥，并記錄患者術中使用的鎮靜藥和鎮痛藥總量；術后鎮痛泵使用統一配方：嗎啡50 mg+氟哌利多4 mg+0.9%生理鹽水配成100 mL，背景劑量為0，單次給藥劑量為0.02 g/kg，間隔時間為5 min。所有患者手術入路均為后腹腔鏡入路。搶救措施：若麻醉過程中患者出現心率<50次/分鐘或收縮壓<80 mm Hg立即使用血管活性藥物，并退出最終的數據分析。

1.2.3標本采集

所有研究對象在手術日晨采集靜脈血，測量腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)濃度、皮質醇(COR)及白細胞介素(IL)-6、IL-10水平，并記錄為t0時間點。在氣腹建立后穩定10 min，再次采集靜脈血，測量E、NE、COR，記錄為t1時間點。取出標本后開始關腹時，采集靜脈血，測量E、NE、COR水平，記錄為t2時間點。最后1次標本采集為術后24 h，記錄為t3時間點。血液標本采集后采用ELISA法測定血漿中E、NE、COR、IL-6、IL-10水平。

1.2.4觀察指標

主要觀察指標：E、NE、COR、IL-6、IL-10水平變化。次要觀察指標：舒芬太尼和嗎啡用量、術后鎮痛泵第1次按壓時間、術后72 h內鎮痛泵按壓次數、術后肺部并發癥發生情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組E、NE、COR水平比較

t1、t2兩組E、NE、COR水平較t0升高，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。t3兩組E、NE水平恢復，COR水平低于t0，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組E、NE、COR水平比較

2.2 兩組IL-6、IL-10水平比較

t3兩組IL-6、IL-10水平較t0升高，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組IL-6、IL-10水平比較

2.3 兩組鎮痛藥物使用情況比較

與對照組比較，試驗組舒芬太尼和嗎啡用量更少，術后鎮痛泵第1次按壓時間更長，72 h內按壓次數更少，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組鎮痛藥物使用情況比較

2.4 兩組肺部并發癥發生情況比較

超聲下肺不張的聲像圖表現為正常的肺泡氣體回聲消失，取而代之以大小不等、形態不定的實質稍高回聲區，比肝臟回聲稍增強的組織回聲，實質回聲分布均勻，內部可見成“樹枝樣”的管壁回聲，與胎兒肺組織回聲相類似。t3行床旁肺超聲，發現試驗組有5例(25.0%)肺不張，對照組12例(60.0%)，兩組術后均不需要呼吸支持治療，且未觀察到氣胸發生。

3 討 論

過度的應激反應會引起患者一系列病理生理改變，如心動過速、高血壓等，不僅會增加患者的氧耗，還不利于減輕患者術后炎性反應和加速康復，而有效鎮痛可改善這一現象[3-4]。本研究發現，手術開始后E、NE、COR水平均有不同程度升高，表明手術創傷和手術應激可引發全身炎癥并抑制術后免疫防御機制[5-8]。但本研究發現術前行超聲引導下肋間神經阻滯可減輕E、NE、COR水平升高的程度，降低患者術中應激反應和維持術中血流動力學穩定，加速患者術后康復。此外，本研究發現術后24 h的E、NE水平恢復至術前，分析可能是由于E、NE分泌具有晝夜節律性和采集時間點的不同造成的。

本研究還發現兩組術后24 h的IL-6、IL-10水平均較術前升高，但組間無差異，分析造成這一因素的原因是肋間神經阻滯并不能有效阻斷內臟痛，且造成術后炎癥因子升高的原因是多樣的。同時t0與t1的IL-6、IL-10水平比較無差異，原因考慮為外科醫生在術前30 min預防性使用了抗菌藥物且觀察時間過短，因為有研究表明IL-6、IL-10至少要組織損傷后4 h才能在血液中檢出[9-12]。本研究發現試驗組72 h內鎮痛泵按壓次數少于對照組，但72 h肋間神經阻滯所帶來緩解切口疼痛的效果已消失，因而筆者考慮若手術過程產生的疼痛在手術一開始受到抑制時，患者主觀疼痛周期或許會發生改變，疼痛的強度和持續時間或許會減少，但有待深入研究。

此外，由于T8～T12肋間神經被阻滯，而該神經基本上承擔了腹壁的痛覺傳導，證實了術前使用肋間神經阻滯可以減輕整個圍術期鎮痛藥物的使用。不僅如此，既往研究證實全身麻醉機械通氣患者在術后被發現均有不同程度的肺不張[13-15]，而本研究通過術后肺部超聲顯像發現，實施肋間神經阻滯后減輕了患者的術后疼痛，有利于患者術后及早進行有效排痰和早期下床活動，肺不張的發生率也明顯降低。

綜上所述，超聲引導下的術前肋間神經阻滯可以減輕后腹腔鏡腎切除患者術中應激反應及圍術期鎮痛藥物使用，同時還可以減輕術后肺不張的發生。