PCT聯合ALB對復雜性腹腔感染致膿毒癥患者28 d預后的預測價值

羅靜智，宋滬剛，龍小紅，張欣春，白禮嵩，吳勝男，劉振玉

(南昌大學第一附屬醫院急診科，南昌 330000)

復雜性腹腔感染(complicated intra-abdominal infection,cIAI)是急危重癥領域的常見病，很容易導致膿毒癥的發生[1-3]，如何利用一些組織學標志物早期干預和指導治療方案成為治療cIAI的研究熱點。其中降鈣素原(procalcitonin，PCT)為血清降鈣素前體物，對于鑒別嚴重細菌感染較白細胞(white blood cells，WBC)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)等指標特異度和診斷價值更高，且根據其水平高低可以對患者感染嚴重程度進行分級[4-5]。除血清學標志物外，cIAI患者常會出現低清蛋白(albumin，ALB)血癥。研究表明，ALB對于嚴重感染的患者預后可作為一種強預測因子[6]。PCT聯合ALB對cIAI致膿毒癥患者死亡預測價值尚未發現有文獻報道，本研究通過回顧性分析本院cIAI致膿毒癥患者的入院血液檢驗指標，旨在評估PCT聯合ALB對cIAI致膿毒癥患者預后的診斷價值，為早期干預cIAI致膿毒癥及評價患者病情預后提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2021年7月本院急診外科和重癥監護室住院的105例cIAI致膿毒癥患者為研究對象。納入標準：(1)臨床資料完全；(2)感染源通過檢查確定主要為腹腔；(3)膿毒癥符合歐洲急危重癥醫學會2016年發布的“Sepsis 3.0”的診斷標準[7]；(4)入院時間>1～<28 d。排除標準：(1)有肝硬化、腎病綜合征等病史；(2)有血液疾病、免疫抑制性疾病的；(3)年齡<18歲；(4)入院前在外院輸注過ALB；(5)有除腹腔以外其他感染來源證據的。105例患者中男65例，女40例，根據患者28 d預后分為死亡組(58例)和存活組(47例)，兩組除住院時間外的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合《世界醫學大會赫爾辛基宣言》對于倫理原則的要求,并通過醫院倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

(1)收集患者一般資料，包括性別、年齡、基礎疾病、cIAI來源、住院時間；(2)檢測并記錄患者實驗室指標：患者入院行外科干預后24 h內抽取靜脈血，免疫熒光色譜法檢測PCT，全自動生化儀器檢測ALB、WBC、血肌酐(serum creatinine，Scr)、總膽紅素，并計算急性生理與慢性健康系統Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組實驗室指標比較

與存活組比較，死亡組PCT、Scr、APACHEⅡ評分更高，ALB水平更低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組實驗室指標比較

2.2 影響cIAI致膿毒癥患者單因素及多因素分析

運用二元logstic回歸分析cIAI致膿毒癥患者預后的影響因素，單因素分析結果提示PCT、ALB、Scr、APACHEⅡ評分與患者預后相關(P<0.05)，而多因素logstic回歸分析結果提示PCT、ALB和APACHEⅡ評分為cIAI致膿毒癥患者預后的影響因素(P<0.05)，見表3、4。

表3 影響cIAI致膿毒癥患者單因素分析

表4 影響cIAI致膿毒癥患者多因素分析

2.3 PCT和ALB對cIAI致膿毒癥患者預后的亞組分析

亞組分析結果提示，與PCT≤7.69 ng/mL(Q1)比較，Q2、Q3和Q4均為cIAI致膿毒癥患者預后的危險因素(P<0.05)。與ALB>33.50 g/L(Q4)比較，Q1、Q2和Q3均為cIAI致膿毒癥患者預后的危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 PCT和ALB對cIAI致膿毒癥患者預后的亞組分析

2.4 PCT、ALB及APACHEⅡ評分對cIAI致膿毒癥患者預后的診斷價值

PCT聯合ALB對cIAI致膿毒癥患者預后預測的曲線下面積(AUC)最大，見圖1、表6。

圖1 ROC曲線

表6 PCT、ALB及APACHEⅡ評分對cIAI致膿毒癥患者預后的診斷價值

3 討 論

近年來，人類對于許多疾病方面的防治都有了不同程度的突破，但對于一些嚴重全身性感染性疾病仍然是目前臨床工作中的難題，特別在重癥領域，cIAI就是其中一個很棘手的難點。該疾病的定義是消化道內容物由于空腔臟器的破裂、穿孔等原因而侵襲無菌的腹腔腹膜從而導致嚴重腹腔感染的過程，很容易便可誘發膿毒癥。而cIAI已經成為膿毒癥第二大致病原因，嚴重延長患者治療周期，加重醫療負擔[8-9]。大多數cIAI致膿毒癥患者在確診時可能已經錯過了醫療干預的最佳時機[10]，此時除了控制感染源、經驗性使用抗生素等集束化治療之外，積極去尋找一些靈敏度和特異度高的生物學指標指導治療也顯得格外重要。

本研究通過回歸分析篩選出了PCT、ALB兩個檢驗指標。其中PCT是由116種氨基酸組成的無激素活性的降鈣素前體物質，由甲狀腺旁C細胞生成，又被稱為甲狀腺降鈣素。在細菌感染時，機體可在炎癥介質的作用下合成并分泌PCT，使血清PCT水平升高[11]。PCT已被廣泛應用于重癥細菌感染性疾病診斷、危險分層及指導治療。一篇關于感染性標志物的meta分析表明，一些傳統的標志物(如WBC、CRP)在診斷感染性疾病方面的靈敏度和特異度相對于PCT更差[12],而關于PCT的最新共識對此也有相同綜述[13]。同時也有證據表明，高水平PCT代表患者預后不良。張宗祥等[14]研究發現，PCT可用作腹腔感染的嚴重程度分層，并有助于評估住院死亡風險,本研究結果也符合以上相關論述。細菌性感染患者PCT水平在2～3 h升高，12～24 h達到峰值，治療干預后24～36 h下降50%，所以最新研究認為PCT可以被當作指導膿毒癥抗生素治療持續或中止的良好評估指標[13，15-16]，但同時動態檢測PCT水平和患者預后的相關性仍然存在爭議，還需要進一步研究驗證，所以本研究選取患者入院24 h單次PCT檢驗結果最高值，探討疾病早期PCT水平和患者預后的相關性，消除后期治療干預對研究產生的影響。

ALB來源于肝實質細胞，在維持血漿膠體滲透壓、調節酸堿平衡及免疫功能方面發揮著重要的作用，ALB水平下降可導致機體出現體液免疫功能下降，凝血功能紊亂等一系列問題[17]。高ALB水平還可成為預測膿毒癥預后的保護因素。根據文獻報道可能和炎癥因子(白細胞介素-1、腫瘤壞死因子-α)下調ALB基因表達、血管內皮損傷致毛細血管滲漏、氧化應激機制誘發ALB轉化為抗氧化物質等機制相關，早期識別低ALB血癥并積極治療有助于改善患者臨床結局[18-19]，本研究也驗證了這一觀點，證實ALB與患者28 d預后相關，可作為疾病預后的預測因子。GODINEZ-VIDAL等[20]研究指出，ALB水平可以評估腹腔感染的嚴重程度，但預測臨床不良結局不可靠，與本研究結論不完全相符，可能與研究方法、人群異質性、樣本量大小有關，需要進一步探討。

亞組分析提示，與低水平PCT(Q1)比較，高水平PCT(Q2、Q3、Q4)對cIAI致膿毒癥預后預測的OR值更高，表明cIAI致膿毒癥患者出現越高水平的PCT，對于疾病不良預后的預測可能性越大。WATKINS等[21]與本研究結論一致。同樣，ALB水平越低(Q1、Q2、Q3)，說明患者的不良結局可能性大，而YIN等[19]一項前瞻性隊列研究中，在排除了外源性ALB給藥的混雜效應之后，也表明低水平ALB與膿毒癥患者死亡風險增加相關，與本研究結果基本一致。但該研究納入人群包括所有感染來源的膿毒癥患者，異質性較大，而本研究人群均為cIAI致膿毒癥患者，較之疾病類型更為集中。同時，提醒著醫務人員在發現cIAI致膿毒癥患者出現高水平PCT和低水平ALB時，要有預警意識，覺察到患者不良結局發生的可能性。

本研究中PCT聯合ALB評估cIAI致膿毒癥患者的28 d預后預測效果最佳，優于單獨PCT、ALB，醫務工作者可以根據PCT和ALB兩個指標大致判斷cIAI致膿毒癥患者的預后情況，警惕不良事件的發生，并積極展開個體化治療。盛茂林等[22]研究也發現PCT和ALB對于評估腹腔感染患兒的病情嚴重程度具有一定的臨床意義，但并未探究其聯合評估的效果，而人群主要選取的是兒童，本研究正好彌補了這一空缺。關于評價重癥感染患者預后的生物學標志物相關研究中，有一項膿毒癥相關標志物的系統評價發現，由于膿毒癥患者常常具有很大的異質性，往往無法避免出現一些可能影響研究結果的非研究因素，如年齡、器官功能障礙、感染類型、合并癥[23]。所以，本研究選取cIAI致膿毒癥患者，同時減少非研究因素對研究的干擾，以便得到更高質量的研究結果。

綜上所述，PCT聯合ALB對cIAI致膿毒癥患者28 d預后具有較好的預測價值。本研究也存在不足之處：(1)屬于回顧性研究，資料數據收集過程中存在混雜偏倚，結論的驗證需要更多前瞻性研究來證實；(2)屬于單中心觀察性研究，病例數量較少，不利于結論推廣，還需要多中心臨床研究去驗證。