瑞馬唑侖對胸科手術患者雙腔支氣管導管氣管插管應激反應的影響

黃青青，代雪梅，曾鏡錚，施 琴，吳 肖，徐 帥，鞏 固△

(1.西部戰區總醫院麻醉科，成都 610083；2.川北醫學院麻醉醫學系，四川南充 637000)

在胸外科臨床麻醉中，為了提供良好的手術視野，常采用單肺通氣技術[1]。雙腔支氣管導管是實施單肺通氣最常用的氣道管理設備，這種類型的氣管導管管徑較粗，插管時位置較深，需要經過隆突，易引起明顯的血壓升高、心動過速、嗆咳、體動等插管反應[2-3]。瑞馬唑侖作為一種新型超短效苯二氮卓類藥物，與麻醉誘導常用鎮靜藥物丙泊酚相比，具有呼吸抑制輕、血流動力學穩定、鎮靜適當及注射痛發生率低等優點[4-5]。此外，也有研究報道其在開顱患者中應用可明顯降低應激反應[6]。已有大量文獻從療效、安全性及不良反應等方面對麻醉誘導和麻醉維持期間使用瑞馬唑侖或丙泊酚進行了比較，證實了瑞馬唑侖是一種安全有效的鎮靜藥物[7-9]。然而，關于瑞馬唑侖和丙泊酚用于全身麻醉誘導期間對插管應激反應比較的研究還比較少。因此，本研究擬比較瑞馬唑侖和丙泊酚用于全身麻醉誘導時對胸科手術患者雙腔支氣管導管插管應激反應的影響，為臨床應用提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月至2022年1月西部戰區總醫院在全身麻醉單肺通氣下行胸科手術的62例患者為研究對象。納入標準：(1)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；(2)年齡18～60歲；(3)BMI≤28 kg/m2；(4)左側插管；(5)采用可視雙腔支氣管導管干預用于診斷；(6)肺功能基本正常；(7)未合并嚴重心、腦等重要臟器病變；(8)簽署知情同意書。排除標準：(1)對苯二氮卓藥物及注射用苯磺酸瑞馬唑侖任何成分過敏；(2)精神分裂癥或嚴重抑郁狀態；(3)長期鎮靜鎮痛藥物服用史；(4)吸毒或酗酒史；(5)有困難氣道的患者；(6)發熱、聲音嘶啞或咽喉痛；(7)有左主支氣管病變狹窄的任何影響雙腔管放置的疾病。剔除標準：(1)無法耐受雙腔支氣管導管手術治療；(2)發生不可預料的不良事件(如藥物過敏、麻醉和手術意外等)；(3)患者失訪。所有患者均由同一名醫生操作。按照隨機數字表法將患者以1∶1分為對照組和試驗組，每組31例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究為前瞻性、隨機對照研究，通過西部戰區總醫院倫理委員會審核(倫理批件號：2021XJS023-1)，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(n=31)

1.2 方法

1.2.1樣本量計算

假設兩組之間的促腎上腺皮質激素(ACTH)水平差異為1.2 pg/μL(δ)具有臨床相關性，血ACTH水平的標準差為3.0 pg/μL(σ)，α為0.05，效能1—β為0.9，按照兩組樣本量1∶1分配，PASS11.0計算出所需的樣本量為每組28例。考慮到10%的脫落率，本研究設定每組研究例數為31例。

1.2.2麻醉方法

所有患者術前均常規禁飲食。入手術室后，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓并行血氣分析，常規監測心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓和腦電雙頻指數(BIS)，開放外周靜脈，超聲引導下行右側頸內靜脈穿刺置管。麻醉誘導：對照組采用丙泊酚2 mg/kg，試驗組采用甲苯磺酸瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：211110AK)0.3 mg/kg[10]，均聯合舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg進行麻醉誘導。待BIS<60達到氣管插管條件后，兩組均通過普通喉鏡完成左可視雙腔支氣管導管(江西諾捷科技股份有限公司)插管，在視頻下可以看到聲門、氣管、氣管隆嵴、右主支氣管開口直至左側藍色小套囊進入左主支氣管，完成支氣管插管，見圖1。插管完成后連接呼吸機控制通氣。呼吸機參數設置為：雙肺通氣時潮氣量9 mL/kg，呼吸頻率11次/分鐘，單肺通氣時潮氣量7 mL/kg，呼吸頻率13～16次/分鐘，I∶E為1.0∶1.5，呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mm Hg。兩組術中均行靜-吸復合麻醉：靜脈泵注瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1，丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，輔以適當濃度的七氟烷，維持BIS為40～60，間斷追加順式阿曲庫銨。術畢待患者達到拔管指征(意識清醒、自主呼吸、肌力恢復等)后拔除氣管導管，送返病房。

圖1 可視雙腔支氣管導管圖像

1.2.3觀察指標

(1)一般資料：記錄患者年齡、性別、BMI、ASA分級及手術時間。(2)主要指標：記錄入手術室后5 min(T0)、意識消失時(T1)、插管前即刻(T2)、插管后3 min(T3)及插管后10 min(T4)的平均動脈壓(MAP)和心率；于T0、T2及T4時抽取患者靜脈血3 mL，采用ELISA法(試劑盒購自上海泛柯實業有限公司)檢測血清ACTH和去甲腎上腺素(NA)水平。(3)不良反應：麻醉誘導期間低血壓和心動過緩的發生情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組各時間點MAP和心率比較

與T0比較，對照組T1～T4 MAP明顯降低，T1、T2及T4心率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，試驗組T1～T4 MAP及心率明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各時間點MAP和心率比較

2.2 兩組ACTH和NA水平比較

與T0比較，對照組T2、T4 ACTH和NA水平明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，試驗組T2、T4 ACTH和NA水平明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組ACTH和NA水平比較

2.3 兩組不良反應發生情況比較

兩組低血壓及心動過緩發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[n=31，n(%)]

3 討 論

行雙腔支氣管導管插管術時，喉鏡片和支氣管導管置入對口咽部、氣管和隆突會產生強烈的刺激，引發系列應激反應，激活交感-腎上腺髓質和腎素-血管緊張素系統，促使血兒茶酚胺、ACTH及內啡肽等分泌增加，引起心動過速、血壓升高、心律失常等一系列臨床表現[11-12]。研究表明，過高的血壓、心率會使圍術期心腦血管疾病的發生率明顯增加[13]，因此，麻醉誘導維持患者循環穩定極其重要。

目前，丙泊酚因半衰期短，可快速恢復，且具有良好的鎮靜效果，廣泛用于全身麻醉的誘導，然而其具有明顯的心肌抑制及外周血管擴張作用，會引起嚴重的血流動力學波動且具有明顯的劑量相關性[14-15]。 因此，作為麻醉醫師，尋求鎮靜效果好、副作用相對較小的鎮靜劑顯得尤為迫切。瑞馬唑侖作為一種新型超短效苯二氮卓類藥物和超短效γ-氨基丁酸a受體激動劑，因其將羧酸酯部分結合到苯二氮卓核心中，使其對非特異性組織酯酶非常敏感，并迅速被代謝為無藥理活性的代謝物CNS7054[16-17]。與臨床常用的傳統苯二氮卓類藥物咪達唑侖相比，瑞馬唑侖起效更快，作用持續時間更短[18]，然而目前其在臨床麻醉中的應用還處于探索階段。已有的研究表明，瑞馬唑侖可作用于腎上腺素受體，抑制NA釋放，降低兒茶酚胺水平及交感神經興奮性，加速房室傳導，增強心肌收縮力[19]。TANG等[19]研究發現，與丙泊酚相比，心臟手術患者全身麻醉下利用瑞馬唑侖誘導更能減少手術引起的血流動力學波動及手術應激反應，從而降低麻醉相關的不良反應發生。此外，DAI等[20]也通過試驗發現與丙泊酚用于全身麻醉誘導相比，瑞馬唑侖是一種更安全有效的誘導期鎮靜藥物，對ASAⅠ或Ⅱ級患者的全身麻醉不良反應更少。NAKANISHI等[5]也證實，在嚴重主動脈狹窄的老年患者的麻醉誘導時，應用瑞馬唑侖在這類極易發生血流動力學惡化的患者中可以發揮優勢作用，避免應激帶來的心血管不良事件的發生。在瓣膜置換手術中也發現，使用瑞馬唑侖誘導與丙泊酚相比，室性心律失常的風險發生率更低，且在氣管插管后1 min心率慢于丙泊酚組[21]。本研究試驗組插管后的血壓、心率較術前無明顯變化；應激反應相關指標ACTH和NA水平明顯低于同時間點對照組，表明瑞馬唑侖能有效降低胸科手術患者插管前后的應激反應，使得循環更加穩定。

綜上所述，瑞馬唑侖用于胸科手術患者全身麻醉誘導時，可使患者循環更加穩定，對插管應激反應的刺激更弱，且不增加不良反應發生率，值得臨床推廣應用。 但本研究還存在以下的不足：(1)未納入行右側單肺通氣的患者；(2)未對瑞馬唑侖的濃度設置梯度進行探討；(3)本研究為單中心研究，需進一步行多中心研究。