超聲引導下髖關節囊周圍神經阻滯對老年髖關節前路置換術后鎮痛及康復的影響

王根保，羅夢思，彭學強，朱小兵，陳志毅，林志炯

(廣東省中山市中醫院：1.麻醉科；2.骨三科 528400)

髖關節置換患者多為老年人，常合并多種基礎疾病，加之創傷大，疼痛劇烈，控制不佳會影響早期鍛煉和功能恢復，降低患者的術后滿意度。有研究報道，直接前方入路髖關節置換(direct anterior approach-total hip arthroplasty，DAA-THA)可以更好地促進患者髖關節功能恢復和早期鍛煉[1-2]。股神經阻滯、腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯(supra-inguinal fascia iliaca compartment block，S-FICB)或傳統的髂筋膜間隙阻滯均可減少髖關節置換術后疼痛和阿片類藥物的使用，但會誘發股四頭肌無力，使得患者容易跌倒，影響早期功能鍛煉[3-4]。髖關節囊周圍神經阻滯(pericapsular nerve group block，PENGB)是一種較新的區域阻滯方法，將局部麻醉藥注入腰大肌肌腱與恥骨之間，可阻滯股神經、閉孔神經及副閉孔神經的關節感覺支[5]。本研究擬對比超聲引導下PENGB和S-FICB對于老年患者DAA-THA術后鎮痛和快速康復的影響，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5-12月本院首次行DAA-THA的60例患者為研究對象。納入標準：(1)符合髖關節前路手術標準；(2)性別不限，年齡65～80歲；(3)美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：(1)有精神、神經系統疾病史或合并顱腦損傷無法正常交流者；(2)嚴重器官功能不全者；(3)聽覺障礙或失語患者；(4)穿刺部位感染者；(5)下肢神經肌肉病變者；(6)有酗酒史、服用違禁藥物史者。采用隨機數字表法將研究對象分為研究組和對照組，每組30例。研究組男21例，女9例，平均年齡(71.7±7.7)歲，BMI(26.1±2.9)kg/m2。對照組男19例，女11例，平均年齡(72.7±6.8)歲，BMI(25.3±3.2)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者入手術室后常規心電監護，開放靜脈通道，輸注復方乳酸鈉林格4～6 mL·kg-1·h-1。兩組神經阻滯前靜脈注射舒芬太尼2.5～5.0 μg和咪達唑侖1～2 mg，神經阻滯結束后進行喉罩全身麻醉，所有操作由同一經驗豐富的麻醉醫生完成。全身麻醉誘導時依次給予依托咪酯0.1～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，術中丙泊酚靶控輸注和瑞芬太尼泵注(0.05～2.00 μg·kg-1·min-1)維持。術中維持腦電雙頻指數值為40～60，設定潮氣量6～8 mL/kg，調整呼吸參數維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。手術開始前給予地塞米松8 mg，托烷司瓊4.48 mg。術后采用靜脈自控鎮痛，舒芬太尼1 μg/mL+右美托咪定1 μg/mL+氟比洛芬酯1 mg/mL+托烷司瓊4.48 mg混于生理鹽水100 mL，背景劑量1.5 mL/h，單次按壓2 mL，鎖定時間為 15 min，當患者出現視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分>4分時，囑患者單次按壓鎮痛泵。

1.2.2神經阻滯方式

研究組采用PENGB[6]操作方法：患者平臥，常規消毒鋪巾，將超聲高頻線陣(6～13 MHz)探頭平行于腹股溝韌帶放置；其一端指向髂前下棘，另一端指向恥骨上支，顯示髂前下棘和髂恥隆起，采用平面內技術從外側向內側進針，直視針尖到達腰大肌肌腱下方。注入少許生理鹽水，確認液體在恥骨表面和腰大肌肌腱下方擴散后注入0.33%羅哌卡因15 mL。后行DAA-THA。

對照組采用S-FICB操作方法[7]：患者平臥位，常規消毒鋪巾，超聲引導使用高頻線陣探頭(6～13 MHz)放置在髂前上棘的位置，識別出髂前上棘和髂肌后將超聲探頭內側端旋轉朝向患者肚臍，超聲下解剖結構從淺到深依次為皮下脂肪、腹外斜肌或腱膜、腹內斜肌、腹橫肌、腰大肌，髂筋膜就覆蓋在髂肌之上，尋找旋髂深動脈，以旋髂深動脈為導向，髂肌下移為標志，采用平面內技術，當針尖位于髂筋膜間隙時，回抽確認無血，給予2 mL生理鹽水并觀察擴散情況，確認針尖位置正確后，給予0.33%羅哌卡因40 mL。后行DAA-THA。

1.2.3觀察指標

(1)術后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)靜息和運動(被動抬高15°)的VAS評分，評分范圍為0～10分，其中0分為無痛，1～3分輕微疼痛，4～7分中度疼痛，8～10分重度疼痛；(2)術后T1～T5股四頭肌肌力，采用徒手肌力法測定股四頭肌肌力，采取6等級法評定，其中0級表示肌肉無收縮，5級表示可對抗強大阻力開展運動；(3)神經阻滯操作時間、手術時間、術中瑞芬太尼用量、患者24和48 h內自控鎮痛按壓次數、住院時間，以及術后首次下床活動時間，標準為患者術后第1次自主下床站立，且站立時間>5 min；(4)滿意度評分，于T5時評價，評分范圍為0～10分，其中0分為非常不滿意，10分為非常滿意；(5)術后頭暈、惡心嘔吐等不良反應發生情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組術后不同時間點VAS評分比較

兩組術后不同時間點靜息和運動VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術后不同時間點VAS評分比較分)

2.2 兩組術后不同時間點股四頭肌肌力比較

與對照組比較，研究組術后T1～T4股四頭肌肌力更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同時間點股四頭肌肌力比較級)

2.3兩組手術情況比較

與對照組比較，研究組術后首次下床時間更短，滿意度評分更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術情況比較

2.4 兩組不良反應發生情況比較

研究組術后出現3例惡心嘔吐，5例出現頭暈；對照組出現4例惡心嘔吐，4例頭暈，無局部麻醉藥中毒等不良反應，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

髖部手術術后疼痛劇烈，患者常因畏懼疼痛不敢進行功能鍛煉，臥床時間延長導致術后并發癥明顯增加，如下肢靜脈血栓增多，嚴重影響手術療效及康復。DAA-THA因具有住院時間短、術后出血量少、手術切口小等優勢[8]，受到手術醫生和患者的歡迎。但meta分析顯示，DAA-THA和傳統后外側入路術后VAS評分無差異[9]，說明無論哪種入路術后疼痛均明顯，術后疼痛管理十分必要。有研究報道，S-FICB可明顯緩解髖部手術患者術后疼痛并減少麻醉藥用量[10]，其能更有效阻滯支配髖關節的股神經、閉孔神經和股外側皮神經，鎮痛效果更好[11-12]。因此，本研究選擇比較PENGB與S-FICB用于老年DAA-THA術后鎮痛效果和對下肢肌力的影響。

本研究兩組術中瑞芬太尼用量、術后各時間點靜息和運動VAS評分及鎮痛泵有效按壓次數均無差異(P>0.05)，提示對于DAA-THA，PENGB與S-FICB均可提供滿意的術后鎮痛。髖關節前囊有豐富的感覺神經支配，主要來自閉孔神經、股神經和副閉孔神經，是髖關節鎮痛的關鍵靶點。PENGB是一種新的區域阻滯方法[6]，解剖證實將染色劑注射在腰大肌肌腱與恥骨之間，股神經及閉孔神經的關節支均被染色，這也是PENGB應用于髖關節手術的解剖基礎。隨后，TRAN等[13]于2019年初發表標本染色解剖研究，進一步發現采用10 mL染色劑溶液進行PENGB，髖關節囊前側就可完全被染色劑包裹。而本研究采用15 mL局部麻醉藥行PENGB，達到較好的鎮痛效果。本研究兩種阻滯方法操作時間無差異，說明兩種方法操作均相對容易，且不需要特殊體位，減少了擺放體位時給患者帶來的痛苦。雖然兩種阻滯方法對于髖關節手術術后鎮痛均有效，但S-FICB要達到有效的鎮痛需要使用的局部麻醉藥總劑量偏大，局部麻醉藥中毒的風險更高，髖關節囊周圍神經阻滯則具有一定優勢。

本研究中研究組術后T1～T4股四頭肌肌力升高，術后首次下床時間更短，滿意度評分更高，表明PENGB既能提供可靠的鎮痛且不影響股四頭肌肌力。超聲引導下PENGB技術是在髖關節前囊周圍注射局部麻醉藥，阻滯支配髖關節的神經關節支，但支配髖關節的相應皮支及肌支并未阻滯，也就不影響下肢肌力[6]。本研究選擇DAA-THA患者為研究對象，手術操作時醫生從縫匠肌和闊筋膜張肌之間的間隙鈍性分離相關肌肉，肌肉損傷程度相對較少，對術后肌力影響也減少，麻醉因素對下肢肌力的影響就更好評估。股神經是腹股溝韌帶上阻滯的優勢神經，既往研究顯示髂筋膜阻滯和S-FICB導致股四頭肌肌力減弱發生率分別為61%和90%[14]。髖關節置換患者盡快恢復到傷前的活動水平是減輕術后肺部并發癥和深靜脈血栓有效方法，神經阻滯能有效緩解圍術期疼痛，減少阿片類藥物的用量，促進患者的快速康復[15]。PENGB因阻滯后沒有運動障礙，患者可早日參與康復訓練，有助于康復，這也是較其他神經阻滯方法優勢所在。此外，本研究兩組不良反應發生情況無差異，表明超聲引導下PENGB用于DAA-THA具有較高的安全性。

綜上所述，PENGB應用于老年DAA-THA具有鎮痛效果好的優勢，且不影響下肢肌力，下床活動時間更早，滿意度評分更高，有利于老年患者術后康復，值得推廣。