從肝論治功能性便秘經(jīng)驗與體會

張麗菊 張白雪 劉紹能

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院脾胃科,北京 100053)

功能性便秘(functional constipation,FC)是一種無明顯器質(zhì)性病變,但具有持續(xù)性排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感的一種功能性腸病[1]。研究顯示,我國普通人群FC的患病率為3%～11%,是門診中最常見的胃腸病之一[2]。FC屬中醫(yī)學“便秘”“秘結(jié)”“大便難”“后不利”等范疇,認為其病位在大腸,但與脾胃之運化,肺氣之宣肅,心陽之推動,腎陽之溫煦,肝氣之條達等均有密切關(guān)系。《素問·五臟別論》言:“魄門亦為五臟使。”隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快,生活壓力的增加,情緒與FC發(fā)病的關(guān)系也日益明顯[3],而肝主情志,調(diào)暢氣機,調(diào)節(jié)情緒,故而此類FC從肝論治往往能取得更好的療效。現(xiàn)將從肝論治FC的經(jīng)驗與體會總結(jié)如下,并附驗案四則。

1 肝與大腸生理上密切相關(guān)

1.1 肝與大腸在經(jīng)絡(luò)上密切相關(guān) 手陽明大腸經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)在經(jīng)絡(luò)上雖然沒有直接的絡(luò)屬關(guān)系,但肝、腸之氣可以間接相通。

1.1.1 肝、腸可通過肺之經(jīng)氣相通 《靈樞·經(jīng)脈》言:“肝足厥陰之脈……挾胃,屬肝,絡(luò)膽,上貫膈,布脅肋……其支者,復(fù)從肝別貫膈,上注肺。”肝經(jīng)之分支上注于肺中,而肺與大腸相表里,故肝腸之氣亦可相通[4]。手陽明大腸經(jīng)別“上循喉嚨”,足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后,上入頏顙”,二者在喉嚨處亦可相通。

1.1.2 肝、腸可通過膽之經(jīng)氣相通 《靈樞·經(jīng)脈》言:“手陽明大腸之別,名曰偏厲,……合于宗脈。”足少陽膽經(jīng)會于宗脈,肝膽互為表里,在五行中均屬木,同氣相求,故大腸之氣與肝仍可通過膽之經(jīng)氣相互溝通[5]。肝、腸二者經(jīng)脈繞行相交,功能上氣血相互影響,因此可以通過調(diào)節(jié)一經(jīng)氣血來治療另一經(jīng)疾病。

1.1.3 肝內(nèi)隔膜可通大腸 《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》言:“肝內(nèi)膈膜,下走血室,前連膀胱,后連大腸,厥陰肝脈又外繞行肛門。”由此可見肝內(nèi)隔膜與大腸有緊密的聯(lián)系,二者亦相通[6]。

1.2 肝通于大腸 “肝通于大腸”古已有之,明·李梃引用《五臟穿鑿論》正式提出了“肝與大腸相通”的理論,暗合妙道。肝相表里之腑為膽,但膽藏而不泄,不得為肝降泄?jié)釟?故肝借大腸降泄?jié)釟?即肝寄腑于大腸[7]。近代醫(yī)家楊維杰又做了詳細的闡釋,認為《內(nèi)經(jīng)》中“三陰三陽”開闔樞理論解釋了肝腸之間的聯(lián)系[8]。《靈樞·陰陽離合論》言:“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞。”手陽明大腸經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)均屬闔,二者氣化相通,它們一陰一陽,一上一下,一手一足,陰陽氣血相互交通,構(gòu)成緊密聯(lián)系。

1.3 肝腸五行相關(guān) 肝屬乙木,性升發(fā)、舒暢、條達,大腸為庚金,具有沉降、清肅、收斂特性。根據(jù)五行生克關(guān)系,金克木,即木氣的升發(fā)受金氣的制約,以免升發(fā)太過,而金氣以肅降為順,需木氣的升發(fā)協(xié)調(diào),兩者既相互制約,又互相為用。正如《四圣心源·卷六雜病解中·便堅根原》言:“蓋腎司二便,而傳送之職,則在庚金,疏泄之權(quán),則在乙木。”肝之疏泄功能正常反過來又保證了大腸的順利降濁。《素靈微蘊·噎膈解》言:“糞溺疏泄,其職在肝。以肝性發(fā)揚,而渣滓盈滿,礙其布舒之氣,則沖決二陰,行其疏泄,催以風力,故傳送無阻。”另一方面來講,大腸又是脾胃功能的延續(xù),如《靈樞·本輸》言“大腸小腸,皆屬于胃”,故大腸兼土性,而從土和木的關(guān)系來講,木克土。《素問·保命全形論》言“土得木而達”,肝的疏泄功能助脾胃消化、腸道的吸收及糟粕傳送,肝內(nèi)寄生相火,亦可借火以生土,更可腐熟胃腸之飲食,而胃腸消化吸收水谷精微,又為肝臟功能的正常發(fā)揮提供營養(yǎng)。

2 肝與大腸病理上互相為病

2.1 肝病易腸病 肝主疏泄,調(diào)節(jié)全身氣機的運轉(zhuǎn),肝的疏泄功能正常,則氣機調(diào)暢,升降有序,則大腸糟粕可出。肝氣郁滯,腑氣不降,則大腸傳導失職,糟粕內(nèi)停,可致便秘。正如《金匱要略淺注補正》言:“肝主疏泄大便,肝氣既逆,則不疏泄,故大便難。”《靈樞·經(jīng)脈》又言:“肝所生病者,胸滿、嘔逆、飧泄……”表明肝臟功能異常還可導致其他腸道疾病,如泄瀉等。

2.2 腸病易肝病 大腸屬六腑之一,六腑以通為用,只有大腸腑氣通暢,糟粕及時排出,才能胃實腸虛,腸實胃虛,循環(huán)更替,使飲食水谷得以納入滋養(yǎng)周身。腑氣不通,糟粕不降,則濁氣不降,氣機上逆,氣機郁滯,肝失條達,則更失疏泄。另外,長期便秘會導致患者情緒煩悶[9],思慮擔憂嚴重,更會導致肝氣不舒。簡而言之,肝氣疏則大腸腑通,腑氣通才能肝氣順,二者協(xié)同,則機體健,反之,易相互為病[10]。

3 從肝論治FC

3.1 疏肝解郁,理氣通腑 《靈樞徽蘊·噎膈解》中有言:“飲食消腐,其權(quán)在脾,糞溺疏泄,其職在肝。以肝性發(fā)揚,而渣滓盈滿,礙其布舒之氣,則沖決二陰,行其疏泄。”肝氣郁結(jié),氣機不暢,糟粕不行,則易生便秘[11]。此類患者臨床常見胃脘脹,甚者兩脅肋脹痛,走竄痛,噯氣,善太息,食欲不振,腹脹,腸鳴轆轆、矢氣增多,大便時干時不干,心中煩悶,口苦,舌苔薄膩,脈弦。此類便秘屬氣滯秘[12]。《證治準繩》言:“氣秘,由氣不升降……大便秘塞,用通劑而便愈不通。又有氣秘,強通雖通,復(fù)秘……此當順氣。氣順則便自通。”治宜疏肝解郁,理氣通腑。可予柴胡疏肝散合六磨湯加減治療。若氣逆嘔吐者,可加半夏、陳皮、代赭石;若七情郁結(jié),憂郁寡言者可加合歡皮、香附等疏肝解郁;若腹部脹痛較甚,可加厚樸、萊菔子、枳殼等以助理氣。

例1 張某,女,42歲。2020年5月7日初診。主訴:大便干結(jié)反復(fù)1年余。患者自訴1年來大便量少且干硬,無便意,平素極易情緒不暢,情緒不佳時便秘加重,曾查電子結(jié)腸鏡示未見明顯異常。刻診:兩脅及后背發(fā)脹,大便不暢,4～6日一行,納少,眠可,口干口苦,心煩時嘔,舌淡紅,苔薄黃,脈弦。既往膽囊結(jié)石病史3年余。西醫(yī)診斷:FC;膽結(jié)石;慢性膽囊炎。中醫(yī)診斷:便秘(肝氣郁滯,腑氣不通證)。治宜疏肝解郁,理氣通腑。處方:柴胡10 g,黃芩10 g,香附10 g,炒枳實10 g,生地黃30 g,白芍15 g,生白術(shù)30 g,陳皮10 g,虎杖15 g,瓜蔞仁30 g,甘草6 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。2020年5月20日二診,患者訴服藥第二劑,腹部腸道蠕動增強,頻繁矢氣,排出黑臭大便,14劑藥之后,大便2日一次,質(zhì)可,量可,偶有口干口苦癥狀,兩脅及后背脹癥狀緩解,舌淡紅,苔薄黃,脈弦。原方略作調(diào)整:黃芩、炒枳實減為6 g,生地黃減為15 g,虎杖減為9 g,加太子參15 g。共14劑,以鞏固療效。

按:本例患者肝氣郁結(jié),且大便干結(jié)不暢,情緒不佳時便秘加重,兩脅及后背發(fā)脹,為肝氣不舒的典型癥狀,結(jié)合患者舌脈及病史,辨證為肝氣郁滯,腑氣不通。治宜疏肝解郁,理氣通腑。方中用柴胡、香附疏肝解郁,治病之本;生地黃養(yǎng)血潤腸通便;白芍養(yǎng)血柔肝;白術(shù)健脾益氣,生用取其健脾之功而無燥濕之弊;陳皮理氣,助脾運化;炒枳實行氣通腑,以助排便;瓜蔞仁潤腸通便;虎杖功善通腑泄熱,有輕瀉之功,與枳實相合以行氣導滯通腑;氣郁日久則易化熱,加黃芩以清肝郁所化之熱;甘草調(diào)和諸藥。二診,方已奏效,大便難下癥狀已解,故減虎杖用量防寒涼藥損傷脾胃,減黃芩、生地黃用量防行氣之品耗氣,減枳實用量,加太子參以養(yǎng)胃氣。

3.2 清肝瀉火,瀉熱通便 肝氣郁久不舒則化火,火灼津液,則腸燥津枯,更加重便秘的產(chǎn)生[13]。《證治準繩·大便不通》中指出:“火灼津液,大便燥結(jié)之態(tài)即成,必成大便秘結(jié)。”此類便秘可見大便秘結(jié),便質(zhì)堅硬如球,狀如羊屎,排出費力,伴脅下脹悶灼痛,胸膈痞悶不適,口苦咽干,頭痛目眩,小便短赤,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。火熱之邪上擾神明,亦可見頭暈、心煩、失眠等。其病機主要是肝經(jīng)郁熱,下移大腸。在治療上當以清肝瀉火,瀉熱通便為主,疏肝理氣為輔。《辨證錄·大便秘結(jié)門》云:“欲開大腸之閉,必先瀉肝木之火。”可予丹梔逍遙散或瀉青丸為主方加減。

例2 李某,男,39歲。2019年12月12日初診。主訴:大便干硬2年。患者自訴平素喜好飲酒,喜食辛辣刺激之物,近2年來大便每日一行但干硬,有時要用開塞露輔助通便,曾查腹部B超示“脾大,膽囊壁毛糙”,電子結(jié)腸鏡示無異常。刻診:煩躁易怒,兩脅脹痛,腹痛,大便每日一行,但干硬,排出困難,伴有肛裂,小便黃赤,乏力,納差,兩頰內(nèi)側(cè)時有口瘡,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:FC。中醫(yī)診斷:便秘(肝郁化火,熱結(jié)腸燥證)。治宜清肝瀉火,瀉熱潤腸。處方:柴胡10 g,牡丹皮10 g,梔子10 g,生地黃30 g,黃芩9 g,白芍15 g,生白術(shù)30 g,炒枳實10 g,決明子30 g,虎杖15 g,甘草6 g,防風9 g,夏枯草10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,14劑。囑患者少飲酒,少進食辛辣刺激食物。2019年12月26日二診,大便不甚干結(jié),自服用中藥以來未再用開塞露輔助通便,兩頰內(nèi)側(cè)口瘡亦未再發(fā),腹痛緩解,脅痛亦緩解,舌紅,苔黃稍膩,脈弦滑。原方稍作調(diào)整:牡丹皮、梔子減為6 g,決明子減為20 g,去夏枯草。繼服14劑。2020年1月23日三診,大便質(zhì)可,每日一行,無明顯腹痛,納眠可,體力可,情緒亦明顯好轉(zhuǎn),舌紅,苔黃膩,脈弦。停藥,囑患者調(diào)暢情志,粗纖維飲食,增加果蔬攝入量,適當運動。隨訪2個月,未見復(fù)發(fā)。

按:本例患者平素喜好飲酒,喜進食辛辣刺激之品,且煩躁易怒、兩脅脹痛,結(jié)合一般癥狀及舌脈,為肝氣郁滯,郁而化火熱結(jié)腸燥而便秘。治宜清肝瀉火,瀉熱潤腸。方中柴胡、防風、梔子、黃芩、夏枯草配伍,疏肝清肝;肝體為陰,主藏血,肝郁化火后,熱灼血分,故用牡丹皮清熱涼血,以清血分熱;白芍補肝以養(yǎng)肝之體;生白術(shù)健脾益氣;生地黃潤腸通便;炒枳實行氣通腑;決明子、虎杖通便瀉肝熱,甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清肝瀉火,瀉熱通便之功。二診,患者肝郁化火之證減輕,效不更方,去掉夏枯草,減少梔子、決明子、牡丹皮用量以免過于寒涼,損傷中焦脾胃。

3.3 養(yǎng)血補血,潤腸通便 肝血不足,血虛不潤,溝瀆干澀,則亦可大便不通。《血證論·卷六·便閉》言:“大腸是濁道,屬血。失血家,血虛便燥。”《證治準繩·大便不通》言:“血虛津液枯竭而秘結(jié)者……大便雖軟,努責不出。”此類便秘患者可見大便秘結(jié),糞質(zhì)干燥,虛坐努責,常面色無華,眩暈,夜寐多夢,兩目干澀,皮膚瘙癢干枯,爪甲不榮,或有婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉,脅部隱痛,肢軟乏力,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細。治法可以補血養(yǎng)肝,潤腸通便為主。但在治療過程當中,養(yǎng)血不可單用大量陰柔滋補之品,亦當于方中加入辛味之品,使氣血得以暢達,以助肝血運于諸經(jīng)而發(fā)揮各臟腑的正常功能[14]。如李東垣治療便秘,常在滋養(yǎng)肝血的方中加入升麻為佐使藥,與諸滋陰養(yǎng)血藥合用,有補養(yǎng)升提開散之力。方用補肝湯加減,佐以辛味靈動之品。

例3 王某,女,25歲。2019年7月14日初診。主訴:排便困難1年余。患者訴產(chǎn)后1個月出現(xiàn)排便困難,已1年余,曾查電子結(jié)腸鏡示無異常。刻診:大便三日一行,質(zhì)稍干,排出時間長,排便無力感,排便不盡感,消瘦,納少,面色萎黃,乏力,頭暈,眼睛干澀,爪甲色淡,脆薄,舌淡,苔薄白,脈細弱。西醫(yī)診斷:FC。中醫(yī)診斷:便秘(血虛腸燥證)。治宜滋養(yǎng)肝血,潤腸通便。處方:黃芪15 g,當歸10 g,熟地黃30 g,白芍15 g,枸杞15 g,生白術(shù)30 g,雞內(nèi)金20 g,炒枳實10 g,虎杖10 g,火麻仁30 g,升麻6 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,14劑。2019年8月12日二診,患者自訴服藥14劑后大便排出較前通暢,質(zhì)可,日一次,已無排便不盡感,排便無力感稍緩解,乏力稍緩解,納增,乏力、頭暈癥狀較前緩解,舌淡,苔薄白,脈細弱,但臉頰兩側(cè)有痤瘡出現(xiàn),停藥一周后便秘癥狀反復(fù)。原方稍作調(diào)整:雞內(nèi)金減為10 g,加木香10 g、陳皮6 g、牡丹皮6 g。繼服14劑。2019年8月28日三診,患者大便排出通暢,質(zhì)可,日一次,無排便不盡感,腹脹緩解,乏力明顯緩解,納增,臉頰兩側(cè)痤瘡緩解。為鞏固病情,繼服14劑。

按:本例患者產(chǎn)后1個月出現(xiàn)便秘,乃產(chǎn)后婦人脾胃虛弱,氣血生化乏源,肝血虧虛而出現(xiàn)便秘,排便困難[15]。面色萎黃、頭暈為血虛不榮于面所致。肝血虛,雙目、爪甲不榮,故見眼睛干澀,爪甲色淡,脆薄。舌淡,苔薄白,脈細弱,均為肝血虧虛之象。四診合參,辨證為肝血虧虛證。治宜滋養(yǎng)肝血,潤腸通便。方中當歸、熟地黃、白芍補血養(yǎng)血,肝腎同源,相互滋生;枸杞補腎精,滋肝血;黃芪、生白術(shù)、雞內(nèi)金益氣健脾,助氣血化生之源,雞內(nèi)金尚可以消食開胃,以資谷氣;火麻仁潤腸通便;枳實、虎杖理氣通腑;升麻升提開散。二診患者納增,酌減雞內(nèi)金用量,恐消導之品過量損耗正氣,患者兩頰出現(xiàn)痤瘡,恐為方藥滋膩,故加木香、陳皮理氣消壅,牡丹皮清虛熱,以防補藥壅而化熱。

3.4 養(yǎng)陰柔肝,潤燥通便 《石室秘錄·大便秘結(jié)》言:“凡人膽怯不敢見人者,少陽膽經(jīng)虛也。而所以致少陽膽經(jīng)之虛者,肝木之衰也。而肝木之衰,又因腎水之不足。法當補腎以生肝木。”又云:“下焦陰虛,則精血枯燥,則津液不到而腸燥干槁,此陰虛而陰結(jié)也。”指出:“治陰虛而陰結(jié)者,但壯其水,則涇渭自通。”肝為剛藏,體陰而用陽,其陽的作用需要足夠的陰血作為物質(zhì)基礎(chǔ),而肝體的柔和需要肝陰、肝血和腎陰的共同滋養(yǎng),即所謂“金水相生”“肝腎同源”。若肝陰、肝血不足,則肝氣郁滯,疏泄失常。肝腎之陰不足則更容易化燥化火,下焦虛火旺盛,炎及腸道,更加重便秘。此類患者臨床常表現(xiàn)為大便干結(jié),排出不利,如羊屎狀,形體消瘦,頭暈耳鳴,兩顴紅赤,心煩少眠,潮熱盜汗,腰膝酸軟,胸脅苦滿,咽干,舌紅少津,脈細弱或虛弦。治宜養(yǎng)陰柔肝,潤燥通便。方可用一貫煎加減治療。

例4 張某,女,61歲。2020年9月10日初診。主訴:大便干硬3年。患者自訴3年來大便干硬,排便無力,或無便意。刻診:小腹脹滿,腰酸,乏力,時有潮熱盜汗,時有腸鳴,少有矢氣,大便4～5日一行,排便無力,排便不盡感,眠差,納差,口干,舌暗紅,苔少微黃,脈細,雙尺部尤甚。西醫(yī)診斷:FC。中醫(yī)診斷:便秘(肝腎陰虛,腸道失潤證)。治宜滋補肝腎,潤腸通便。處方:熟地黃15 g,生地黃30 g,牛膝15 g,火麻仁30 g,肉蓯蓉15 g,白芍15 g,當歸10 g,玄參15 g,生白術(shù)30 g,雞內(nèi)金20 g,炒枳實20 g,虎杖15 g,川楝子10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。2020年9月24日二診,患者大便干緩解,2～3日一行,排出不費力,仍有排便不盡感,便意不明顯,小腹脹較前緩解,飲食及睡眠較前好轉(zhuǎn),仍有腰酸、乏力,偶有口苦,舌暗紅,苔少微黃,脈細緩,雙尺部尤甚。原方稍作調(diào)整:雞內(nèi)金減為10 g,炒枳實減為15 g,川楝子減為6 g,加用黃芪15 g、黨參10 g、瓜蔞30 g。繼服14劑。2020年10月20日三診,患者大便干明顯緩解,2日一行,已有便意,排出較通暢,小腹脹緩解,飲食及睡眠較前好轉(zhuǎn),仍有乏力,偶有腰酸、口苦,舌暗紅,苔少微黃,脈細緩。繼服14劑,改為2日1劑。

按:本例患者為老年女性,腎元虧虛,陰血不足,致津液匱乏,腸道失濡,加之食少,氣虛生化之源匱乏,氣虛則推動乏力,津液輸補不能,加重便秘。故辨為肝腎陰虛證。方中熟地黃、生地黃、牛膝、肉蓯蓉、當歸、白芍補益肝腎精血,治便秘之本;火麻仁為多脂之品,以潤腸通便;白術(shù)生用健脾潤腸通便,而無燥濕之弊;炒枳實、虎杖行氣通腑;雞內(nèi)金消食導滯通便,且防諸補藥滋膩礙胃;舌暗紅、苔微黃,考慮到有肝經(jīng)郁熱,故用川楝子來疏肝清熱,玄參清熱涼血。二診諸癥得減,但尚有氣虛表現(xiàn),故減雞內(nèi)金、炒枳實、川楝子用量,加黃芪、黨參、瓜蔞補脾胃之氣,助脾胃健運,潤燥滑腸,以助大腸傳導。三診慮患者年邁,便秘時間較久,遂大便通暢后,改為2日一劑以資鞏固,給腸道以適應(yīng)的過程[16]。

4 結(jié)語

FC的病位雖然主要在大腸,但與五臟相關(guān),其中肝臟與大腸在生理和病理方面關(guān)系密切,歷代醫(yī)家論述亦較多。肝氣郁滯、肝郁化火、肝血不足、肝陰不足均是導致FC的常見病機,臨床治療常在通腑泄?jié)岬幕A(chǔ)上,還應(yīng)不忘治肝,其中“疏肝解郁,理氣通腑”“清肝瀉火,瀉熱通便”“養(yǎng)血補血,潤腸通便”“養(yǎng)陰柔肝,潤燥通便”皆為臨床常用治法,辨證論治往往可取得良好的臨床療效。另外,臨床應(yīng)用中還應(yīng)四診合參,把握病因病機,治病求本,辨證施治,靈活加減,不可一方而終。關(guān)于FC的預(yù)后,用心調(diào)治,同時重視生活飲食調(diào)適,預(yù)后一般較佳。特殊人群的FC,如婦人產(chǎn)后、部分圍絕經(jīng)期婦女等,多屬于虛證,因氣血不復(fù),大便難暢,因而治療時難求速效,需要在辨證準確的基礎(chǔ)上堅持服藥,以逐漸改善癥狀。