基于“互聯網+”以學生為中心的混合教學模式對急危重癥醫學科實習護生臨床實踐能力的影響

吳贊芳，王營營，李遠珍，周志慶，袁莉萍，馬少勇，陶秀彬

皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院，安徽 241000

在護理專業臨床實習的科室中，急危重癥醫學科為重點科室之一，是醫院診治急危重癥病人的場所。病人具有發病急、病情重、突發事件多、不可預料性等多重特點。因此，急危重癥醫學科也是醫護人員培訓的重要基地[1-2]。實習護生在急危重癥醫學科特殊的臨床環境中可以更好地培養發現問題、解決臨床實際問題的能力。目前，急危重癥醫學科實習護生臨床教學中存在教學容量與教學時數的矛盾[3]，實習護生雖然經過急危重癥醫學科實習，掌握一些基本知識與技能，但是無法將掌握的急救知識和技能完全熟練地應用到臨床實踐中，面對復雜的疾患問題時，缺乏設疑、質疑、評判等臨床能力，不能在臨床實習情境中迅速做出決斷并及時解決病人的護理問題，這將對病人的安全造成極大的損傷和不可逆的危害。并且以往的臨床教育缺乏一定的針對性和實踐性，帶教老師更重視授課，開展以老師為中心的教育，導致學生的積極性和主動性不高，其臨床教學效果并不理想[4]。因此,以學生為中心的混合教學模式成為醫學教育發展的趨勢和提高教育質量的內在要求。

隨著互聯網時代的飛速發展，雨課堂、釘釘直播、QQ視頻等軟件使線上教學成為可能，線上教學架起了課外預習與課堂教學間溝通的橋梁，實現了讓課堂互動永不下線的功能。并且通過互聯網的信息手段，可以將課前、課上和課后的每一個環節都賦予全新的體驗，助力學生主動參與意識的提升以及最大限度地讓師生都參與進來，讓師生互動更多、教學更為便捷[5]。許佩佩等[5]研究顯示，翻轉課堂聯合循證醫學的帶教模式在提升護生對知識的理解能力、溝通交流能力、自我學習能力、分析臨床病例能力、臨床思維能力以及查閱文獻能力方面均優于傳統教學。米元元等[6]研究顯示，循證翻轉課堂聯合案例教學法有利于提高重癥監護室護士對營養相關性腹瀉的認知水平,激發護士學習的興趣和培養重癥監護室護士循證思維能力。基于案例教學法(CBL)是一種以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，教師為主導的小組討論式教學法，在教師制定教學目標指導下，讓學生有目的選取臨床典型的病例資料、體格檢查及相關的輔助檢查，并利用所學到的理論知識，圍繞病例進行分析與討論，發現并解決問題[7-8]。在提高學生積極性方面混合教學模式有著顯著的效果，這種模式顯然已成為教育方面的一大趨勢。隨著護理教育的迅速發展，CBL教學模式作為一種新的教學手段，已在皮膚性病學[9]、眼科[10]等教學中得以應用。因此，本研究旨在探究基于“互聯網+”以學生為中心的混合教學模式在急危重癥醫學科實習護生帶教中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年1月—2021年7月在本院急危重癥醫學科實習的120名護生作為研究對象,應用隨機數表法將其分為試驗組和對照組,各60人。納入標準：①已實習時間≥3個月(實習初期)；②自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：不能全程參與的護生。試驗組中，男14人，女46人；年齡19～24(20.93±1.21)歲；生源地來自農村27人，來自城市33人；獨生子女28人，非獨生子女32人；實習時間：8個月15人，實習10個月14人，實習12個月31人；本科40名，專科20名。對照組中，男12人，女48人；年齡19～24(20.75±0.80)歲；本科36人，專科24人；生源地來自農村44人，來自城市16人；獨生子女36人，非獨生子女24人；實習時間：8個月10人，實習10個月15人，實習12個月35人。兩組性別、年齡、學歷、生源地、獨生子女、實習時間等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 單位：人

1.2 教學方法

1.2.1 對照組

采用傳統的教學方法進行授課。根據實習大綱帶教老師將急危重癥案例相關內容及基礎知識做成課件，通過PPT將這些內容展示集中授課講解，同時一對一帶教由帶教老師手把手進行護理操作示范，最后1周進行出科理論與操作考核，即“一對一帶教→集中講課→出科考核”的教學模式。

1.2.2 試驗組

采用基于“互聯網+”以學生為中心的混合教學模式進行授課，具體步驟如下：

1.2.2.1 老師制定教學目標

學生在教師指導下選取臨床案例，要求護生在實習4周記錄真實、典型病例的護理問題,并根據病例進行自我準備，查找臨床相關資料,如疾病發病機制、實驗室檢查結果、臨床表現、臨床治療方案、臨床護理方法等，采取循證翻轉課堂模式，由護生互相通過線上討論，提出問題或答疑；臨床帶教老師參照實習大綱安排，以急危重癥常見疾病護理為目標，根據實習內容確定主干問題；采取線上、線下教學模式由護生進行循證理論知識的講解和示教，老師全程指導，并進行簡單說明。

1.2.2.2 分組身臨其境式討論，積極引導

教師組織護生自由分成4個固定小組，每組2人或3人，共同學習、思考、討論所給案例。臨床教師每次指定2個小組以小講課的方式展示自己的案例分析結果，其他小組可進行質疑與補充，充分發揮理論到實踐、實踐到理論的反復循環，各組之間及時糾正不足，將相關知識不斷交叉、匯總，鞏固相應的知識點，提高護生興趣和學習熱情，使其產生對生命的敬畏之情。最后，臨床教師根據案例討論情況總結其中正確、錯誤或遺漏的觀點。

1.3 教學效果評價

1.3.1 理論和操作考核

理論考核內容分為基礎知識(50%)和急危重癥醫學科專科知識(50%)兩部分，于實習第26天進行，由專職臨床帶教實施閉卷考核，總分100分;操作考核內容分為基礎護理操作(60%)和急危重癥醫學科專科操作(40%) 兩部分，由專職臨床帶教教師負責實施技能考評，總分100分。

1.3.2 自主學習能力

采用張喜琰等[11]構建的護理專業學生自主學習能力自陳式量表評估兩組自主學習能力,包括學習動機(8個條目)、自我管理能力(11個條目)、學習合作能力(5個條目)、信息素質(6個條目)4個維度,共30個條目,每個條目采用Likert 5級評分法,即完全符合、基本符合、一般、基本不符合、完全不符合,正向陳述分別計5分、4分、3分、2分、1分,反向陳述則反向計分，總分30～150分,該量表總Cronbach′s α系數為0.822，總分半信度系數為0.788[12]。

1.3.3 評判性思維能力

采用中文版的評判性思維能力量表評價兩組評判性思維能力[13]，包含有尋找真相、分析能力、開放思想、系統化能力、評判思維自信心、求知欲及認知成熟度7個維度，每個維度共10個條目，總分70～420分，≥280分表明有正性評判性思維。各維度得分10～60分，≥40分表明有正性特質表現，該量表Cronbach′s α系數為0.90[14]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 理論成績和操作成績(見表2)

表2 兩組理論考核和操作考核成績比較 單位：分

2.2 自主學習能力(見表3)

表3 兩組自主學習能力比較 單位：分

2.3 評判性思維能力(見表4)

表4 兩組評判性思維能力比較 單位：分

3 討論

3.1 “互聯網+”以學生為中心的混合教學模式可提高教學質量

本研究結果顯示，試驗組的理論成績和操作成績均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。這說明相對于傳統教學法，基于“互聯網+”以學生為中心的混合教學模式能提升臨床帶教老師的教學質量。以往的傳統教學法只是將課本的知識生硬地搬到臨床教學中，實習護生雖然經過急危重癥醫學科實習，掌握一些基本知識與技能，但是無法將掌握的急救知識和技能應用到臨床實踐中，面對復雜的疾患問題時，缺乏設疑、質疑、評判等臨床能力，不能在臨床實習情境中迅速做出決斷并及時解決病人的護理問題，這將對病人的安全造成極大的損傷和不可逆的危害。基于“互聯網+”以學生為中心的混合教學模式要求護生在實習期間，全程記錄真實、典型的病例病情動態變化,并根據病例查找臨床相關資料,如疾病發病機制、實驗室檢查結果、臨床表現、臨床治療方案、臨床護理方法等，再將臨床真實案例通過線上講解與錄制、回放，縮短了課上教學與臨床實際的差距，有利于加深理論與實踐的有機結合，有利于提高護生臨床能力和教學質量[15]。同時，也滿足了每位學生的個性化需求，更是從課前預習、課堂互動、課后作業等層面幫助教師分析課程數據，精準教學。“互聯網+”以學生為中心的混合教學模式打破了傳統教學模式，讓學生做課堂的主人，讓護生自己匯報、討論并總結，最后由老師總結、點評，反復循環加強護生對各部分知識的印象和理解，調動了護生的參與意識，開啟了護生的思維，培養了護生的綜合素質。“互聯網+”以學生為中心的混合教學成功將手機轉變成學習工具，讓課堂告別了“低頭族”，實現了師生共贏。

3.2 “互聯網+”以學生為中心的混合教學模式有利于提高護生的自主學習能力

本研究結果顯示，試驗組的自主學習能力總分及各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明基于“互聯網+”以學生為中心的混合教學法可提升實習護生自主學習能力，與Zuriguel等[16-17]的研究結果一致。分析其原因，傳統的教學模式中老師是教學的主體，處于中心地位，教師以教為主，護生被動地接受知識，很難調動護生學習的自主性，導致教師與護生雙方都很累，教學效果大大降低。基于“互聯網+”以學生為中心的混合教學模式由老師精選臨床案例單一講授的形式變成了教師以教為輔，以學生身臨其境小組案例討論為主，老師針對案例討論逐一講解的教學模式，小組在課外圍繞案例進行自由的討論和提問，通過探索鞏固護生已學的知識，課上老師參與護生的討論，并進行一一點撥，課堂教學氛圍變得寬松、開放、積極，護生之間，護生和老師之間相互交流，平等、民主的雙向互動提高了護生的求知欲和自主學習能力。

3.3 “互聯網+”以學生為中心的混合教學模式有利于提高護生的評判性思維能力

本研究結果顯示，試驗組的評判性思維得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明基于“互聯網+”以學生為中心的混合教學模式可提升實習護生評判性思維能力，與沈軍等[17-19]的研究結果一致。評判性思維能力是護士核心能力的重要組成部分，評判性思維能力對護士的臨床實踐能力有重要影響[20]。基于“互聯網+”以學生為中心的混合教學法通過老師精選臨床案例，提前發放案例重點內容，課前讓學生了解案例內容，并通過小組討論搜索相關知識，帶著問題去學習，由于案例來源于臨床，真實、有特點，讓護生主動發現問題、解決問題，循環理論與實踐過程，增加了護生學習興趣，逐步完成相關知識的掌握過程。這一過程有利于提升護生分析問題和獨立判斷的能力，課上老師對案例進行點評，有利于護生對已學的知識進行加工、理解和深化，提升護生對相關知識系統化的構建能力，進一步提升護生評判性思維能力。

4 小結

綜上所述，基于“互聯網+”以學生為中心的混合教學模式可提升急危重癥醫學科實習護生的理論和操作水平、自主學習能力和評判性思維能力。