國外醫學院校敘事醫學教育研究進展

蔣鳳碧,賀曉春

四川省婦幼保健院,四川 610036

近年來，我國各大醫學院校明確了實踐“醫學人文教育”的重要性，希望把人文精神重新帶回醫學領域[1]，但“醫學人文”教改的現況面臨極大的困境與挑戰[2]，系統的人文教育是目前醫學教育所面臨的重要課題[3]。敘事醫學興起于21世紀初，重視醫護人員共情、反思、信任，為醫學人文及教育的發展提供了一條新思路[4-7]。目前，國外的敘事醫學教育發展較快，理論體系較成熟[3,8]。因此，本研究對國外敘事醫學教育在醫學院的應用、教學目標、教學方法、課程設計以及評價方法進行綜述,以期為我國開展敘事醫學教育、培養學生的醫學人文理念提供有價值的參考依據。

1 敘事醫學相關概念及發展

醫學人類學專家Arthur[9]在1988年首次提出必須將“疾病”(disease)與“病痛”(illness)區分開，并提出“敘事”，即敘述自己的經歷或故事[7]。2001年哥倫比亞大學的Charon[10]教授從人文醫學角度定義了敘事醫學，使之成為獨立學科，指具備敘事能力的醫生開展的、能夠提供人道且有效診療活動的醫療模式[11-12]，要求醫務人員具備傾聽病人的故事、與病人共情、理解病人所感，并以此協助診療過程的能力。敘事醫學在國外先后經歷了理論探索、理論建構、學科體系建設、應用嘗試、實踐檢驗等階段，現已發展成為學術、教育和臨床實踐的國際焦點[4-6]。

敘事醫學教育是一個完整的教學過程，其以培養敘事能力為主旨，是開展敘事醫學實踐的基礎[7]，可以促進和發展批判性的思維、個人和職業價值觀、反思和反思能力、同理心、合作精神和團隊合作[13-15]。目前，學者多將此模式用于醫學教育中，培養醫學生的敘事能力，以提高其人文素養，尤其是醫患溝通技巧和能力[11]，通過良好的溝通、交流、共情達到傾聽、理解、互信、共贏的目的。

2 敘事醫學教育在國外醫學院校中的應用

國外醫學院校改革醫學預科課程，鼓勵學生多學基礎科學，提高人文素養 。一些大學除傳統醫學預科外，還開設一般的人文學科、敘事、醫學人文學科和藝術學習課程[16-17],并將這些課程作為必修課。近年來，敘事醫學課程和項目在美國、加拿大、歐洲、英國、拉丁美洲、中東和澳大利亞激增，該領域的本科專業成倍增加[3,18]，是醫學生敘事知識和技能提升的必備。

2.1 教學目標

Charon等[19]認為敘事醫學教育的首要目標是改善為病人提供的醫療保健。對學習者而言，敘事訓練的具體結果，如自我意識或幸福感可以作為改善關愛病人的中間目標。最終目標是加強對病人情況的關注，以提高準確性并產生同理心。為病人提供相關知識，通過有效的醫患關系或忠誠的伙伴關系共享技能、權力和關懷。在設定教學目標時，需要將教學過程與潛在的教學結果(正面和負面)聯系起來。

2.2 教學方法

敘事醫學教育被認為是一種分析監督形式，要求學生檢查和體驗自己的情感，導師對學生做出持續地督導[13-15,20]。國外的敘事醫學課程已經形成了比較固定的“細讀-反思-回應”三步曲[16,21]。

2.2.1 細讀

細讀文學作品、電影、繪畫、音樂等不同的藝術形式，但現在仍以文學作品最多見。閱讀文學作品可以拓寬關于人類的經驗和知識，有助于發展個人價值觀[22]，并改善溝通和理解[23]。許多作家也是醫生，Bolton[24]研究的本科學生在閱讀中還學習以作家而不是醫生的身份觀察醫療實踐，從而磨煉廣泛的觀察和反思技能。在敘事文本分類中，楊曉霖等[25-26]根據材料內容、創作方式、作者身份不同等進行分類。敘事文本總體可以分為:病人、醫生及其他治療相關敘事三類，元病歷敘事是作家對自我生病狀態進行的深刻分析[23]，可以將元病歷敘事作為醫學院校敘事醫學能力培養的重要閱讀材料，這些內容為細讀材料的分類與選取提供了明確的方向。

關于閱讀方法，Rita[22]提出細讀五要素：結構、形式、時間、場景、要求。楊曉霖[26]將其總結為先引導醫學生閱讀經典的文學疾病故事，再引導醫學生閱讀非醫生作家病人自傳，最后推薦不同專業的醫學生閱讀與具體疾病相關的作品等。閱讀中，需要掌握文本技巧(解讀故事中的典故與隱喻)、創造技巧(勾畫多重故事結局)、情感技巧(即接納、容忍故事演進中的各種不確定)等[27]，這些內容需要在教學過程中加以引導。

2.2.2 反思性寫作

反思是個人重新審視和分析自己的經歷，以更好地理解它們并最終達到目的的過程[28]，要求學習者從多個角度看待情況。反思可以在學習的各個階段與各種教學方法相結合，學生探索他們自己和病人的情緒、價值觀、行為和需求，識別與溝通相關的挑戰和實踐等[29]。反思活動最常采用書面練習的形式[30-31]，但仍有其他創意媒體，比如在密歇根大學醫學院的原創視覺或音樂表達[32]。寫作課程中作為書面文本出現的散文段落、詩歌、風景對話、訃告、悼詞或情書，甚至出現過食譜。Cowen等[17]在總結68篇文獻的綜述中提到，創造性和表達性寫作有助于醫學生的職業主義、人文主義和認知的發展，話題包括與病人的接觸、與執業醫生的討論以及學生的個人成長，但通過故事、戲劇或詩歌進行的創造性寫作相對較少。總體要求為寫作時學生要注意文本的體裁、比喻語言、時間結構、敘述者的立場以及對其他文本的暗示，導師也要加以點評和引導，但我們要明確教育者期望反思性寫作能夠完成什么、他們如何選擇反思性寫作任務、他們如何評估學習者是否滿足期望等[33]，最主要是需要判斷反思性寫作作為學習工具的有效性。

2.2.3 分享和討論反思

Kumagai等[34]認為，在敘事醫學框架內需要通過一系列嚴格的教學活動來創造反思空間。分享細讀內容，注意促進創造力和對細節的關注，并針對開放式提示進行寫作。朗讀、聆聽并回應彼此的寫作，要在安全和相互尊重的氛圍中進行。《反思性寫作閱讀指南》是Charon團隊在教育實踐中發展的一種教學工具，用以指導教師[19]。在小組閱讀和討論階段，分享自己的作品會承認自己的隱私和自我披露，導師注意氛圍的引導和保密性原則。

2.3 課程內容

2.3.1 總體設計

各大醫學院根據自己學院的情況開展不同的敘事醫學項目，課程設置包括目的、主題、干預類型和持續時間、每班或每一年級的學生人數和性質、課程或實習中的重點，采用什么活動以及是否確定為選修或要求等。主題可以選擇一般主題：人文、敘事醫學、藝術等；臨床課程或實習主題：老年病學、急診護理、姑息治療和臨終關懷等。課程過程包括學生與教師之間討論或互動的特點、評估和評分的方法以及向學生提供反饋的描述。本綜述列舉國外醫學院2個成熟的敘事醫學項目作為參考。

2.3.2 美國哥倫比亞大學敘事項目

美國哥倫比亞大學于2000年首先啟動了“敘事醫學”研究項目，并開設敘事醫學課程，2009年開始招收敘事醫學方向的理學碩士[1]。2016年總結哥倫比亞大學內科和外科醫學院(P&S)課程的敘事項目逐漸增加并具有系統性[19]，從閱讀和寫作的選修課到必修的敘事醫學研討會，需要為學生準備為期4年的寫作作品集以及敘事醫學臨床選修課，完成學校敘事醫學和社會醫學的必修學習項目以及師生敘事醫學的研究生學習等。所有健康科學專業學校的教職員都需接受類似的敘事培訓[35]。

2.3.2.1 依托課程教學

課程設置種類較多，比如哥倫比亞大學內科和外科醫學院的醫學生被要求參加為期6周的必修課，可以選擇如“死亡哲學”“社會正義與健康”“性別與疾病敘事”“小說與詩歌研討會”“敘事攝影”“正念冥想”以及“醫院之城：作為作家的醫學生”等課程。Hellerstein等[16-17]的《醫院之城》是自2002年以來每年為醫學生舉辦的創作工作坊。Dasgupta[36]教授的則是一門名為“閱讀身體，書寫身體：女性疾病敘事”的課程。上述課程每周均需完成要求閱讀和建議閱讀的內容，重點不一樣，寫作和討論重點也不一樣。

2.3.2.2 課程教學+調查研究

Arntfield等[37]研究敘事醫學培訓對4年級醫學生開始實習后幾個月內臨床技能發展的感知影響。此類項目進行敘事培訓的同時進行調查研究，達到評估的目的，但需要對更大的、非選擇的群體進行更長時間的研究。

2.3.2.3 開發系統性項目

哥倫比亞大學內科和外科醫學院于2011年啟動的以敘事醫學為中心的反思項目，每名學生有每學期敘事檔案(portfolio)，加上固定的期末反思，如特征反思(signature reflection)[32]，在每個學期都會提示學生回顧他們的作品集檔案。學生能夠反思自己的過去，促進一個整體職業身份的構建，形成識別和應對[34]。在整個過程中，訓練有素的導師通過提問和參與，使用《反思實踐閱讀指南》提供支持性的、非評判性的指導。2018年，Balmer等[4-6]在反思項目系統形成后，開展調查研究，以檢查學生的經驗與特征反思，再次確定了核心主題和總體主題，驗證了敘事性醫學課程是必需的，并要具有足夠的縱向，以促進實踐、洞察力、寫作技能的提升，促進與教師的關系，并加強學生對自我發展的建構。

2.3.2.4 跨專業結合

哥倫比亞大學為4所健康科學學院(牙科、醫學、護理和公共衛生)的學生和教師舉辦“健康、疾病和醫療保健文化”的跨專業教育研討會[38]。每個學院由4名學生組成小組完成項目內容，通過跨專業的結合，4所學院的教職員工加強合作交流、團隊建設。

2.3.2.5 對教師的培訓

哥倫比亞大學為所有醫學院校的教師每周舉辦研討會[19]，讓他們在訪談、反思性實踐、專業發展和健康、疾病和個人保健等層面授課，這些研討會的教學工具是反思性寫作閱讀指南。哥倫比亞大學重視并認可創造力的教學和鍛煉是臨床事業的關鍵。

2.3.3 加拿大麥吉爾大學醫學院敘事醫學項目：開發系統課程

2.3.3.1 啟動課程計劃

麥吉爾大學醫學院于2004年啟動的醫師敘事培養(physician-ship)計劃是醫學院所有4年制本科生的課程[39]。醫師資格包括特定的認知基礎以及以病人為中心的價值觀和操作課程，如角色識別、臨床觀察、專心聆聽、敘事理解和專業精神。縱向導師制，又稱醫師學徒，是該計劃中的旗艦課程。學徒制提供在各種環境中引導反思的小組會議、訪問姑息治療和慢性病護理單位、開展一對一會議、在線平臺和學習檔案等[40]。

2.3.3.2 創建特定的教學模塊:觀察法和專心聆聽

每個模塊制定了4項原則來指導課程開發，共確定了8項核心原則。通過以上模塊的學習，醫學生成為專心地傾聽者和敏銳的觀察者[41-42]。

2.3.3.3 對課程體系進行評價

麥吉爾大學使用The Joint Committee on Standards for Educational Evaluation(JCSEE)項目評估標準(第3版)對課程體系進行回顧性評價，對本科醫師計劃的創新模塊進行評估，評價醫學教育的質量，為持續開展提供有力數據支持[40]。

2.4 評價方法

麥吉爾大學醫學院已使用多種定性和定量工具來衡量敘事醫學課堂干預的結果，其中最常見的是調查問卷、觀察法、干預措施前后結果對比以及小組討論，其研究報告了本科醫師態度、觀念、新知識和技能獲得方面的積極變化以及隨后環境中行為的積極變化，其對病人觀點的認識有所提高，并與同事有更好的合作[43]。于海容等[44]研究表明，目前敘事教學效果評價的形式主要可以歸納為以下4種：①教師對學生的評價；②病人對學生的評價；③同學之間的互評；④自我評價。不同的評價內容有不同的評價方法。對于學生敘事能力的評價，主要運用觀察、問卷、訪談等方法，其中運用最多的是問卷法。根據回答問卷的方式，所用問卷分為封閉式(結構式)和開放式(非結構式)2種。封閉式問卷包括病人滿意度量表、病人-醫務工作者導向量表(the Patient-Practitioner Orientation Scale，PPOS) 、同行評審評價表格(Peer Review Evaluation Form) 等；開放式問卷要求學生寫出自己的情況或看法。

3 討論

3.1 系統、科學設置課程，構建培養醫學生敘事能力的教學模式

相比于國外，我國開設敘事醫學課程的醫學院校相對較少，處于起步階段，需要努力探索適合我國醫學院校的敘事醫學課程和項目[21]。終身學習過程可能會將無意識的認知磨煉提升到高度復雜的程度，從而在復雜情況下能夠快速、準確地感知、判斷，并采取行動。設計教育計劃是以培養醫學專業人員的好奇心、批判性自我意識和直覺敏銳度等所需屬性。反思既不是一個單一的事件，也不是一個模糊的方法，而是作為一個更大的、持續的醫學教育過程的一部分，教育者要為此類探索提供框架和指導。

3.2 小班教學試點，改變學生課堂的氛圍

國內學生多采用大班授課模式，課堂討論時不能做到完全的引導，開放式、個性化的問題可以激發學生的回應，小班制使得豐富的討論成為可能，學生的個人反應和回應的結合是課程成功的核心，國內開展授課也可以以小班項目制進行。

3.3 加強導師的培訓或引進，院校內人文領域相關專業共建

細讀、反思、分享和討論，這幾個過程是密不可分的。導師要根據課程主題精心準備閱讀內容，為學生提供了敘事訪談和反思性寫作的提綱[45]，特別是敘事文本的內容，需要有適合我國國情的閱讀內容，從經典閱讀的推薦到疾病故事的深入，以培養學生的敘事能力，幫助他們能更深入地挖掘病人的內心體驗[12]。盡管寫作的過程和行為很重要，但理解寫作的目的更重要。現在能夠擔負人文相關領域工作的導師在醫學院校相對較少，需要加強相關培訓或引進。只有通過對不同內容和體裁文學作品的閱讀[46]，從“感知-感受-理解”的感性認識上升到“參與-領會-深化”的理性認識，培養醫學生的注意、傾聽、想象力、敏感性、理解能力，才能讓他們學會關注病人，“接收”病人的信息。

3.4 將“敘事醫學觀念”引入臨床

現在部分醫學院校開展相應人文和敘事醫學課程，但在醫院的人文關懷文化不足的情況下，可能會導致醫學生內化的內容發生退化，影響培訓的長期效果。教育工作者除了加強醫學院校的教育外，同時應加強臨床醫護人員的人文培訓。

3.5 正確看待反思寫作

雖然包括反思在內的多方面教學手段被認為是教授臨床思維、觀察技巧和倫理學的潛在有效工具，但將創意寫作與醫學教育中占主導地位的教育技術聯系起來，受到一些質疑[47]，認為這無關緊要，對學生來說是浪費時間，以及應該如何教授和實踐，幾乎沒有達成一致[8]。課程中寫作活動的重要性缺乏正式的評估方法，也沒有驗證寫作是不是一種被動的努力[16-17]。教育工作者必須考慮過度反思的練習可能不經意地被充當監視和調節的工具，而不是作為啟示和轉化的機會[47]。為了使寫作成為課程的相關部分，制定將寫作活動集中于專業、技能的指導方針是很重要的。

4 小結

綜上所述，今后研究者可通過對相關理論、概念進一步地推廣，運用多種途徑加強培訓，從理論基礎、教學目標和方法、教學設計和應用效果等方面著手，構建更完善的敘事醫學教學模式。