Cox健康行為互動模式在臨床護理應用中的研究進展

楊 娜,黃瑞娟,馬向鷹*

1.內蒙古醫科大學護理學院，內蒙古 010059；2.內蒙古包鋼醫院

隨著生活質量的提高，人們越來越認識到健康管理在疾病病程進展中的重要作用，研究者們也在不斷探索如何激發病人內在動機和信心，健康教育者如何提供精準的健康管理方案，以改善病人的健康結局。Cox健康行為互動模式(interaction model of client health behavior,IMCHB)強調從病人的特征出發，病人在健康教育者專業技能的支持下與健康教育者共同進行決策控制，制定健康管理方案，促進健康結局。近年來，該理論在臨床護理中的應用越來越廣泛，本研究通過對該模式的內容、結構特點及在國內外的研究現狀進行綜述，對研究結果進行評價，分析該模式在應用中遇到的問題，旨在評估Cox健康行為互動模式在護理領域中研究的適應性、延展性及實用性，為今后其理論的發展和實踐提供依據。

1 理論內涵

Cox健康行為互動模式是由美國護理學家Cox[1]于1982年提出，是Cox基于健康信念模式(the health belief model,HBM)、薩奇曼模式(the Such man model)、安德森和紐曼模式(the Andersen and Newman model)、自我調節模式(self-regulation model)等的基礎上提出的[2]。Cox健康行為互動模式由病人特征、健康教育者與病人的互動和健康結局3個部分構成的互動和反饋的循環[3-4]。

1.1 病人特征

包括病人的背景變量(人口統計學特征，主要家庭成員對病人疾病的態度、慢性病史及客觀健康指標)和動態變量(內在動機、認知評價、情感反應)。病人特征決定病人的健康結果，為干預方案的制定提供科學依據。

1.2 健康教育者與病人的互動

包括健康信息、情感支持、決策控制及專業技能。健康教育者與病人的互動可影響病人的健康行為進而影響病人的健康結果。同時，健康教育者與病人的互動也反作用于病人特征，促進病人改變不良的生活方式。

1.3 健康結局

包括衛生保健服務的利用率、臨床健康狀況指標、健康問題的嚴重度、治療依從性及服務滿意度。良好的健康結果會反作用于病人的背景變量和動態變量。

2 理論結構特點

Cox健康行為互動模式強調病人的主體性，病人有能力提高自身的疾病知識，控制疾病的進一步發展，病人被給予最大程度的決策控制權來決定自己健康狀況的質量及維持健康狀況的措施。醫護人員及健康保健人員通過對病人特征的調查確定健康結局的影響因素，研究者從影響因素入手鼓勵病人參與其中，激發病人內在動機，并與病人共同制定干預措施和互動策略，促進健康行為的改變，并對健康結果進行評價。健康教育者的角色不再只是一個決策者，而更像是指導者、咨詢者和技術人員。

3 Cox健康行為互動模式在臨床護理中的應用

3.1 Cox健康行為互動模式在內科護理中的應用

楊嬋娟等[5-7]將Cox健康行為互動模式運用到老年糖尿病病人中，證實基于Cox健康行為互動模式的護理干預對糖尿病病人自我管理行為和生活質量均有積極影響。謝潔等[7]對試驗組實施3個月以Cox健康行為互動模式為基礎的護理干預，從飲食、運動、監測及足部護理等方面進行比較，結果顯示，Cox健康行為互動模式提高了老年糖尿病足病人的自我護理能力和生活質量。自我健康管理對類風濕關節炎病人的病程進展有舉足輕重的作用，而Cox健康行為互動模式強調病人參與互動影響健康結局，與慢性病的自我管理觀念契合。吳莉萍等[8]的研究顯示，Cox健康行為互動模式可提高類風濕關節炎病人關節鍛煉行為，改善病人關節活動度，促進了健康結局。Cox健康行為互動模式的臨床應用多見于內科護理，其中又以慢性病的護理為主，可在不同程度上提高病人的自我護理能力，改善病人生活方式，提高病人生活質量。

作為最常見的慢性病之一，高血壓已成為影響全球疾病負擔的首要危險因素。但Cox健康行為互動模式在高血壓病人中的研究相對較少。Hickman等[9]使用路徑分析，以Cox健康行為互動模式為指導研究影響高血壓病人血壓控制的因素，結果表明，健康素養、與健康護理專業人員的互動質量、互動的感知溝通質量、感知溝通技能和行為激活對血壓的控制有直接影響。其更重視互動要素對行為的影響作用，而互動要素主要根據研究對象的背景特征確定。因此，針對病人背景特征和內在動機確定研究對象與專業護理人員的溝通障礙，從而提高病人的行為管理是Cox健康行為互動模式的優勢所在。王靜等[10]將Cox健康行為互動模式應用于老年原發性高血壓病人中，研究其對高血壓病人的自我護理能力、自我管理水平及生活質量的影響，得到有效、正面的結果。Cox健康行為互動模式突出病人在疾病管理中的主體作用，在與專業護理人員互動的過程中反復強化及鞏固疾病知識，加深對不良生活習慣的認識。因此，Cox健康行為互動模式更適合慢性病的護理，如糖尿病、高血壓、類風濕關節炎、腦卒中等。

3.2 Cox健康行為互動模式在外科護理中的應用

戴峰等[11]基于Cox健康行為互動模式研究腹腔鏡膽囊切除術后病人的醫療信息、背景特征，發現影響其健康結局的因素，為病人在健康知識宣教、情感支持、決策控制(包括飲食決策和運動決策)、隨訪等方面制定個性化干預方案，比較干預前后病人的健康行為管理、心理狀態及臨床指標等，結果顯示，Cox健康行為互動模式對優化病人心理狀態、臨床營養指標，控制術后并發癥等有積極作用。Cox健康行為互動模式強調病人在專業人員的幫助下積極、主動地了解疾病知識，參與疾病預防、治療及康復過程中的決策制定。因此，在外科手術前后病人的心理狀態、配合程度、遠期用藥、康復及生活質量等方面，Cox健康行為互動模式可能會發揮積極、主動的作用，而在術中的護理干預較少，也很難在短期的互動中改變病人的不良行為。

張丹等[12]將Cox健康行為互動模式應用于肝移植術后病人遠期的護理干預中，分別于術后1個月、6個月對兩組治療依從性、隨訪情況及護理滿意度進行比較，結果顯示，Cox健康行為互動模式有效提高了病人的治療依從性及術后隨訪率，有利于促進病人健康結局。Cox健康行為互動模式在外科護理中的應用主要集中在術前的健康教育和術后遠期的心理支撐和依從性等方面。Cox健康行為互動模式適合較長時間內的干預，聯合病人共同學習、決策，保證健康提供者與病人的互動質量，能夠有效地促進健康結局。

3.3 Cox健康行為互動模式在婦科及兒科中的應用

乳腺癌、宮頸癌是最常見的2種女性惡性腫瘤疾病，是導致病人死亡的主要因素，嚴重威脅女性的身體健康和安全。馮冬東等[13]在對乳腺癌病人術后護理中應用了Cox健康行為互動模式，針對病人術后康復過程中面對的困難(如自身形象的缺失、重新步入社會的排斥心理等)為病人制定獨特的護理干預計劃，幫助病人形成良好的生活習慣，提高了病人的自我護理能力、遠期用藥依從性和隨訪率。鄧菁等[14]對乳腺癌病人應用了Cox健康行為互動模式提供心理干預,督促病人進行康復鍛煉,加強管理出院隨訪，從而提升了病人自我效能和健康促進行為，提高了病人的生活質量。Ackerson[15]選取使用巴氏涂片篩查宮頸癌的非裔美國人婦女作為研究對象，探索Cox健康行為互動模式的有效性或沒有確認的益處，結果表明，該模型可以根據病人的獨特特征提供婦科護理，促進積極的健康結果。Wagner等[16]應用以Cox健康行為互動模式為理論框架，使用不同的教學方法為產婦提供產后出院教學，評價其對護理的滿意度，結果表明，病人護理滿意度有所提高。

Cox[17]將健康行為互動模型應用于兒童癌癥幸存者的健康促進中，該模型可以依據病人特征確定與健康行為相關的新決定因素，通過對相關因素的干預來保護兒童癌癥幸存者的健康，并減少癌癥兒童晚期后遺癥的風險。

在婦科、兒科中的大部分研究表明應用了Cox健康行為互動模式在病人遠期護理干預中有較好的結局，尤其是對病人的心理干預、用藥依從性、健康行為的促進及自我管理水平的提高等。因此，Cox健康行為互動模式更適合癌癥術后長期的康復鍛煉、堅持用藥以及慢性病的長期自我管理和生活習慣形成等方面。

3.4 Cox健康行為互動模式在社區護理中的應用

Cox[18]在1986年將Cox健康行為互動模式用于評估社區老年人的系統性和全面描述，通過該模型可以了解社區的人口和健康概況，了解老年人面臨的疾病、健康問題，了解老年人自我管理水平下降的趨勢和影響因素。Cox指出，Cox健康行為互動模式是一個有效的框架，可以建立一個試驗基礎，據此制定護理干預措施，但Cox健康行為互動模式在國內關于社區護理的研究很少。白雅婷[3]將Cox健康行為互動模式應用到社區糖尿病病人的健康管理中，通過現場互動、手機互動、網絡互動、糖尿病家庭小貼士等方式幫助病人認識掌握疾病專業知識，提高病人內在動力，獲得更穩固的情感支撐，督促病人生活方式的改變與維持，干預12個月后，結果顯示，Cox健康行為互動模式在糾正社區糖尿病病人的不良飲食結構、不良生活方式、血糖控制方面起到了積極作用。Cox健康行為互動模式在社區護理中的應用更進一步證明了該模式的可測試性及其指導護理干預的潛力，說明Cox健康行為互動模式在慢性病健康管理方面有較大的研究空間和研究價值。

3.5 其他

Mathews等[19]將Cox健康行為互動模式作為指導高級執業護士實踐的模型，通過檢查病人獨特性要素并評估護士與病人之間相互作用的護理模式來實現積極的健康結果。

一般情況，在衡量病人滿意度時，滿意度得分往往很高，只有在病人有明顯原因的情況下才會出現不滿的情況，為了盡量減少這些常規的高滿意度評級，Mattisson等[20]開發編制了遠程護理互動和滿意度問卷(TISQ)，并對內容的有效性進行評估，根據客戶健康行為交互模型構建與病人在醫療保健中滿意度相關的變量，然后通過對病人的認知訪談和對內容有效性指數(CVI)的專家評級進行評估和改進。最后，對問卷的可靠性進行測試，該問卷中有關感知互動設置了相當詳細的項目以及感知互動的滿意度評級，試驗證明該問卷具有良好的內容有效性及良好的重測可靠性。

Cox健康行為互動模式的特殊應用為護理的多樣性、全面性提供了更多可能性。許多護士在醫學和護理之間界限模糊的醫療環境中執業，Cox健康行為互動模式提供了一種新的護理模式，可能會促進護理實踐積極、健康的結局。

4 小結

目前，Cox健康行為互動模式的臨床應用多見于內科護理，以慢性病的護理為主；在外科護理中也有應用，但大多集中在術前的健康教育和術后遠期的心理支撐和依從性等方面；護理教育和社區護理中應用較少，在高血壓的護理管理及健康教育方面的應用更少，且缺乏科學、嚴謹的試驗性研究，沒有統一的護理健康管理方案。Cox健康行為互動模式在高血壓病人自我管理的適應性、實用性、有效性尚需系統論證。Cox健康行為互動模式在慢性病的護理中取得較為理想的結果，若能以Cox健康行為互動模式為指導，設計嚴謹的試驗性研究，建立系統、科學、貼合實際的社區慢性病護理健康管理方案，用于疾病的預防、控制、管理，不僅有助于促進護理工作的進步，還可能對衛生系統產生廣泛的社會效益。在慢性病的護理中更能體現Cox健康行為互動模式的價值，慢性病病人的疾病知識教育、診療、控制及綜合管理主要依靠社區來完成。因此，Cox健康行為互動模式在社區護理方面的應用將成為今后的必然趨勢。