多學(xué)科團隊協(xié)作模式對青年乳腺癌病人乳房切除術(shù)后疼痛綜合征的影響

張 俊，楊 佳，李 苗

1.山西省汾陽醫(yī)院，山西 032200;2.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽醫(yī)院

乳腺癌作為我國女性最常見的癌癥[1]，其發(fā)病群體逐漸年輕化[2]。隨著現(xiàn)代臨床科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，乳腺癌治療方式逐漸多樣化[3]，但手術(shù)治療仍為最有效的治療手段[4]，也正是由于手術(shù)等原因，會造成病人術(shù)后疼痛感[5]。乳房切除術(shù)后疼痛綜合征(post-mastectomy pain syndrome，PMPS)[6]，又稱乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征[7]，表現(xiàn)為灼燒痛、麻木、刺痛或針刺感[8]，可持續(xù)3個月以上，發(fā)作期可占日常生活50%的時間，對整體生命質(zhì)量產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響[9]。現(xiàn)有研究報道,20%～68%的乳腺癌術(shù)后病人存在此綜合征，由于青年病人神經(jīng)敏感性相對較高，對疼痛更加敏感[5]，因此表現(xiàn)人群多聚集在青年女性[10]。青年正處于事業(yè)家庭發(fā)展的關(guān)鍵節(jié)點，所以解決青年病人術(shù)后疼痛問題至關(guān)重要。目前，臨床乳房切除術(shù)后疼痛綜合征管理多以藥物治療[6,11]為主，但臨床發(fā)現(xiàn)治療效果并不理想[12]。我國最新腫瘤病人圍術(shù)期疼痛管理專家共識[13]推薦，以多學(xué)科模式鎮(zhèn)痛為原則進(jìn)行疼痛管理。多學(xué)科團隊(multi-disciplinary team，MDT)模式指由2個以上不同學(xué)科人員共同參與，針對病人病情，協(xié)同制定具有合理性、針對性及有效性的治療方案，可實現(xiàn)病人疾病管理由單學(xué)科向多學(xué)科的跨越[14]。既往研究較多關(guān)注乳腺癌術(shù)后病人的短期疼痛管理，但對乳房切除術(shù)后慢性疼痛的管理尚缺乏實證。因此，本研究擬將多學(xué)科團隊協(xié)作模式應(yīng)用于青年病人乳房切除術(shù)后疼痛綜合征，為臨床乳房切除術(shù)后疼痛綜合征管理提供更多參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取山西省某三級甲等醫(yī)院乳腺癌術(shù)后化療的病人為研究對象。采用兩樣本均數(shù)計算公式n1=n2=2[(μα+μβ)б/δ]2估算樣本量，通過查閱文獻(xiàn)及預(yù)實驗結(jié)果得出δ=2.8，б=2.0，在α=0.05，β=0.10的檢驗水準(zhǔn)下，考慮10%的丟失量，每組樣本量約47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～44歲[15]；②符合乳房切除術(shù)后疼痛綜合征分類的任1種類型[16]；③術(shù)后化療剩余3個周期以上；④18.5 kg/m2≤體質(zhì)指數(shù)<24.0 kg/m2[17]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通交流障礙者；②伴術(shù)前及其他疾病疼痛者；③伴其他重大器官衰竭、精神心理障礙者。本研究連續(xù)干預(yù)病人3個化療周期，為確保兩組研究對象間無相互影響，按病人返院化療時間順序?qū)?021年1月—2021年5月47例術(shù)后化療病人作為對照組，2021年8月—2021年12月47例術(shù)后化療病人作為觀察組。研究過程中對照組中1例因個人原因退出，1例因病情惡化退出；觀察組中1例因病情惡化退出研究。最終，對照組45例、觀察組46例病人完成了本研究，兩組性別、年齡、腫瘤分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，詳見表1。本研究已經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且與病人及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

對照組實施常規(guī)護理模式，由主治醫(yī)生詢問病人疼痛情況，做出治療決策；護士落實常規(guī)護理，包括指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確用藥、合理飲食、適度鍛煉、告知常見的疼痛緩解技巧、出院時發(fā)放健康宣傳手冊。觀察組實施多學(xué)科團隊協(xié)作模式，詳見圖1。

圖1 多學(xué)科團隊協(xié)作模式圖

1.2.1 組建多學(xué)科團隊小組

由1名乳腺外科護士長、1名乳腺外科醫(yī)師、1名康復(fù)治療師、1名營養(yǎng)師、1名心理治療師、1名中醫(yī)醫(yī)師及2名專科護士組成。護士長為小組組長，負(fù)責(zé)整個干預(yù)過程的質(zhì)量控制及組織協(xié)調(diào)工作。依據(jù)乳房切除術(shù)后疼痛綜合征相關(guān)知識、成人手術(shù)后疼痛處理專家共識[18]、我國腫瘤病人圍術(shù)期疼痛管理專家共識(2020版)[13]、多學(xué)科協(xié)作有關(guān)知識制定培訓(xùn)計劃，由護士長組織小組成員進(jìn)行為期8個課時的討論學(xué)習(xí)，要求全員掌握培訓(xùn)內(nèi)容。

1.2.2 建立病人疼痛檔案

包括病人姓名、疼痛發(fā)生時間、疼痛部位、性質(zhì)、強度、疼痛處理方法、用藥情況、止痛效果、有無不良反應(yīng)等。入院時檔案內(nèi)容由專科護士記錄，固定放于護理站。

1.2.3 院內(nèi)管理

1.2.3.1 全面疼痛教育，提高疼痛認(rèn)知

病人返院，由專科護士在床旁對病人進(jìn)行疼痛相關(guān)知識宣教，包括乳腺切除術(shù)后疼痛綜合征常見原因、常見用藥及藥物不良反應(yīng)、疼痛對機體不良影響、疼痛評估方法、自我緩解疼痛技巧及疼痛數(shù)字評定量表(NRS)使用方法等，細(xì)心回答病人提出的疑問，指導(dǎo)病人準(zhǔn)確表達(dá)自身疼痛特點，早期識別藥物常見不良反應(yīng)。

1.2.3.2 小組聯(lián)動指導(dǎo)，規(guī)范疼痛管理

參考病人主訴、個體疼痛接受能力及NRS得分，小組成員討論對病人進(jìn)行疼痛管理。①專科護士協(xié)助病人更換體位，給予冰袋或降溫貼等物理措施降溫，進(jìn)行各項護理操作時輕柔，避免造成二次刺激，密切觀察傷口情況，指導(dǎo)病人有效緩解疼痛，如閉目養(yǎng)神、用鼻深呼吸、聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力等。②康復(fù)治療師在病人病情允許的情況下，鼓勵病人繼續(xù)加強患肢功能鍛煉，進(jìn)行乳腺癌術(shù)后康復(fù)功能鍛煉操，每日上午、下午各1次，每次15 min，增強患肢肩關(guān)節(jié)肌肉力量，解除關(guān)節(jié)攣縮，預(yù)防病人淋巴水腫；對于疼痛癥狀明顯的病人，局部制動減輕病人疼痛，給予病人輔助器械進(jìn)行必要的被動功能鍛煉。③心理治療師結(jié)合病人個體疼痛接受能力及認(rèn)知水平，對病人現(xiàn)存的心理問題及預(yù)后進(jìn)行個性化指導(dǎo)，如采用心理話療或藥物等減輕病人心因性疼痛，及時發(fā)現(xiàn)可能誘發(fā)和緩解疼痛的各種因素。④營養(yǎng)師考慮病人血糖、血脂、血壓及電解質(zhì)等基礎(chǔ)情況，動態(tài)評估病人營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)病人選擇合適的飲食搭配，以增強病人機體抵抗力和改善用藥引起的營養(yǎng)不良、便秘等癥狀。如除醫(yī)院治療飲食外，還可選擇棗米粥、核桃芝麻粥等給病人補氣血的同時開胃。⑤多學(xué)科團隊小組評估病人情況后進(jìn)行治療決策，商討是否進(jìn)一步對用藥時間、種類及劑量進(jìn)行調(diào)整。⑥中醫(yī)醫(yī)師考慮病人服用西藥情況，給病人搭配最佳的中醫(yī)療法加速疼痛癥狀緩解，如部分病人進(jìn)行皮膚敏感試驗后，在相應(yīng)穴位滴精油點揉法與揉法按摩、泥灸或針刺治療等。⑦專科護士全程觀察病人疼痛變化及治療不良反應(yīng)，并及時匯報情況。

1.2.3.3 院外隨訪

病人化療結(jié)束出院前，小組對病人疼痛及臨床情況進(jìn)行詳細(xì)評估，考慮病人院外實際情況展開組內(nèi)討論，制定個性化用藥、飲食、康復(fù)運動等院外計劃。出院后，依托“粉紅絲帶”微信群，由專科隨訪護士對病人進(jìn)行微信隨訪，小組成員均可查看群內(nèi)容，病人可隨時反饋自身情況，有疑惑時專科隨訪護士會詳細(xì)解答，如病人仍不理解，可單獨一對一視頻咨詢。

1.3 評價指標(biāo)

干預(yù)前和干預(yù)3個化療周期后與病人面對面進(jìn)行量表評定，采用由專科護士提問及解釋、病人回答的方式進(jìn)行測評，在初次干預(yù)前和病人每次返院化療時，采用NRS評估病人的疼痛情況，取3次返院化療時NRS得分的平均值；在初次干預(yù)前和干預(yù)3個化療周期后，采用乳腺癌病人生命質(zhì)量測定量表(FACT-B)評估病人生命質(zhì)量，共2次。

1.3.1 疼痛

采用NRS[19]評估兩組的疼痛情況[20]，有研究證實其具有良好的心理計量特性[21]。NRS是將一條直線平均分成10份，用數(shù)字0～10表示疼痛的程度，由病人指出能代表其疼痛強度的數(shù)字，數(shù)字越大，表明疼痛感越強。

1.3.2 生命質(zhì)量

采用FACT-B評價兩組生命質(zhì)量，該量表由萬崇華等[22]修訂，已被證實具有良好的信效度、反應(yīng)度及可行性。包括測量癌癥病人共性的一般量表(FACT)和乳腺癌的子量表(BCS)2個分量表，分為生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況及附加關(guān)注5個領(lǐng)域，共36個條目。采用Likert 5級評分法：一點也不、有一點、有些、相當(dāng)及非常分別計0分、1分、2分、3分、4分，總分0～144分，得分越高，表明病人生命質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 生命質(zhì)量(見表2)

表2 兩組干預(yù)前后FACT-B得分比較 單位：分

2.2 疼痛(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后NRS評分比較 單位：分

3 討論

3.1 多學(xué)科團隊協(xié)作模式有利于減輕青年乳腺癌病人乳房切除術(shù)后疼痛癥狀

乳房切除術(shù)后疼痛綜合征作為術(shù)后疼痛的一種，主要表現(xiàn)為前胸、腋窩、上臂及肩部的慢性、持續(xù)性疼痛[23]。Macdonald等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增大，病人疼痛發(fā)生率呈下降趨勢，其中50歲以下女性疼痛發(fā)生率最高，為90%，可見青年病人人群中疼痛綜合征問題尤為突出。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組NRS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明多學(xué)科團隊協(xié)作模式可幫助減輕青年病人乳房切除術(shù)后疼痛綜合征，與郭欣等[24]的研究結(jié)果一致，認(rèn)為醫(yī)護團隊作為疼痛管理的主要人員，在病人術(shù)后疼痛中發(fā)揮著重要的作用。疼痛作為一種復(fù)雜的主觀體驗，不僅與病人的生理損傷有關(guān)，而且與病人認(rèn)知、情緒、注意力、運動、休息等因素密切相關(guān)[25]。多學(xué)科團隊小組分工合作，通過疼痛教育提高病人認(rèn)知水平，根據(jù)病人疼痛程度給予規(guī)范疼痛護理流程，加之系統(tǒng)的聯(lián)動指導(dǎo)及院外疼痛隨訪，很大程度上緩解了病人疼痛程度。多學(xué)科團隊小組定期召開組會，在加強醫(yī)-護-患溝通的同時結(jié)合多學(xué)科人員，不僅對病人各方面細(xì)節(jié)做到了充分考慮，也可讓病人在疼痛評估討論中得到啟發(fā)，敢于理性對待疼痛綜合征。多學(xué)科團隊中融合了中西醫(yī)結(jié)合的元素，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上通過中醫(yī)技術(shù)達(dá)到調(diào)暢氣機、舒筋活血的目的[26]，使病人疼痛緩解效果疊加。此外，規(guī)范的院外疼痛隨訪使小組能動態(tài)了解病人的疼痛情況和疾病恢復(fù)情況，方便給病人提供專業(yè)指導(dǎo)，從而提高病人對疼痛的自我管理能力。常規(guī)疼痛護理雖已在臨床應(yīng)用多年，但其與觀察組的多學(xué)科團隊協(xié)作模式相比，疼痛緩解效果并不明顯，可能原因是其更側(cè)重于強調(diào)病人鎮(zhèn)痛藥物的護理，而對多因素影響的疼痛綜合征其他問題關(guān)注度有待提高。建議醫(yī)院可開設(shè)專門的疼痛門診或建立多學(xué)科流動團隊，加大對疼痛病人的關(guān)注度，進(jìn)而提高對疼痛的預(yù)防及管理能力。

3.2 多學(xué)科團隊協(xié)作模式有利于提高青年乳腺癌病人的生命質(zhì)量

與乳腺癌其他年齡人群相比，接受術(shù)后化療的青年女性的生命質(zhì)量更低[27]，如果病人再長期伴隨慢性疼痛，會嚴(yán)重影響病人生命質(zhì)量[28]。本研究多學(xué)科團隊小組通過建立疼痛記錄本、疼痛教育、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)動指導(dǎo)、規(guī)范疼痛護理流程、院外疼痛隨訪的系統(tǒng)化疼痛管理，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組FACT-B各維度得分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明多學(xué)科團隊協(xié)作模式可促進(jìn)青年病人生命質(zhì)量的提高。多學(xué)科團隊協(xié)作模式遵循“病人為中心、個體化診療”的理念[29]，根據(jù)病人個體情況給予不同的疼痛護理，使每例病人都能得到個性化的治療方案、疼痛教育及多學(xué)科指導(dǎo)，提高病人疼痛認(rèn)知水平的同時增強其戰(zhàn)勝疼痛的信心，使病人身心雙重治愈，從而提高生命質(zhì)量。多學(xué)科團隊小組既分工又協(xié)助，打破了以往各學(xué)科間的壁壘，使各領(lǐng)域?qū)？铺亻L得到充分發(fā)揮，利于改善病人的生活質(zhì)量。對照組干預(yù)前后FACT-B各維度得分及總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，原因可能是對照組常規(guī)護理只涉及醫(yī)生與護士參與，沒有涉及其他學(xué)科專業(yè)人員的參與，未能使病人的心理、運動及營養(yǎng)等問題得到全面關(guān)照，從而影響病人生命質(zhì)量。因此，醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)各學(xué)科人員形成團隊合作意識，為病人提供全方位及規(guī)范化的診療護理模式，關(guān)注病人各個細(xì)節(jié)問題，實現(xiàn)病人最大受益化。

4 小結(jié)

綜上所述，多學(xué)科團隊協(xié)作模式可有效減輕青年乳腺癌病人乳房切除術(shù)后疼痛癥狀，促進(jìn)病人生命質(zhì)量的提高。由于研究資源的局限性，本研究存在樣本量較少等問題，希望日后適當(dāng)擴大樣本量，開展更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縼眚炞C多學(xué)科團隊協(xié)作模式在乳房切除術(shù)后疼痛綜合征中的效果。