基于德爾菲法構建產科病房護士規范化培訓體系

劉 穎，單春劍，張愛霞

南京醫科大學附屬婦產醫院(南京市婦幼保健院)，江蘇 210000

產科病房主要收治孕產婦、新生兒特殊群體，具備急診多、風險大、責任重、醫療糾紛高等特點。基于產科工作量分布特點發現，病房08:00～12：00是入院高峰時段,也是剖宮產集中時段，16:00～20:00是陰道分娩集中時段，且夜班分娩量占總分娩量53.7%，圍生期合并癥產婦占54.9%，產后出血率為10.5%～15.3%[1]。總體而言,產科群體住院時間短、床位周轉快、加之母嬰同室,導致護士護理中斷事件發生頻率為每小時7.45人次，護理每次中斷持續時間為(4.23±0.91)min，嚴重影響護理質量[2]。產科護士護理水平對保障母嬰健康有重要作用。有研究表明，上海市產科護士有一部分是護理專業畢業生上崗后再接受助產專科培訓，有助產專業背景的護士僅占26.21%，且產房和產后休養室規范化培訓護士數量相對更多[3]。研究表明，規范化培訓護士屬于畢業后教育，年齡(21.57±1.52)歲、學歷低、培訓年限為1～5年的護士主要表現為專業思想不牢固、專業知識與技能停留在理論層面、人文素養不高、溝通能力一般[4]。產科病房護士需面對各種急危重癥，十分考驗護士專業水平，而產房執行難度大的內容為修補3度/4度會陰裂傷、實施球囊引產、修補宮頸裂傷、臀先露/面先露接生、雙胎接生、人工破膜、引產指征、徒手剝離胎盤、宮頸成熟度評分、藥物引產[5]。德爾菲法(Delphi method)也稱專家咨詢法，是通過背對背通信方式征詢專家小組成員預測意見，充分發揮專家作用，集思廣益，通過幾輪征詢后取各家之長，統一專家真實意見并形成結論，已成熟應用在護理領域中[6]。因此，本研究針對產科規范化培訓護士，基于德爾菲法擬制定產科病房護理培訓內容，為實行規范、延續護理提供理論依據，保障母嬰安全，提升自然分娩率，降低孕產婦及新生兒并發癥發生率。

1 研究方法

1.1 成立課題小組

課題小組成員共4人，包括1名課題負責人，為主任護師，具有豐富的產科護理經驗，主要負責課程頂層設計；1名副主任護師，制定標準操作規程，并進行修訂、補充，持續監督；2名護師，負責課題內容各項臨床操作及資料收集。小組成員均熟悉統計學方法、德爾菲法、層次分析法，擬定研究主體，編制專家咨詢表，遴選專家后，收集、整理資料并進行統計分析。

1.2 半結構訪談

運用目的抽樣法進行半結構訪談，對我院產科規范化培訓護士的10名培訓管理者、護理教育專家進行訪談，訪談時間為每人20 min。訪談結束后采用Colaizzi分析法歸類整理。課題小組討論后制定訪談提綱為：“您認為規范化培訓期護士應該具備哪些能力？”“您認為規范化培訓期護士工作職責是什么？”“您對培訓期培訓內容有什么意見和建議？”訪談結果顯示，規范化培訓期護士對孕前教育與保健、圍產期基礎護理、急危重癥搶救、產后護理、考核方式和資格認證比較重視。

1.3 制定專家咨詢問卷

結合國內外文獻和專家訪談結果，采用主題詞與自由詞結合，中文檢索詞包括：規范化培訓期護士培訓需求、產科新護士培訓需求、產科護士規范化培訓，檢索萬方數據庫、維普數據庫、中國知網；英文關鍵詞包括：requirements for training nurses in the regular training period、needs for training new obstetric nurses、standardized training for obstetric nurses，在PubMed、EMbase、CINAHL等數據庫進行檢索。參照2018年《婦產科護理指南》[7]，結合《昆士蘭臨床指南：產科護理》[8]、《產科急救快速反應團隊演練及技術操作示范》[9]設計“產科病房規范化培訓護士培訓課程內容”專家函詢表。初步確定第1輪專家咨詢內容，包括3個一級指標(專業態度、專業知識、專業技能)、9個二級指標和32個三級指標。

1.4 確定咨詢專家

按照德爾菲遴選專家，為保證研究結果可靠性與科學性，小組確定咨詢上海市從事婦產科醫生、助產管理、產科護理教育、產科護理管理的20名專家進行函詢，考慮到失訪情況，最終確定26名專家。納入標準：①副高級及以上職稱；②在產科領域有20年以上工作經驗；③積極配合完成課題。

1.5 實施專家咨詢

問卷內容包括說明書、專家基本信息、問卷正文及專家意見建議表。①說明書：向專家解釋研究目的、意義、內容，讓專家有初步認識。②專家基本信息：姓名、性別、年齡、單位、電子郵件、最終學歷、技術職稱、從事研究領域及年限、對調查內容的熟悉程度(采用Likert 5級計分法，很不熟悉到很熟悉計1～5分)。判斷依據包括理論分析、護理管理實踐經驗、參考國內外相關文獻、直覺選擇、對國內外同行的了解。影響程度分為大、中、小3個等級。③產科病房護士規范化培訓內容評價指標專家咨詢表，專家意見集中程度按照Likert 5級評價法，很不重要到很重要計1～5分，并有專欄備注讓專家提供修改意見。向26位專家發送第1輪專家咨詢問卷，按照問卷結果整理、歸納，形成第2輪專家咨詢問卷，修改問卷后再對專家進行第2輪咨詢，篩選出重要條目，指標變異系數要求<0.25，肯德爾和諧系數為0.30～0.50，刪除重要性均數<3.5分或變異系數>0.25的條目。

1.6 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數據分析及處理。專家基本信息用頻數、百分比(%)描述；專家意見集中程度采用指標重要性賦值表示；專家積極性采用回收率(%)描述。專家權威程度采用判斷依據、熟悉程度表示。專家意見協調程度采用變異系數與肯德爾和諧系數表示。

2 結果

2.1 專家基本信息

2輪問卷咨詢專家人員一致，均為上海市婦產科醫生、護理管理、護理教育相關領域的26名專家。第1輪發放26份問卷，有效回收24份。24名專家基本信息見表1。

表1 專家基本信息

2.2 專家積極程度

第1輪發放26份問卷，回收24份問卷，有效回收率為92.3%，9位(37.5%)專家提出意見；第2輪發放24份，回收24份，有效回收率100.0%，其中6位(25.0%)專家提出意見,說明專家參與程度及積極程度較高。

2.3 專家權威程度

采用專家熟悉程度、判斷依據評價專家權威程度，第1輪專家判斷依據為0.91，專家熟悉程度為0.81，專家權威系數為0.86；第2輪專家判斷依據為0.94，專家熟悉程度為0.84，專家權威系數為0.89。

2.4 專家意見集中程度與協調程度

2輪肯德爾和諧系數分別為0.307，0.414，差異均有統計學意義(P<0.001)。

2.5 產科病房護士規范化培訓課程

參照2輪德爾菲法專家咨詢意見修改后，最后形成3個一級指標、10個二級指標、40個三級指標的培訓體系，詳見表2。

表2 產科病房護士規范化培訓課程指標及權重

(續表)

3 討論

3.1 產科病房護士規范化培訓課程指標的科學性與可靠性

德爾菲法是使用專家組成員的集體意見進行預測的系統過程，評估德爾菲法的系統質量工具包括：研究問題領域的識別、小組的選擇、小組成員的匿名性、受控反饋、迭代的德爾菲輪次、共識標準和結果的穩定性[10]。本研究選取的專家以護理部主任、產科主任、護士長及綜合三級甲等醫院的護理專家為主，具有豐富的產科護理經驗(>20年)且專家研究領域以婦產科疾病為主，充分保障了專家權威性。2輪專家權威系數分別0.86，0.89，肯德爾和諧系數分別為0.307，0.414(P<0.001)，變異系數均<25%，表明專家可信度高、意見協調度好，指標意見趨于一致。因此，本研究專家函詢結果是科學、可靠的。

3.2 產科病房護士規范化培訓課程指標貼近臨床護理，具有可行性

本研究通過文獻歸納提煉、課題小組討論分析、半結構訪談、德爾菲法及層次分析法構建了一套完整的產科病房護士規范化培訓體系，包括3個一級指標、10個二級指標及40個三級指標。

3.2.1 專業知識

專業知識權重為0.252 6，排在一級指標中的第1位，專家對其認可度、重要性評價最高。在專業知識中的產后護理、產科急危重癥搶救是二級指標中權重最高的。研究表明，規范化培訓護士存在溝通壓力、自我防護意識不足、角色現實與理想存在差距、教學活動單調、對護理知識和操作技術掌握不夠等體驗[11]。可見，規范化培訓護士對本專業知識和技能培訓需求較高。產后是改善孕產婦短期和長期生育能力的關鍵時間，包括優化產后恢復、提供有效避孕、照顧情緒障礙、管理體重、支持哺乳、啟動預防保健和促進心臟代謝健康。然而，產后護理不足，尤其是產婦面臨社交障礙，健康結果不佳，易導致產婦存在持久的嚴重后果[12]。有研究發現，僅13.0%產科護士在急救產科知識方面得分高，41.0%的產科護士缺乏知識，且54.4%產科護士緊急產科護理技能掌握率較低，表明產科危重癥搶救護理培訓迫在眉睫[13]。徐楊等[14]研究發現，31.91%兼職護士對崗位認知差，培訓需求居前3位的是“產科病人突發病情變化的應急護理”“產科常用藥物作用”“產科專科理論知識”。規范化培訓護士通過產科分診工具的培訓與應用，能迅速對緊急產科疾病(難產、產時出血和產時高血壓)進行評估、分級，更好地實施危重癥搶救，與Awad等[15]的研究結果相似。

3.2.2 專業技能與專業態度

專業技能權重為0.250 5，排在一級指標中的第2位。良好的人際關系、整合資源能力、職業防護直接關系著產科護士的流動性。有研究顯示，規范化培訓護士常無歸屬感，初期留職意愿得分為(23.30±3.28)分，專業選擇方式、意向職業方向、職業自我反思、規范化培訓科室與意向科室是否一致、職業社交技能評價是主要影響因素[16]。規范化培訓護士對職業期望而言，更在意技術能力(掌握本專業基礎知識和操作、盡快適應臨床、掌握專科護理知識)、自身發展(自身能力發展、與管理者有良好的溝通渠道、能有進修或學習交流的機會)及聲望地位(安全職業環境、人性排班、工作能力得到認可)[17]。此外，規范化培訓護士“被淹沒”感強烈，過度對正在發生的事情感到震驚，以至于無法專注于最重要的事情，包括同事因素、工作環境、個人看法、照顧者支持、團隊合作、管理、資源可用性等原因，需要通過團隊互相觀察，協調好科室人際關系，充分發揮各自優勢，最大限度整合資源，面對重大逆境時互相支持，以提升獨立性個人化的內部成長、變化和力量[18-19]。排在第3位的是專業態度，權重為0.244 3，與Da Silva等[20]的研究結果一致。

4 小結

本研究通過檢索多個數據庫的國內外相關文獻和對護理專業領域專家咨詢得出了產科病房護士規范化培訓體系的具體課程內容，但受到時間、空間、人力資源等因素影響，是否能真正落地執行培訓課程還待進一步研究。因此，本研究下一步工作內容包括核算產科病房護士規范化培訓所需時間、成本、人力資源等，兼顧兼職護士培訓，以期充分實現人性化護理實踐，為孕產婦、新生兒提供優質服務。