醫護人員實施2型糖尿病分層分級延續護理管理體驗及實踐的質性研究

楊 沛，王艷梅，張文慧

1.寧夏醫科大學總醫院，寧夏 750004；2.上海市浦東新區公利醫院；3.上海市復旦大學附屬中山醫院

隨著人口老齡化與生活方式的改變，糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病例數日益增加。據國際糖尿病聯盟(IDF)統計，我國糖尿病患病率高達11.6%，其中2型糖尿病占比約90%[1]，位居世界第1位[2]。糖尿病已成為繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大慢性非傳染性疾病[3]，且疾病管理知曉率(36.5%)、治療率(32.2%)、控制率(49.2%)均較低[4]，有較高的延續護理需求。醫聯體單位內分層分級延續護理是指醫院及其聯動管理社區通過相互合作，將出院病人按照不同的病情進行危險層級劃分，然后根據每一層級的需要提供相應級別的無縫隙護理管理。目前，該模式主要應用于腹膜透析[5]和高血壓[6]病人中，且取得了良好的效果。近年來，國內已有學者將其應用于糖尿病病人，但開展的研究多為分層分級護理對2型糖尿病病人出院后疾病管理效果評價的定量研究[3,7-8]，對醫護人員的管理體驗及實踐現狀的深度剖析尚缺乏研究，分層分級延續護理管理是否契合現有臨床環境仍待探討。因此，本研究采用質性研究的方法以深入了解醫護人員在實施2型糖尿病分層分級延續護理管理過程中的體驗、實踐現狀及存在問題，旨在為進一步推進和完善分層分級延續護理管理模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年12月—2021年1月，采用目的抽樣法，選取上海市浦東新區公利醫院內分泌科以及與該院聯動管理的2所社區衛生服務中心的在職醫護人員作為研究對象。納入標準：①工作經驗≥5年，本科及以上學歷或工作經驗≥10年，?？萍耙陨蠈W歷；②熟悉2型糖尿病病人延續護理實際情況，能清晰表述；③知情同意，自愿加入本研究。排除標準：①調查期間因病假、出國等不在崗人員；②該單位進修/實習人員。目的抽樣時顧及樣本的突出性，根據最大差異法選擇不同人口學資料有代表性的研究對象；樣本量遵循信息飽和原則，當受訪者的資料重復出現，資料分析不再有新的主題呈現時終止納入，最終納入16人，隨機編號為A～P，受訪者一般資料見表1。本研究已通過上海市浦東新區公利醫院倫理委員會審批，審批號：GLYYls2021-010。

表1 受訪者的一般資料(n=16)

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱的擬定

本研究依據研究目的組建由4人組成的研究小組，包括慢性病管理專家1人、糖尿病護理專家1人、科研干事及在讀碩士各1人。通過文獻回顧，研究小組成員討論擬定訪談提綱。選擇醫生、護士各1人進行預訪談，根據預訪談結果對訪談提綱進行修訂，確定最終訪談提綱：①您是如何對院后2型糖尿病病人開展分層分級護理的？該模式的效果如何？②是否有相應的分層分級管理標準？如有，依據是什么？③出院病人的分層評估由哪些人進行？④如何對病人分層評估，包含哪些要素？⑤不同等級護理內容主要包括哪些？⑥您認為不同等級護理實踐應重點關注哪些方面？為什么？⑦病人出院后分層分級護理實踐過程中存在什么問題，您有什么好的建議？

1.2.2 資料收集方法

采取描述性現象學研究法，由2名研究者與受訪者進行面對面半結構式訪談。訪談地點選擇私密性較好且安靜不受打擾的科室會議室或護士長辦公室，訪談時間以受訪者方便為原則，由研究者和受訪者提前約定，每次訪談20～30 min。訪談前介紹訪談的目的和意義，征得受訪者同意后對訪談內容進行錄音。訪談由開放性問題引入，適時采用追問、重復、補充、提問等技巧挖掘內容，避免誘導性問答并注意收集訪談過程中受訪者的表情、行為動作等非語言信息。在訪談結束前，對該次訪談所提及的重點內容與受訪者核實，以確保信息無誤。本研究無中途退出者。

1.2.3 資料整理與分析

訪談結束后由研究者反復聆聽錄音，于24 h內將錄音轉錄為文字并導入Nvivo 12.0軟件進行資料整理與分析。為保護受訪者隱私，分析時將受訪者分別編號為A～P。采用合眾法，由2名研究者按照Colaizzi 7步分析法[9]獨立分析資料，并將結果進行比較，最終歸納主題。

2 結果

2.1 主題1：分層分級延續護理標準缺乏科學性

2.1.1 分層評估以經驗為主，缺乏客觀性

受訪者表示病人出院后分層評估尚無明確評估標準，主要由社區糖尿病醫生或社區護士根據病人病情評估，帶有經驗性及主觀性。J：“病人入院時護理級別由醫生判斷，出院病情都比較穩定，一般由社區接管，我們不再涉及院后的評估。”O：“沒有明確層級評估的標準，一般病人社區就診時醫生按照病人血糖控制情況和并發癥情況就直接分層了，有時忘記的話，一般整理病人檔案的時候我們(社區護士)就直接評估了，感覺不是很客觀，大多是根據經驗(評估)?！盡：“有高、中、低3個層級，主要根據病人的生理狀況評估，有時候也會涉及心理，比如病人有明顯的焦慮、煩躁或者長時間的失眠，但其實這方面我們不是很專業，只能從他(病人)的敘述中做一個大致判斷”。

2.1.2 分級護理內容以健康教育為主且未體現各級護理差異，護理形式傳統固化

部分受訪者表示分級護理內容主要涉及糖尿病的飲食、運動、藥物、教育、監測5個方面，但以用藥護理為主，隨訪方式包括電話隨訪、家庭訪視、門診隨訪、集體講堂和病友沙龍，高危層病人較輕危層病人隨訪頻次更多，但護理內容差異性不大。N：“不同層級護理內容區別不是很大，就是糖尿病健康教育的5個方面，高危和中危層的病人主要是來社區開藥，所以我們更多的是教病人怎么注射胰島素、怎么吃藥，要是再嚴重了，就建議到醫院門診了，低危層的病人主要是一些生活上的指導，包括飲食、運動這些方面，其實我覺得有時候病人的心理狀況蠻重要的，但是這些我們都沒有提到。”G：“目前主要是通過電話和上門隨訪的形式對病人進行健康教育，高危層的病人每季度上門訪視1次，每個月都要電話隨訪；中危和低危層的病人主要就是電話隨訪了，中危層3個月1次，低危層6個月1次；除此之外，我們每年還有2～4次集體小講堂和沙龍，這個不分層級，要求所有(轄區內2型糖尿病病人)都要來的”。

2.2 主題2：分層分級延續護理管理不佳

2.2.1 分級護理措施落實不到位

由于病人依從性差、護患溝通障礙以及社區工作繁忙導致分級護理措施實施不到位、實施效果不佳。B:“重癥病人按要求應該是每個月1次電話隨訪的，但頻率太多了有的病人會煩，就和中危層的病人一起了(每3個月1次)，而且有的老人連自己吃的藥名都記不住，也沒人照顧，電話實在無法交流，這類病人我們后面也就不打電話了，沒效果。”G：“小講座有是有，但次數……(搖頭)，因為我們醫生也挺忙的，而且召集病人、聯系居委會都挺不容易，要求每年2～4次，其實去年就年底開展了1次?！盚：“規定是這樣規定的，但是在實施上有些差異，社區工作太細、太雜，要說護理也做不到面面俱到，得看病人有哪些問題，我們來給他解答，而且有時候不會完全按照規定的次數打電話，況且現在因為疫情的關系，家庭訪視也不是很方便，一般是做不到的”。

2.2.2 缺乏規范、統一的分層分級延續護理質量管理評價體系

通過訪談了解到醫聯體單位內尚缺乏規范的、統一的分層分級延續護理質量控制評價體系，其中醫院以質控小組抽樣電話督察為主，社區以護理管理者定期檔案查看為主。H：“目前還沒有一個明確的質量評價細則，大家都是盡力而做，按理說這是醫聯體內的工作，但實際由社區在做，所以也不能說我們做不到就怎樣。”A：“在質量評價方面，我們會考慮病人的非計劃返院次數，而且醫院護理質控組也會給病人打電話抽查，但其實只能了解到護士做沒做，至于做得怎么樣還是沒法評價的。” I：“延續護理做了后就直接記錄到病人檔案里了，(社區護理管理者)都是定期查檔案看記錄來進行監督管理的，不過我覺得只是查看次數，單以這一結果來進行質量評價的話不是很全面，畢竟隨訪的過程、隨訪是否到位才是最重要的”。

2.3 主題3：分層分級延續護理實踐存在的困難

2.3.1 缺乏有效的“醫院-社區”信息管理平臺

多數受訪者表示社區與二級、三級醫院呈“脫節”狀態，缺乏有效的信息聯動管理平臺。E：“現在的現狀就是醫院和社區其實大部分還是脫節的，社區不知道這個病人在醫院里面是什么情況。”C：“整個浦東有很多病人，涉及的社區不是一兩個社區能解決的，最好的辦法就是通過電腦對接了，現在信息系統有是有，但因為醫院和社區的交流比較少，使用率不怎么高。”G：“是有一個信息系統，理論上二級、三級醫院下面的社區都可以看到，但是當所有端口都打開的話電腦就跑不動了，理想狀態是可以看到，其實不能看到，而且雖然包含了病人住院的一些情況，但都是一些檢查資料，護理方面好像少”。

2.3.2 社區護士專業能力不足

部分受訪者表示社區糖尿病?？谱o士少，且社區護士由于文化水平較低、學習培訓途徑匱乏、培訓效果不佳致使糖尿病?？浦R不足，不能勝任糖尿病病人延續護理管理工作。H：“我們社區就1個糖尿病?？谱o士，其他護士對糖尿病都不是特別了解，我之前也參加過培訓，但感覺效果不是很好，一下子記不住那么多東西，不會的地方還是不會?！盢：“我們(社區)護士大多是?？茖W歷，業務能力相對弱一些，現在是缺糖尿病護士，而且培訓挺少的，我們也不知道要去哪兒培訓?！監：“糖尿病的延續護理肯定是要?？谱o士來做的，我們都沒有培訓過肯定是不能做的，萬一給人家說錯了我們是要擔責任的” 。

2.3.3 護理人力資源不足，缺乏激勵制度

因社區和臨床科室護理工作量大、社區管轄范圍廣及疫情防控人員調動大等原因導致護理人力資源不足，受訪者表示精準化的分層分級延續護理需要更多的護理人力，且適當的激勵制度可調動護士工作積極性。H：“社區管轄內病人那么多，就靠我們這點人管不過來的?！盜：“疫情防控期間，我們的護士都在各個地方測體溫，忙疫情……沒有時間搞這些的。”P：“科室這么忙(唉)，每天工作已經很累了，實在騰不出精力來做這些。”M：“真要到家里護理了，免費的話護士不愿意做的，跑路費也得貼，比較難推動,有一些獎勵制度可能會更好一點”。

3 討論

2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》[10]提出，建立以慢性病管理為突破口的分級診療制度是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，開展醫聯體建設是推動建立合理有序分級診療模式的重要內容[11]。目前，我國雖普遍開展了醫聯體下的慢性病延續護理，但總體處于起步階段，缺乏成熟的運作模式和管理機制，且不同的醫療機構在延續護理服務內容、運作模式、評價監測方面存在差異[12]。政府應加強醫聯體體系建設，進一步完善服務標準、協作機制及監管體系制度，保障醫院及基層社區能在一個科學、規范的標準下開展醫聯體建設。

3.1 構建科學的分層分級延續護理標準

分層分級延續護理標準是用于規范醫聯體單位內護理工作者為病人提供延續護理服務行為的準則，能夠保障病人享受到更專業、更優質的護理。本研究發現，醫聯體單位內分層分級延續護理制定標準籠統、模糊，分層評估以經驗為主，缺乏準確性，分級護理措施不全面，且未體現出各等級護理側重點。近年來，國內已有學者[3,13]通過文獻回顧、小組討論及專家咨詢法確定了2型糖尿病病人分層評估的主要指標，包括糖化血紅蛋白、空腹血糖、葡萄糖負荷后2 h血糖、年齡、自我管理能力、心理狀況、糖尿病相關危險因素、合并癥及并發癥等，并以指南及專家共識為指導意見劃分危險層級，但指標完整性尚待考量。如今已進入云時代，筆者認為在此基礎上，研究者們可利用大數據分析、人工智能等技術總結2型糖尿病病人臨床表現、發展規律以及與病情嚴重程度的相互關系[14-15]，利用臨床海量醫療數據進行回顧性分析，以病人結局指標(死亡或致殘、生命質量調整年等)為導向篩選預測因素，并以此為依據確定病人病情危險層級。除此之外，不同等級護理措施應根據每一層級的需要提供不同強度的護理干預，在體現各層級護理差異性的同時也應兼顧病人的生理、心理、社會等方面的需求，為病人提供全方位整體化的高質量護理，開展內容也不單單局限于健康教育、健康講座等，還應對居家環境進行評估及建議、對照護者的照護能力提供相應的培訓[16]。護理形式可在傳統電話隨訪、門診隨訪等的基礎上根據現代化發展要求進行調整、優化，可采取網絡直播、微信群、病友互助小組等方式為病人提供幫助。研究者們也可借鑒國外“Triangle慢性病分層管理模型”[17]及我國院內分級護理制度探索出一種適用于我國的分層分級延續護理標準。

3.2 制定規范統一的質量管理評價體系

護理質量管理是護理管理的核心，護理質量評價是衡量護理質量的關鍵環節。規范、統一的分層分級延續護理質量評價體系不僅能對護理質量做出科學的評價，還有助于促進醫聯體單位內護理服務項目的順利開展和有效落實。以結構、過程、結果3個方面為理論基礎的評價體系是醫療服務質量管理的重要手段。本研究發現，醫聯體單位內層級延續護理質量管理以電話督察、檔案查看隨訪次數及病人非計劃返院率為主，過多關注結果質量，缺乏結構質量和過程質量的把控。劉敏杰等[18]認為，護理質量評價如果僅重視結果質量，缺少對結構質量和過程質量的關注容易使護理工作在管理環節上出現問題，從而影響延續護理的質量。建議今后構建分層分級延續護理質量評價體系時，兼顧結構、過程、結果指標，合理設置比重且進一步明確具體指標的評價方法、時間節點、評價內容等。其次，護理管理者應明確分層分級管理流程，理順和優化組織架構，從而提升護理人員工作效率，牽引層級延續護理發展；具體流程應包括院內準備、院內外銜接和院外延伸，其中院內準備應涉及病人檔案建立與管理、病人分層評估、出院指導、短期管理目標及個體化延續護理計劃等，院內外銜接應涉及院內外信息傳遞、院內外護理人員合作、院內外護理人員溝通及院內外協調轉診等，院外延伸應涉及隨訪內容、隨訪方式、隨訪時間及隨訪頻率等[19]。

3.3 建立有效的醫院-社區聯動信息管理平臺

2017年國家衛生計生委明確指出[11]，應加強區域信息化建設，在醫聯體內建立一體化信息系統，實現醫聯體內診療信息互聯互通。然而，本研究發現醫聯體信息化建設牽頭單位有效性不足，醫院和社區之間缺乏溝通，基層社區計算機等信息設備老化，醫護人員無法借助醫聯體平臺開展診療工作，導致醫聯體單位的醫療數據沒有辦法實現交換與共享，這與朱曉露[20]的研究結果一致。對此，政府應加大基層社區信息化建設的資金投入，增加基層社區信息設備配比，優化基層社區信息管理系統。其次，醫聯體單位應建立單獨的信息管理部門，加強信息化專業人才引進，對信息平臺運轉出現的問題及時調整和改進，培訓醫務人員平臺操作技能，實現平臺的有效管理與維護。最后，醫聯體信息平臺功能設計有待完善，目前信息平臺功能僅局限于病人院內診斷、實驗室結果、醫學影像檔案等診療經過，認為應增設護理板塊，包括出院后護理目標，出院帶藥及健康指導等內容，以指導基層社區護理人員開展延續護理服務。

3.4 加強?？谱o理人才隊伍建設

糖尿病?？谱o士在糖尿病預防、治療、研究、管理等方面發揮著重要作用，加強糖尿病專科護士人才隊伍建設，提高?？谱o理能力是社會健康發展的必然趨勢，更是解決護理人才短缺和提高護理質量的有效途徑。本研究中，受訪者表明社區糖尿病專科護士匱乏，社區護士?？浦R不足，原因是學習培訓效果不佳且培訓機會少。目前，我國糖尿病專科護士培訓主要由地方護理學會及各級醫院自行開展[21]，缺乏統一的培訓大綱，學員和師資水平、課程設置和考核標準參差不齊，導致糖尿病?？谱o士能力差異較大，對此，國家有關部門應統一糖尿病?？谱o士培訓規范，明確糖尿病?？谱o士培訓標準和培訓內容，更大程度地契合?？谱o士培養總目標和?？谱o士職業化進程的推進[22]。其次，我國糖尿病專科護士的培訓對象主要為二級、三級醫院各科室臨床護理人員，這可能與社區管理者對基層社區護士?？颇芰ε囵B重視不足有關，今后，社區管理者應加大人才培養力度，積極與?？谱o士培訓基地建立合作關系，可以通過名額分配大幅度增加基層糖尿病?？谱o士的培養。同時，加強與上級醫院的醫療協作，由上級醫院向基層社區輸送?？谱o理人才，促進優質資源下沉，為社區護士提供一定的?？萍夹g示范及必要的協助與指導，以此提高社區護士的專業水平及護理能力[23]。

3.5 合理配置護理人力資源，完善績效獎勵制度

合理的護理人力資源配置是護理質量和醫療安全的重要保障。全國護理事業發展規劃(2016—2020年)指出，截至2015年底，全國醫護比為1∶1.07，醫院醫護比為1∶1.42。王賽男等[24]研究顯示，我國多數地區社區醫護比仍存在倒置現象(1∶0.5)，這與國際標準醫護比(1∶2)～(1∶4)比較，具有較大差距。而我國護士數量不足與護士勞動強度大、薪資待遇低及護士職業認同感低導致的人員流失有密切關系，通過訪談還了解到，新冠疫情期間疫情防控人員工作調動大也是導致人力不足的一大原因。對此，護理管理者應高效配置護理人力資源，深入基層，改變傳統排班制度，調整工作時間，優化工作流程，明確崗位職責，科學配置人員結構及工作內容[25]。同時，充分評估疫情發展動態和疫情防控工作負荷，設立應急護理機動小隊，快速調配與動態調整相結合，發揮護士最大效能[26]，以減輕護士工作壓力，緩解護士的職業疲憊感和倦怠感。其次，政府應加大對基層醫療服務機構的經費扶持，增加政府投入，落實公共衛生服務經費補助，減輕社區衛生服務機構經濟負擔，改善社區護理人員福利。再次，應建立醫聯體內成員的績效獎勵機制，將醫聯體內工作與醫護人員職稱評定、待遇問題掛鉤[27]，堅持薪酬與績效并重，提高護士的專業認同感和職業期待，激發護士工作積極性。最后，國家應進一步完善護理教育體系，根據護理發展趨勢，增加高等院校護理專業招生比例，改革護理專業教育課程結構,以保障護理人力資源穩步增長。

4 小結

本研究通過對16名醫護人員進行深度訪談，剖析了醫護人員實施2型糖尿病分層分級延續護理聯動管理體驗及現況，挖掘了醫護人員護理實踐過程中存在的問題，同時提出了相應對策，可作為構建醫聯體內2型糖尿病病人分層分級延續護理模式的參考依據。本研究的局限性：一是因研究者人力資源有限，被訪者均來自上海某三級醫院醫聯體單位，受經濟水平及醫療環境等影響，尚不能代表全國醫聯體單位內糖尿病層級管理現狀；二是僅從醫護人員的視角探討了2型糖尿病病人分層分級延續護理現況，缺乏多維性。今后，研究者們可進行多中心調研，將研究從單個醫聯體擴大至更廣范圍，以全面了解我國2型糖尿病病人層級延續護理開展現狀。同時，可增加病人出院后層級護理需求的研究，為醫護人員根據病人需求實施更有效的健康衛生服務提供依據。