個體化預測銀屑病并發抑郁的風險模型構建及驗證

雷啟蓉,杜文玉,吳 敏，譚小琦，曾紫原，黎昌強*

1.西南醫科大學附屬醫院，四川 646000；2.西南醫科大學

銀屑病是一種免疫介導的遺傳性疾病，主要臨床表現為皮膚慢性炎癥，且病人一般病程較長、復發性較高且治愈率較差[1]。銀屑病流行病學表明，病人主要為青壯年，且嚴重影響病人的精神狀態和身體健康[2]。銀屑病病人臨床主要表現以鱗屑、紅斑為主，病發遍及全身，常見于四肢及頭皮周圍，且表現出在冬季加重的趨勢[3]。目前，臨床治療這種疾病通常需要具有各種專業知識的多樣化臨床醫生團隊[4]。銀屑病嚴重威脅病人的生存質量，包括高患病率、慢性炎癥、毀容、殘疾及相關并發癥[5]。分析免疫功能在銀屑病中的作用以及在先天免疫系統和適應性免疫系統之間的相互作用，有助于控制及改善疾病[6]。有關臨床研究表明，銀屑病對病人的影響遠超出其他皮膚疾病造成的不利影響[7]。銀屑病是一種慢性全身炎癥性疾病，有多種共病,最常見的共病是精神障礙，特別是抑郁癥，其可對銀屑病產生負面影響，造成惡性循環。銀屑病并發抑郁傳統上被解釋為對心理社會因素和生活質量受損的反應，其主要為銀屑病出現的鱗屑、紅斑以及瘙癢給病人帶來極大的痛苦，導致病人心理狀態極差[8]。有研究顯示，銀屑病病人通常會出現不同程度的心理疾病，如抑郁、焦慮、煩躁及社交障礙等心理障礙[9]。其中抑郁是銀屑病病人常出現的并發癥之一，并且嚴重影響病人的生活質量和治療效果。抑郁癥臨床又稱為抑郁障礙，其主要臨床特征為顯著而持久的情緒低落，對病人身心健康造成巨大的心理壓力。本研究分析銀屑病并發抑郁的危險因素，旨在改善病人的心理狀態，以期提高銀屑病的治療效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2018年1月—2020年1月皮膚科接受診治的340例銀屑病病人，納入標準：①符合《中國銀屑病診療指南(2018完整版)》[10]中銀屑病的各項指標及臨床特征；②病人精神狀態良好，配合度較高，愿意接受相關問卷調查；③無其他皮膚病、內分泌系統類疾病及自身免疫系統疾病；④病人入院病歷及臨床檢查資料完好。排除標準：①確診銀屑病之前診斷有焦慮、抑郁病人；②合并其他病癥導致出現心理問題的病人；③合并腎、肝、心等器質性嚴重病變或惡性腫瘤病人。病人及家屬均知情且簽署知情同意書，符合我院倫理審查要求。

1.2 抑郁診斷標準

抑郁癥臨床特征及表現[11]：思維遲緩、情緒不振、病人可伴有胃腸功能病變、胸悶、心悸、食欲減少及體重減輕，另外病人通常會出現睡眠功能障礙，治療積極性較差。病人漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥7分表明患有不同程度的抑郁癥狀，≥24分為嚴重抑郁；17～23分為中度抑郁；7～16分為輕度抑郁。

1.3 研究方法

運用整體隨機劃分法將340例病人分為建模組(n=230)和驗證組(n=110)，納入病人均行臨床特征檢查以及X射線、組織病理學檢查，參照《中國銀屑病診療指南(2018完整版)》[110]劃分建模組病人，其中并發抑郁病人67例，發生率為29.13%。統計納入銀屑病病人的臨床一般資料，主要包括性別、年齡、病程、體質指數、銀屑病嚴重程度、血紅蛋白、血漿白蛋白、C反應蛋白、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、文化程度、吸煙、酗酒、消極應對、高血脂、高血壓等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0分析病人臨床資料，定性資料行χ2檢驗，符合正態分布的定量資料行t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。采用單因素和Logistic多因素回歸分析得到危險因素，采用R 3.5.3和rms方程包建立列線圖預測模型。應用caret軟件包和計算機仿照重復采樣法(Bootstrap 法)對模型加以內部驗證，驗證集驗證外部驗證。列線圖的預測效果通過校正曲線及C-index判斷。

2 結果

2.1 建模組和驗證組臨床資料比較

經過比較分析，建模組和驗證組性別、年齡、病程、體質指數、銀屑病嚴重程度、血紅蛋白、血漿白蛋白、C反應蛋白、LDL-C、HDL-C、文化程度、吸煙、酗酒、消極應對、高血脂、高血壓等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 建模組銀屑病病人并發抑郁的單因素分析

經過比較分析，建模組銀屑病抑郁組和未抑郁組病人一般資料中，性別、體質指數、血紅蛋白、血漿白蛋白、C反應蛋白、LDL-C、HDL-C、吸煙、酗酒、高血脂、高血壓資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，年齡、銀屑病嚴重程度、文化程度、消極應對及病程比較，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 銀屑病病人并發抑郁的單因素分析結果(n=230)

2.3 銀屑病病人并發抑郁的多因素分析

以銀屑病病人并發抑郁為因變量，以發生抑郁和未并發抑郁單因素分析中差異有統計學意義的5個變量(年齡、銀屑病嚴重程度、文化程度、消極應對及病程)為自變量，進行二分類Logistic回歸分析，結果表明：年齡>30歲[OR=4.468，95%CI(1.839,10.858)]、重度銀屑病[OR=2.933，95%CI(1.065,8.079)]、文化程度較低[OR=3.459，95%CI(1.263,9.473)]、消極應對[OR=2.492，95%CI(1.957,6.485)]及病程>5年[OR=3.983，95%CI(1.407,11.277)]是銀屑病并發抑郁的獨立危險因素(P<0.05)，詳見表2。

表2 銀屑病病人并發抑郁的多因素分析結果

2.4 建立預測銀屑病病人并發抑郁的列線圖模型

本研究基于篩選出的5項獨立危險因素構建預測銀屑病病人并發抑郁的列線圖模型，詳見圖1。并通過將建模集原始數據重復抽樣1 000次后對模型進行內部驗證，外部驗證通過驗證組驗證。結果顯示：建模組和驗證組的C-index指數分別為0.829[95%CI(0.803，0.864)]和0.833[95%CI(0.809,0.865)]；校準曲線驗證顯示驗證組和建模組的校正曲線擬合度較好，詳見圖2；受試者工作特征(ROC)曲線顯示建模組和驗證組的曲線下面積(AUC)分別為0.829和0.833，見圖3。結果表明,該列線圖預測模型具有較高的精準預測能力。

圖1 預測銀屑病病人并發抑郁的列線圖模型

圖2 驗證列線圖預測的校準曲線(A為建模組；B為驗證組)

圖3 列線圖經ROC曲線驗證(A為建模組；B為驗證組)

3 討論

銀屑病是一種臨床常見的慢性鱗屑紅斑性皮膚病，呈現不同程度的瘙癢，與遺傳、環境、精神等多種因素有密切的聯系，目前臨床治療銀屑病尚無明確根治辦法[11]。由于銀屑病病情較為嚴重，遷延不愈，并且病程較長，頑固難治，加之皮損疼痛、身體出現難以忍受的鱗屑紅斑及社會對銀屑病歧視的偏見等，致使銀屑病病人忍受生理與心理雙重壓力[12]。銀屑病主要臨床特征為銀色鱗屑覆蓋在皮膚紅斑上，若剝去鱗屑會有星點狀流血或薄膜損傷，其主要是由于細胞過度異常增殖造成慢性炎癥免疫病癥[13]。由于銀屑病與多種因素有關。因此，其病理機制尚未有明確的闡釋，目前比較統一的觀點認為銀屑病的發病機制與神經系統、內分泌系統、遺傳、免疫及感染等因素有關[14]。銀屑病病人出現的紅色鱗狀斑塊可以覆蓋在身體的任何部位。高患病率、慢性、畸形、殘疾和相關的共病性使銀屑病成為多學科臨床醫生面臨的挑戰。銀屑病發病機制復雜，包括炎癥、過度增殖和血管新生，引起了眾多科學學科的興趣，尤其是免疫學。從臨床角度來看，銀屑病的嚴重性突出表現在其死亡率的增加以及相關并發癥上，并發心血管疾病的風險最高[15]。抑郁是臨床上比較常見的精神障礙性情感疾病，病人情感上一般呈現抑郁消極狀態，并伴隨一定的行為和思想變化[16]。近年來，有關研究表明，抑郁癥與社會心理因素、促炎癥細胞因子、遺傳、內分泌系統及神經系統有密切的聯系。由此可知，銀屑病與抑郁在病理學機制上存在一定的共性聯系[17]。近年來，國內外研究均表明，銀屑病與抑郁癥的聯系，銀屑病病人并發抑郁的風險較高，反之，抑郁會不同程度地加重銀屑病病人的嚴重程度，且銀屑病程度越嚴重，病人會增加抑郁的發生率及抑郁嚴重程度[18]。銀屑病病人會嚴重威脅病人的身心健康，降低病人的生存質量，對病人的心理狀態帶來較大的威脅，且其高復發率、病程長、致殘率及致死率較高，已經成為皮膚領域重點研究的方向[19]。

本研究分析我院皮膚科接受診治的340例銀屑病病人，結果表明：年齡>30歲、重度銀屑病、文化程度較低、消極應對、病程>5年是銀屑病并發抑郁的獨立危險因素。年齡>30歲病人大部分正在工作且在工作上升期，其人際交往活動較多且情感上處于被動狀態，極易增加病人的精神壓力。另外，病人可能有不同程度的經濟壓力及家庭生活壓力，增加了誘發抑郁的風險。本研究結果表明，年齡>30歲是銀屑病病人并發抑郁的獨立危險因素(P<0.05)，與劉翌等[20]研究30～60歲銀屑病病人抑郁檢出率較高的結果較為一致。研究表明,重度銀屑病病人并發抑郁的風險較高，并且病情嚴重程度越高的病人并發抑郁的風險越高。Logistic回歸分析表明，重度銀屑病抑郁發生率高于輕癥銀屑病病人，與朱仕縐等[21]的研究結果較為一致。銀屑病病情越嚴重，皮膚受損情況越嚴重，累及體表范圍就越廣泛，且治療難度較大，病程較長甚至伴隨終生，嚴重影響病人的精神健康。加之，復發率高，需反復就醫，增加家庭生活、經濟負擔及社交壓力。銀屑病治療的難度會降低病人的治愈信心，增加銀屑病并發抑郁的風險程度。其病理機制可能是由于不同程度的銀屑病會損傷中樞神經系統，在免疫、內分泌及神經系統形成共有受體與化學信息分子相互作用，從而導致精神狀態的變化及波動[22]。長期抑郁進一步加重銀屑病的嚴重程度及復發率，進而導致病人抑郁程度加重，形成協同作用的惡性循環。本研究結果表明，建模組高中及以下文化程度的銀屑病病人并發抑郁占所有抑郁病人的65.67%，明顯高于學歷水平較高病人，其不同文化程度病人之間并發抑郁的風險性也存在一定的差異。本研究結果表明，文化程度越高，抑郁發生率就隨之降低。這可能原因是文化程度越低，其銀屑病相關的科學認知有限，對于其治療、診斷及預后缺乏科學的認知，心理又極其恐懼身體皮膚及相關部位的變化，致使病人心理壓力加重，進而誘發抑郁癥狀。而文化程度較高病人對于銀屑病的治療及預后有一定的信心，其治療依從性及自我調適也相對科學，造成的精神壓力與低學歷者相比較低[23]。隨著生活節奏的加快以及社會的競爭性加劇，致使銀屑病病發率及復發率不斷增加，嚴重威脅病人的身心健康。病人因外觀不雅、皮膚瘙癢以及周圍朋友和同事對此病存在歧視或嫌棄的態度，造成病人擔憂身邊人知道自己患銀屑病，擔心別人排擠自己，拒絕參加社會交往活動，不愿與朋友、同事進餐、游泳及握手，存在不同程度的抑郁、焦慮，甚至恐懼的心理。個人應對方式是在特定的壓力環境中，主觀地采取行為和認知的策略、方法和手段，以調節應激結果和應激源，進而調節病人心理壓力，保護病人精神狀態。病人消極應對通常表現為敏感、自責、否認及回避、配合度及依從性較差。吸煙、酗酒等不良行為習慣可能會加重病人病情，增加病人并發抑郁的風險程度。積極應對的病人，往往對疾病的科學認知度較好，且對醫務人員的配合度較高，采取看電影、聽音樂、爬山等方式放松自己的心理緊張狀態，進而減輕病人抑郁的發生率和嚴重性。張小敏等[24]通過調查問卷研究表明，消極應對會增加銀屑病病人并發抑郁的風險性。病人病程時間越長，其對銀屑病治愈的信心就越低，心理負擔及精神壓力則隨之越來越嚴重，致使病人抑郁發生率會進一步增加[25]。病程長、反復就醫，病人自卑程度加深，抑郁發生率則隨之增加。

4 小結

綜上所述，年齡>30歲、重度銀屑病、文化程度較低、消極應對、病程>5年是銀屑病并發抑郁的獨立危險因素，本研究建立的風險模型可以個體化預測銀屑病病人并發抑郁的風險性，臨床價值較高。但本研究納入樣本量較少且數據均來自單中心樣本，結果可能存在一定的片面性。因此，應納入多中心、大樣本以全面分析銀屑病病人并發抑郁的危險因素。