氧療設備相關壓力性損傷預防的最佳證據總結

楊賢賢，劉桐桐

山東大學齊魯醫院，山東 250012

器械相關壓力性損傷(device-related pressure injuries，DRPI)是指因使用診斷或治療的器械而造成的壓力性損傷，也包括非醫療設備,如床上雜物、家具和設備在與皮膚和組織接觸時導致的壓力性損傷，特點是損傷通常與器械的大小或形狀密切相關[1]。在北美一項涵蓋了115所機構的99 876例病人數據分析顯示，每年器械相關壓力性損傷的發生率為0.60%，其中鼻氧裝置是引起器械相關壓力性損傷最常見的原因，發生率為32%[2]，常發生于氧氣管接觸的耳部，另外使用鼻塞導管時還應關注鼻腔內黏膜壓力性損傷(mucosal pressure injury,MPI)。黏膜壓力性損傷是指發生于黏膜上的潰瘍，有使用過醫療設備史，由于組織解剖結構的關系，這些潰瘍不能分期[3]。2019年由歐洲壓瘡咨詢小組(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)、美國壓瘡咨詢小組(National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP)和泛太平洋壓力性損傷聯盟(Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA)共同修訂的壓力性損傷預防與治療臨床實踐指南中強調氧療和頸托設備最容易發生器械相關壓力性損傷[1]。但是目前國內尚無統一的氧療規范，臨床存在常規氧療、過度氧療等情況[4-6]，將增加病人氧療設備相關壓力性損傷發生的風險。因此，本研究綜合國內外“器械相關壓力性損傷”及“氧療”2個領域的指南、證據，形成系統全面的氧療設備相關壓力性損傷預防的證據總結，旨在為臨床醫護人員提供借鑒，促進循證實踐變革。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

依據復旦大學循證護理中心的循證問題確立工具[7]構建循證問題。①研究對象：接受氧療的人群；②干預措施：高危人群的風險評估、氧療設備的選擇、正確佩戴方式、保護性敷料的使用等；③證據應用的專業人員：臨床醫護人員；④結局：氧療設備相關壓力性損傷的發生率、嚴重程度等；⑤證據應用場所：醫療機構；⑥證據類型：指南、專家共識、系統評價、證據總結、最佳實踐等。

1.2 檢索策略

以中文檢索詞“氧療/吸氧/鼻導管/氧氣面罩”“壓力性損傷/壓力性潰瘍/壓瘡/壓傷/褥瘡”及英文檢索詞“oxygen therapy/oxygen inhalation therapy/nasal catheter/oxygen mask”“pressure ulcer/pressure injury/pressure sore/pressure damage/decubitus ulcer”在指南網站中檢索；檢索數據庫、專業協會網站時，除上述檢索詞外，增加中文檢索詞“指南/推薦/共識/系統評價/系統綜述/Meta分析/證據總結”及英文檢索詞“guideline/recommended practice/consensus/systematic review/Meta/evidence summary”。檢索的指南網站包括British Medical Journal (BMJ)最佳臨床實踐、Up To Date、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心、加拿大安大略注冊護士協會網站、英國國家臨床優化研究所(RNAO)、蘇格蘭學院間指南網、國際指南協作組、新西蘭指南協作組、日本醫療信息網絡分發服務網、澳大利亞臨床實踐指南數據庫、ECRI Guidelines Trust數據庫、醫脈通等；數據庫包括the Cochrane Library、衛生系統證據數據庫(Health Systems Evidence,HSE)、EMbase、PubMed、維普數據庫、萬方數據庫、中國知網等；專業協會網站包括美國NPIAP、EPUAP網站、美國傷口造口失禁護理學會(WOCN)、新西蘭傷口護理協會 (NZWCS)、歐洲呼吸學會(ERS)、英國胸科協會(BTS)、明尼蘇達醫院協會、中華護理學會等，依據“6S”證據模型自上向下檢索相關的臨床實踐指南、推薦實踐、系統評價、Meta分析、證據總結，檢索時限為建庫至2021年1月。

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準：①研究對象為接受氧療的病人；②結局指標為發生壓力性損傷；③研究類型為指南、專家共識、最佳實踐、系統評價及證據總結；④語言為中文或英文。排除標準：①摘要、草案、研究計劃書或報告書；②重復收錄或直接翻譯的文獻；③已被更新的指南；④已被本研究納入證據總結文獻所采納的指南、專家共識、系統評價。

1.4 文獻質量評價標準

指南質量評價標準使用2017年更新的臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[8]進行評價，指南中的推薦意見使用指南研究與評估系統最佳推薦意見的質量評價工具(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation-Recommendations Excellence,AGREE-REX)[9]進行評價；專家共識使用澳大利亞JBI循證實踐中心2020年更新的專家共識質量評價工具[10]進行評價，系統評價使用澳大利亞JBI循證實踐中心2020年更新的系統評價質量評價工具[11]進行評價，證據總結質量評價追溯原始研究，再根據文獻類型選擇相應的文獻質量評價標準進行評價。

1.5 文獻質量評價過程

該研究團隊共有4名成員參與，其中2名研究者接受過系統循證培訓，并具有循證研究基礎，2名研究者獨立完成文獻質量評價后，并交叉核對，評價結果不一致時由研究小組成員討論后決定，遵循的納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新發表證據優先。

2 結果

2.1 文獻檢索流程

本研究初檢共獲得相關文獻751篇，剔除重復文獻及閱讀標題、摘要和全文后不符合要求的文獻，最終納入12篇文獻，包括7篇指南[1,12-17]，3篇專家共識[3,5,18]，1篇系統評價[19]，1篇證據總結[20]。

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入研究質量評價結果

2.3.1 指南

本研究共納入7篇指南[1,12-17]，其中1篇[1]來源于EPUAP官網，1篇[13]來源于RNAO官網，1篇[14]來源于中華護理學會官網，2篇[15-16]來源于BMJ最佳臨床實踐官網，2篇[12,17]來源于PubMed數據庫，由2名指南評價員獨立完成評價，納入指南的方法學質量評價結果見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.3.2 專家共識

本研究納入3篇專家共識[3,5,18]，1篇[3]來源于PubMed數據庫，1篇[18]來源于MHA官網，1篇來源于萬方數據庫[5]，其中Minnesota Hospital Association[18]的專家共識源于MHA官網，是基于醫院上報的護理不良事件制定的推薦意見，但經閱讀全文后確認不屬于循證臨床實踐指南，歸為專家共識，按其質量評價標準進行評價，除條目6“所提出觀點是否與以往文獻有不一致的地方”的評價結果為“否”外，其他條目評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量較高，準予納入；Gefen等[3]及急診氧氣治療專家共識組[5]發表的專家共識所有條目的評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量高，準予納入。詳見表3。

表3 納入專家共識的質量評價結果

2.3.3 系統評價

本研究納入1篇系統評價[19]，來源于PubMed數據庫，采用2020版JBI系統評價的質量評價工具進行評價后，除條目7“提取資料時是否采用一定的措施減少誤差”的評價結果為“否”之外，其他條目評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量較高，準予納入。詳見表4。

表4 納入系統評價的質量評價結果

2.3.4 證據總結的質量評價

本研究納入1篇證據總結[20]，來源于中國知網，該文獻納入了6篇指南[21-26]、1篇專家共識[27]、1篇系統評價[28]，采用2017版AGREE Ⅱ對其納入指南質量進行評價，其中3篇指南[21-23]的推薦意見為推薦，另外3篇指南[24-26]的推薦意見為推薦修改后使用；專家共識[27]采用2020版JBI專家共識評價工具進行評價后，整體質量較高，準予納入；系統評價[28]采用2020版JBI系統評價評價工具進行評價后，整體質量較高，準予納入。

2.4 證據匯總及等級劃分

對最終納入的12篇文獻相關證據進行提取匯總，共納入73條證據。對于推薦內容為同一主題，但表述不完全相同的證據，選用最清晰、簡潔的推薦意見；對于推薦內容互補的主題，將其整合為一條完整的推薦意見；對于推薦內容沖突的證據，追溯其證據原始來源，由研究團隊共同商定并結合我國臨床情景確定納入推薦意見[29]。最終匯總為涵蓋皮膚風險評估、氧療設備選擇及佩戴、氧療指征及終止時機、皮膚清潔及保護、監管及培訓5個方面，共26條最佳證據。本研究采用GRADE系統[30]的分級原則確定證據等級及推薦意見，納入指南中僅有O′Driscoll等[16]及Beasley等[20]的指南推薦意見是依據GRADE系統進行分級的。因此，對這2篇指南納入證據的質量等級及推薦意見予以保留，其他證據由本研究團隊依據GRADE系統重新對證據進行分級，根據證據質量評定為高(A級)、中(B級)、低(C級)和極低(D級)4個等級，根據證據的可行性、適宜性、有效性及臨床意義將推薦強度分為“強推薦和弱推薦”，詳見表3。

表3 氧療設備相關壓力性損傷預防的最佳證據匯總

3 討論

3.1 氧療設備相關壓力性損傷的風險評估

早期準確評估是預防氧療設備相關壓力性損傷的關鍵，第1條證據對高風險人群給予明確界定，第2條、第3條證據對評估頻率及評估內容提出具體要求。目前,臨床正逐漸引入電子儀器設備以提高皮膚評估的準確性，手持電鏡掃描儀可評估皮下含水量、識別早期水腫[3]，預見性判斷壓力性損傷的早期，但因其評估部位有局限性且成本較高，難以在臨床普及，故推薦強度為弱推薦。

3.2 氧療設備選擇及佩戴

氧療時應考慮病人的舒適度，選擇尺寸合適、柔軟材質的氧療設備，遵照廠商說明書正確佩戴。Beasley等[17]研究指出，氧療面罩應固定良好，但不宜過緊。專家共識指出,應關注氧氣面罩固定帶，保持清潔、干燥且有彈性、避免打結[18]。在保證病人安全的前提下，建議給氧途徑選擇面罩和鼻導管交替進行，以保證壓力重分布。Newnam等[31]的前瞻性隨機對照研究表明，交替使用面罩及鼻套管通氣治療時新生兒的鼻損傷發生率最低。

3.3 氧療指征及終止時機

相關指南指出，在醫療許可后應盡快移除醫療設備[1]，但氧療相關研究報道過度氧療的病人高達50%～84%[32]。分析原因與大部分醫護人員認為氧療是無害的治療方法有關[33]，但是氧療指南及專家共識中提到病人血氧飽和度正常時進行氧療會增加病人病死率[5,15-17]。因此，明確氧療指征及終止時機，不僅可以有效預防壓力性損傷的發生，還為臨床規范氧療提供循證依據。

3.4 皮膚清潔及保護

壓力性損傷相關指南及共識[1,3,12-14,18]均指出，應考慮使用保護性敷料以防止摩擦力/剪切力導致皮膚損傷，但仍需常規檢查敷料下皮膚，針對不同給氧裝置壓力分布不同，建議氧氣面罩在鼻梁處使用敷料；鼻導管在耳后使用敷料，或使用護耳器或護耳墊，也可用軟質泡沫帶固定枕后將鼻氧管提起，均可降低耳部壓力。對于使用鼻導管的病人，還應注意鼻腔內黏膜完整性，觀察有無干燥及破裂傾向，避免發生黏膜壓力性損傷。

3.5 監管及培訓

建議形成多學科預防團隊，醫生、護士、呼吸治療師分工明確，共同參與干預計劃，加強溝通，早期識別壓力性損傷潛在風險[34]，并從醫院及科室層面制定切實可行的監管方案，更新壓力性損傷知識培訓體系，培訓人員應包括醫生、護士、護理員等。對使用氧療設備的病人及家屬提供有關使用目的、效果、并發癥及其預防的健康教育，鼓勵病人正確表達醫療器械造成的不適感，并提供相應幫助。

4 小結

本研究聚焦于臨床發生率較高的氧療相關器械相關壓力性損傷，全面檢索國內外“器械相關壓力性損傷”及“氧療”2個領域的證據，相互補充完善，如在器械相關壓力性損傷相關指南及共識中建議“在醫療許可后盡快移除醫療設備”，該意見較模糊，對臨床護士指導性不足，針對接受氧療的病人，本研究整合氧療相關指南及共識，明確氧療終止時機，可參考性較強，為臨床證據轉化提供了較為全面、詳細的證據基礎。