基于循證的臨床護理交接班審查指標的制訂及障礙因素分析

鐘 英，肖 月，鐘亞麗，王 瑤，陳 琳，張翠翠，龔喜燕，朱麗麗，廖常菊

自貢市第一人民醫院，四川 643000

臨床護理交接作為護理工作內容的一部分，是保證護理工作全面性和連續性的主要環節，被認為是獲取病人疾病數據和信息的重要來源[1-2]。世界衛生組織及澳大利亞醫療保健和安全委員會均強調，有效的交接工作對于保障病人安全的重要性[1]。護理交接班強調信息溝通和信息傳遞的完整性，交接信息的不完整及交接中斷都會導致護理交接的有效性降低，從而影響護理質量和病人安全[3]。近些年，國內外研究側重于制訂標準化的臨床護理交接班流程，突出交接班在病人護理工作中的關鍵作用，旨在運用不同方式、方法提升護理交接質量，如SBAR[4-6]、iSoBAR[7]、反交班模式[8]等，然而針對護理交接的循證實踐方案尚缺乏規范化且詳細化的指導方案，難以在臨床護理交接工作中運用。故本研究基于最佳證據，制訂臨床護理交接班審查指標，分析障礙因素及促進因素，并制定針對性行動策略，以促進最佳證據在臨床護理交接班中的應用。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題

預檢索目前臨床存在的與護理交接相關的突出問題，主題遵循高質量及時效性。統計本院2021年第三季度、第四季度全院與護理交接相關的不良事件發生率為20.6%，護理交接欠缺規范，不良事件發生率較高。因此確定臨床問題為：基于循證的臨床護理交接班的最佳證據是否與現行的臨床護理實踐存在差距？

1.2 組建團隊

本研究共14名循證小組成員，包括1名循證護理專家，負責項目指導；2名護理部(副)主任，負責項目的統籌和協調；4名護士長負責協助循證方案的構建及項目實施；護理骨干7名，其中5名為碩士研究生，均經過系統的循證學習，負責審查指標的制訂、基線調查及障礙因素的分析，剩余3名負責數據的收集。

1.3 獲取證據

本研究依據循證方法學及PIPOST原則制訂護理交接班檢索策略，遵循“6S”證據模型[9]，系統全面地進行證據檢索。檢索中文數據庫：醫脈通、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普及萬方數據庫；外文數據庫：澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心數據庫、國際指南協作網(Guidelines International Network,GIN)、Up To Date、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、英國國家醫療保健優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、英國醫學雜志(British Medical Journal,BMJ)、the Cochrane Library、蘇格蘭學院間指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)。檢索內容為護理交接，證據類型包括臨床決策、指南、系統評價/Meta分析、證據總結、專家共識和最佳臨床實踐。檢索時限從建庫到2022年2月19日。去除檢索到的重復文獻，閱讀標題、摘要后進行初篩，然后閱讀全文，最終納入20篇文獻，包括指南1篇，系統評價13篇，證據總結3篇，最佳循證實踐3篇。由2～5名研究者，對納入文獻獨立進行質量評價。

1.4 評價證據

1.4.1 文獻質量評價

指南采用2017更新版AGREE Ⅱ[10](Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ)進行質量評價，該量表包括6個維度，共23個條目，采用Likert 7級評分法，最后對6個維度得分綜合評判。系統評價/Meta分析采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)文獻質量評價工具進行評價[11]，共11個條目，每個條目采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”進行判定。專家共識、最佳臨床實踐采用JBI 2016版意見和共識類文章真實性評價工具[12]，包括6個條目，條目判定采用“是”“否”“不清楚”“不確定”。證據總結則追溯證據所依據的原始文獻，并據其原始文獻類型使用相對應的評價工具。

1.4.2 評價證據條目

對于納入的證據采用“2014版JBI證據分級系統”[13-14]進行證據分級，分為1～5級，具體按照納入最佳證據所對應的原始文獻類型而定。以證據的“三性”(有效性、可行性、適宜性)、臨床意義屬性進而判定證據的推薦強度，分為A級(強)和B級(弱)推薦。組織14名項目團隊人員召開會議，分別按照FAME屬性對20條證據逐一進行評價，確定是否納入。

1.5 制訂證據臨床審查指標及基線審查

審查指標應有效、可信和可測量，且應涵蓋結構、過程及結果指標[15]。本研究基于護理交接最佳證據，通過4輪小組討論明確臨床審查指標，并根據臨床科室的實際情況明確資料收集方式，對四川省自貢市某三級甲等醫院泌尿外科、重癥監護室、內分泌科進行臨床實踐現狀的基線審查。

2 結果

2.1 納入證據

本研究相關證據分別從護理交接班的標準化/結構化交接、交接場景、交接實施3個方面進行總結，共納入證據20條。

2.2 制訂的審查指標及審查方法

研究小組根據納入的證據制訂了17條臨床審查指標，并逐條確定審查指標的審查對象和資料收集方式，詳見表1。

表1 護理交接班循證審查指標及審查方法

2.3 基線審查結果

本次審查對象為自貢市某三級甲等綜合醫院內分泌科、泌尿外科、重癥監護室住院的病人，采用現場詢問法、現場觀察法、查閱交班報告等形式審查472例次護理床交接班，審查時間為2022年3月10日—2022年4月10日，審查內容為評價護士對住院病人標準化護理交接最佳證據的掌握及使用情況。基線審查結果顯示：指標5，6，8，9，11，12，14，15，16依從率>60%，指標1，2，3，4，7，10，13依從率均<60%，指標17為不涉及，臨床護理交接班審查指標依從性見表2。提示護士對如何進行標準化護理交接掌握不夠，執行力度有待提升。

表2 臨床護理交接班審查指標依從性

2.4 障礙因素分析結果

基于基線審查結果，項目組成員將依從率<60%的審查指標列出進行障礙因素分析，并提出相應的促進策略，詳見表3。

表3 臨床護理交接班障礙因素分析及對策

3 討論

3.1 根據最佳證據結合臨床實踐原則確定臨床護理交接班審查指標與審查方法

制定合適的審查指標是臨床護理交接班最佳證據轉化的前提。審查指標作為評價臨床運用活動是否與最佳證據相符的依據，故建立審查指標時需要特別注意其科學性和有效性。本項目小組前期通過FAME原則對研究過程中所獲得證據進行歸納整理，確定從標準化/結構化交接、交接場景、交接實施3個方面納入20條最佳證據用于制訂審查指標。為明確臨床實踐現狀與最佳證據的差距，經過專家與團隊成員討論，按照審查指標對應最佳證據并考慮臨床護理實施的原則，合并相同含義的證據，拆分有2項及以上含義的證據，最終確定審查指標為17條。如審查指標第2條合并了最佳證據的第3條和第4條。最佳證據第3條：應使用標準化的溝通工具進行結構化交接[16-17]，如查檢表[17]、交接清單[18]、信息化工具[19]。第4條：交接主要人員應參與標準化檢查清單的選擇[7]，因為在臨床護理交接過程中交接的主要人員為護士，故將以上2項最佳證據合并為審查指標第2條：護士選擇標準化的溝通工具進行結構化交接，如查檢表、交接清單。另外，將最佳證據第20條拆分為2條審查指標，最佳證據第20條：核實接班人員是否理解并接受責任轉移；如果病人病情不穩定(或有疑問)則延遲移交[20]，該項證據包含2層含義，第1層含義：交班者在護理交接過程中明確接班者是否理解交接責任并接受移交；第2層含義：如果病人病情不穩定或接班者對病人病情存疑時可要求延遲接班。故將該證據分解為第16條審查指標：接班者明確接受責任轉移；第17條審查指標：交班者在病人病情不穩定(或有疑問)時延遲移交。審查指標的闡述明了簡潔，適合評價臨床護理交接班措施的有效性和適用性。由于臨床護理交接班是一個動態化，現場操作性強的過程，所以本次審查方式大多選擇使用現場觀察法來考核，輔助使用現場詢問法，對于有紙質版記錄的臨床護理交接使用查閱法考核。這些方法能準確、便利地收集資料，臨床實施者的依從性也會較高，這有利于最佳證據轉化為臨床實踐，這與其他循證文獻中所提到的審查方法的選擇原則相一致[21]。

3.2 護理交接班臨床審查指標結果

循證護理專家指出，實踐方式的改變需要相對條件的支撐，否則會影響最終實踐效果[22]。本研究結果顯示，17條臨床審查指標中，臨床依從率<60%的指標有7條(指標1，2，3，4，7，10，13)，指標17為均不涉及。以本次審查結果達標率60%為分界線可看出，護理人員能合理選擇護理交接的場所，在交接前能做好交接環境、交接資料、對病人病情評估等準備工作，同時在交接中做到保護病人隱私、報告病人病情、保持使用通俗易懂的語言與病人進行溝通，在交接后交接雙方及時明確責任移交到位。但是通過指標1～指標3審查指標結果顯示，在本次審查的臨床護理交接案例中，護士僅在10.38%的交接案例中使用標準化/結構化的交接模式，在大多數交接案例中護士通過采用既往經驗和自我認知等方式對病人病情進行交接，因而存在對病人病情掌握不全面、交接不夠到位、延長交接耗時等弊端。護士僅在0.42%的交接案例中使用標準化的溝通工具，如查檢表、交接清單等進行臨床護理交接，在絕大多數交接案例中護士選擇使用口頭化的交班方式，這不利于接班者對病人病情進行回顧，尤其對于低年資護士來說增加了臨床護理差錯事件的發生概率。472例次護理交接案例中護士采取正確的交接站位不足50%，這與護士交接規范意識不強有關，同時也與護士對護理交接站位遵守程度較低有關。審查指標7顯示在14.86%的交接案例中護士在交接前了解病人參與交接的意愿，這與交接時間有限、臨床護理工作繁忙、人文關懷意識欠缺等有關。審查指標10顯示56.18%的交接案例中病人和(或)照護者會參與護理交接，這與日常護理宣教工作未做好、病人及照顧者參與意識欠缺等有關系。通過本次的臨床審查結果發現，在臨床護理交接工作中缺乏一種標準化的交接模式和客觀的交接記錄清單規范交接流程，這對于提升臨床護理質量有極大的阻礙性。結合實際臨床護理交接班情況，審查指標17在所有審查案例中均不涉及。與最佳證據相比，臨床護理交接管理的基線審查結果仍然存在差距。

3.3 臨床護理交接班審查指標障礙因素與對策

證據應用審查和障礙因素分析的目的在于協助臨床醫護工作者持續地對比和評判目前的實踐措施和最佳證據之間的不同，并依據每條審查指標系統全面、科學地探討臨床交接班實踐轉化過程中的障礙因素，制訂針對性對策，以促進最佳證據實踐的落地，這是證據轉化有效的關鍵環節[23-24]。為縮小最佳證據和循證實踐之間的差異，將最佳證據科學、有效地應用到臨床護理交接管理實踐過程中，促進臨床護理交接管理共識形成。因此，本項目對障礙因素進行了系統全面的分析，并提供針對性對策。針對目前審查結果從系統、管理、執行、培訓計劃等不同層面進行分析，找出指導行動的促進因素及具體策略，為將護理臨床交接班審查指標轉變為科學、可實施的行動提供參考。首先在系統層面，護理人力資源不足導致護理交接班不到位，交接時間有限，這提示應擴充護士隊伍，為各科室配備充足的護理人員，這是保證標準化護理交接班模式正常實施的前提。同時，在信息化醫療管理中充分考慮護士標準化交接班的需求，為標準化交接班順利推行提供技術保障[25]。從管理層面分析，管理者未嚴格要求在臨床護理交接中使用標準化的交接模式和交接清單等，也未制訂統一、規范的考核機制，這打斷了標準化交接模式的運行進度；所以管理者應積極制訂統一的考核標準，科室成立專門的質控小組，為實施標準化交接模式提供機制保障。從護士執行層面可觀察到，由于護士對標準化交接模式的認識較為片面，接受培訓不到位加上工作繁雜等原因對標準化交接的認可度和掌握度較低，提高醫務人員交接班知識、行為標準規范，保證證據的正確應用。證據應用需要護理人員充分認識證據，只有充分認識證據才能更好地應用證據[26]。研究顯示，對護理工作者進行培訓是推動最佳證據臨床轉化的重要方式[22]。應充分調動護士的主觀能動性和積極性，重視加強對年輕護士進行標準化交接的培訓，讓護士養成使用標準化交接模式和交接清單的習慣。只有通過多方協調努力，自上而下改革式地制訂具體的執行方案才能保障標準化護理交接班在臨床護理工作中的順利進行。

4 小結

綜上所述，臨床護理交接作為護理工作全面性和連續性的主要環節，在病人護理中起著至關重要的作用，而低效的護理交接會導致病人交接信息不完整和交接中斷，從而影響護理交接質量和病人安全。本研究基于臨床護理交接班最佳證據總結，通過循證護理方法，對證據應用前進行了臨床審查，分析并總結出障礙因素，主要為科室工作繁忙、護士工作量大、存在抵觸心理、缺乏統一規范的考核監督機制、護士對標準化溝通內涵掌握不足等。因此，本研究根據障礙因素制定出了針對性的行動策略，規范交接班流程，促進臨床護理交接班最佳證據的臨床實踐轉化及應用，提升交接質量，確保病人安全。但是，本研究僅在自貢市某三級甲等醫院的內分泌科、泌尿外科和重癥監護室進行，分析出的障礙因素存在局限性，各科室可根據存在的問題進行分析及整改。