穴位按摩治療腦卒中后便秘效果的Meta分析

汪永杰，鄭麗維，饒玉蓮，方曉鴻，鄒連玉，林春霞

福建中醫藥大學護理學院，福建 350122

國內外流行病學研究表明，30%～60%的腦卒中病人存在不同程度的便秘[1-2]。一項Meta分析結果顯示，48%的腦卒中病人會發生便秘[3]。現代醫學研究發現，腦卒中后便秘與腦-腸軸系統失衡有關，腦-腸軸通過神經系統、內分泌系統、免疫系統對腸道及中樞系統進行調節，腦卒中可致腦-腸軸系統受損，繼而引起內分泌激素紊亂而致便秘，多表現為2～3 d，甚至更長時間不排便[4]。大量研究指出,便秘會導致腦卒中病人腦血管再出血、消化道出血、尿路感染等風險增加，延長病人住院時間，降低病人生活質量[5-8]。穴位按摩作為中醫外治法中的特色療法之一，以中醫理論為基礎，操作者通過點揉、摩法、按壓等手法刺激特定的穴位達到疏通人體經絡，調節陰陽平衡，扶正祛邪，調整臟腑的功能[9]，從而促進腸蠕動，改善便秘癥狀。該方法屬于非侵入性操作，具有安全、有效、簡便、價廉等特點，并且按摩時接觸面廣，按摩次數和時間容易掌握。但是目前穴位按摩有效性的科學證據尚不充足，因此,本研究采用Meta分析的方法系統評價穴位按摩治療腦卒中后便秘的療效，以期為臨床提供可靠的循證依據。

1 資料及方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：所有涉及穴位按摩對腦卒中后便秘影響的隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCTs)，不限語種；②研究對象：符合腦卒中與便秘診斷標準，不限年齡、種族、性別、患病時間、便秘證型；③干預措施：對照組采用常規治療護理，試驗組在對照組的基礎上給予穴位按摩治療，穴位按摩的部位、時間、具體穴位均不作限制；④結局指標：中醫病證診斷療效標準有效率[(痊愈例數+好轉例數)/總例數]、便秘癥狀積分[從首次排便時間、排便速度、排便性狀、排便難度、便意5方面采用Likert 3級評分法進行評定，輕度(1級)計0分，中度(2級)計2分，重度(3級)計4分，積分越高表明便秘越嚴重]、便秘發生率(便秘例數/總例數)、不良反應(出現血壓、心率異常及腹部疼痛等的病例)。

1．1.2 排除標準

①重復發表的文獻；②數據不完整無法利用的文獻；③組間的基線資料差異有統計學意義的文獻；④試驗組聯合針刺、艾灸、中藥等其他療法的文獻。

1.2 文獻檢索

檢索英文數據庫包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase；中文文數據庫包括中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)。檢索時限為各數據庫自建庫至2021年12月1日。根據各數據庫特點，采用主題詞和自由詞相結合的方式，英文檢索詞包括stroke、cerebrovascular disease、cerebral hemorrhage、 cerebrovascular accident、ischemic apoplexy、cerebral infarction、ischemic stroke、hemorrhagic apoplexy、acupressure、points massage、constipation等；中文檢索詞包括中風、卒中、腦卒中、腦血管意外、腦血管疾病、腦出血、腦溢血、腦栓塞、腦梗塞、腦梗死、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、穴位按壓、穴位按摩、穴位指針療法、經穴推拿、穴位按揉、腧穴指法、點穴法、便秘、大便干燥、慢性便秘、原發性便秘、特發性便秘、功能性便秘、功能性排便障礙、便秘型腸易激綜合征、繼發性便秘、藥物性便秘等。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取，結束后再交叉核對，若出現結果不一致則進行討論或聽取第3位研究者的意見。數據提取表內容包括作者、題目、出版時間、樣本量(對照組/試驗組)、干預措施(對照組/試驗組)、干預時間、選取穴位、結局指標和療程等。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者依據RevMan 5.4的偏倚風險評價表，分別對納入研究進行方法學質量評價，若意見不一致則進行討論或由第3位研究者協助判斷，評價內容包括：①隨機序列的產生；②分配方案隱藏；③盲法(對研究對象與評估結果的人員)；④結果數據的完整性；⑤選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚。

1.5 統計學處理

采用RevMan 5.4軟件進行數據分析。連續性資料采用均方差(mean difference,MD)表示，分類資料采用相對危險度(relative risk,RR)表示，所有統計值均給出95%置信區間(confidence intervals,CI)。采用χ2檢驗進行統計學異質性分析，當P≥0.1且I2≤50% 時，則認為各研究間具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析。當P<0.1且I2>50%時，表示納入的研究間存在較大的異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，隨后進行敏感性分析或亞組分析導致異質性的原因，研究結果無法合并時，采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索數據庫獲得相關文獻417篇，借助NoteExpress軟件查重功能去重后獲得文獻121篇；通過閱讀文題和摘要去除明顯無關文獻后余80篇；進一步仔細閱讀全文后，最終納入16篇文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本情況

共納入16篇[10-25]文獻，在按摩穴位的選擇上，主要以中脘、天樞、神闕、足三里、長強、迎香等穴位為主；在穴位按摩的手法上，以按法、揉法、摩法為主；每個穴位按摩1～5 min，穴位按摩時間控制在15～30 min，每天1次或2次，納入研究的基本情況見表1。

(續表)

2.3 納入研究的方法學質量評價

根據Cochrane 5.3偏倚風險評估工具對納入研究進行方法學質量評價。本次Meta分析納入的16項研究中，3項研究[10,13,23]采用隨機數字表法，1項研究[20]采用簡單抽簽法，3項研究[17,24-25]按照病人入院順序進行隨機分配，1項研究[22]采用隨機奇偶數法分組，8項研究[11-12,14-16,18-19,21]雖提及隨機分組，但未報道具體的隨機方法；2項研究[10,23]按順序編碼、密封、不透光的信封中行分配隱藏且描述控制其他偏倚來源的方法；所有研究均未報道是否采用盲法；所有研究結果數據均完整，也均報道了所有預先制定的測量結果，詳見圖2。

圖2 納入研究的方法學質量評價偏倚風險圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 中醫病證診斷療效標準的有效率

6項研究[14-18,22]采用《中醫病證診斷療效標準》[26]作為穴位按摩治療腦卒中后便秘有效率的評價指標。經異質性檢驗，P=0.15，I2=39%，異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結果表明，試驗組有效率高于對照組，差異有統計學意義[RR=1.48，95%CI(1.31，1.68)，P<0.000 01]，說明穴位按摩可有效改善腦卒中后便秘癥狀，詳見圖3。

圖3 穴位按摩對腦卒中后便秘中醫病癥診斷療效標準有效率的Meta分析森林圖

2.4.2 便秘癥狀積分

4項研究[10-11,20,23]報道穴位按摩對腦卒中后便秘癥狀積分的影響。其中1項研究[11]采用便秘癥狀及療效評估問卷，1項研究[20]則采用自擬結構式問卷及便秘問題評估表，此2項研究結果均顯示，試驗組便秘癥狀積分均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2項研究[10,23]采用《中醫病證診斷療效標準》中的便秘證候積分評定標準作為穴位按摩治療腦卒中后便秘癥狀積分的評價指標，經異質性檢驗，P=0.35，I2=0%，異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結果表明，試驗組便秘癥狀積分低于對照組，差異有統計學意義[MD=-4.62，95%CI(-6.06，-3.19)，P<0.000 01]，說明穴位按摩可有效降低腦卒中后便秘臨床癥狀積分，改善便秘癥狀。

2.4.3 便秘發生率

4項研究[10,13,19,23]采用《中醫病證診斷療效標準》[26]作為穴位按摩治療腦卒中后便秘發生率評價指標，經異質性檢驗，P=0.44，I2=0%，異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結果表明：試驗組便秘發生率低于對照組，差異有統計學意義[RR=0.44，95%CI(0.31，0.64)，P<0.000 1]，說明穴位按摩可降低腦卒中后便秘發生率，詳見圖4。

圖4 穴位按摩對腦卒中后便秘發生率影響的Meta分析森林圖

2.4.4 便秘臨床有效率

5項研究[12,21,23-25]報道穴位按摩對腦卒中后便秘臨床有效率，其中,2項研究[12,21]采用便秘癥狀及療效評估問卷進行評價，1項研究[23]采用中藥新藥臨床研究指導原則[27]進行評價，2項研究[24-25]則采用自制量表進行評價。5項研究[12,21,23-25]結果均表明，試驗組便秘臨床有效率均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明穴位按摩可有效提高腦卒中后便秘臨床有效率。

2.4.5 不良反應

1項研究[24]進行了安全性評價，結果顯示，對試驗組按摩前后進行心率和血壓測量，病人按摩前后差異無統計學意義(P>0.05)，表明穴位按摩不會影響病人的血壓、心率；3項研究[10,23,25]進行了不良反應的觀察，結果均表明，對腦卒中后便秘病人行穴位按摩未出現不良反應。

3 討論

3.1 穴位按摩對腦卒中后便秘的影響

3.1.1 腦-腸軸對腦卒中后便秘的影響

研究指出，腦卒中后會引起胃腸道微生態紊亂，機體代謝失衡，腸道屏障減弱，免疫系統受損，胃腸道蠕動功能減弱，從而誘發便秘，便秘也會導致大腦神經元細胞和間質血管的輕度萎縮，故大便的通暢程度與腦卒中的嚴重程度及預后關系密切[28-31]。然而，腦-腸軸在調控腸道動力中起著重要作用，可雙向協調胃腸道與中樞神經系統，在機體內形成不同層次的神經內分泌網絡，是腦和胃腸道的雙向信號傳導系統，對改善腦卒中后便秘起關鍵作用[30,32]。

3.1.2 穴位按摩對腦卒中后便秘臨床療效的影響

本次Meta分析結果表明，采用《中醫病證診斷療效標準》的有效率、便秘癥狀積分、便秘發生率等作為評價指標時，均顯示穴位按摩能改善腦卒中后便秘病人的便秘癥狀，差異均有統計學意義(P<0.05)。原因可能是：本次Meta分析納入的文獻中，穴位按摩的手法主要以按法、揉法和摩法相結合，穴位選擇上主要以中脘、天樞、神闕、足三里、長強、迎香、水道、歸來等穴位為主，其大都歸屬于手陽明大腸經和足陽明胃經上的腧穴，因手之三陽從手走頭，足之三陽從頭走足，大腸經、小腸經、胃經循行均過頭面及腹部，故將大腸與腦在經絡構造上聯系起來，發現腦腸之間存在堅實的生理聯系。鑒于此，依據腦腸同治與經絡循行的原理，通過穴位按摩改善腦卒中后便秘癥狀，以此提高臨床療效。

3.1.3 穴位按摩對腦卒中后便秘發生率的影響

本次Meta分析結果顯示，穴位按摩可降低腦卒中后便秘發生率,差異有統計學意義(P<0.05)。原因可能是穴位按摩能調節腦-腸軸功能。海興華等[33]的研究通過對穴位和手法的選擇，表明腹部按摩通過腦-腸軸激活神經內分泌系統，以達到治療消化系統疾病的目的。腦-腸軸作為腦與胃腸道系統聯系的樞紐，也是臨床通過治療胃腸道調節腦功能的基礎[34]。穴位按摩作用于腹部，可通過調理胃腸道，進而調節腦-腸軸功能，是穴位按摩干預中樞神經系統疾病新的切入點。有研究也發現，通過按摩手法對穴位的刺激能被機體認知到信息的傳遞，從而達到改善腦卒中后便秘癥狀[35-36]。據此，腦-腸軸可雙向協調胃腸道與中樞系統的作用，便秘則會導致胃腸道功能紊亂，破壞腦-腸軸的功能，從而加重腦卒中。然而，穴位按摩可改善便秘癥狀，利于胃腸動力，發揮腦-腸軸功能作用，降低便秘發生率，減輕腦卒中病人不適，提高其生活質量。

3.2 局限性與啟示

3.2.1 局限性

①本次Meta分析檢索到與穴位按摩治療腦卒中后便秘相關的外文文獻較少，且不符合本研究的納入與排除標準，或許與穴位按摩作為我國傳統的中醫外治法，在國內的應用和研究較多有關；②本研究未根據穴位按摩的手法和穴位行亞組分析，未繪制漏斗圖，無法判斷是否存在發表偏倚，導致本次Meta分析的證據質量較低；③納入文獻中診斷標準和療效評定的標準不統一，且未使用國際上較為普及的標準，文獻在定量合成的過程中存在選擇性偏倚、實施偏倚、測量性偏倚的可能性較大，可能會對本研究結論的真實性造成一定影響。

3.2.2 啟示

①建議今后的研究應選擇更合理、客觀的評價指標及信效度高的量表，對結局指標加以完善；②建議規范穴位按摩的操作流程、按摩手法、頻率、次數，以便更客觀地評價；③注重對安全性與不良反應的真實評估，以便于更科學地評估治療的整體有效性。

4 小結

綜上所述，穴位按摩能安全、有效地改善腦卒中后便秘，但基于納入文獻質量相對較低，需要進一步開展高質量、多中心、嚴謹的隨機對照試驗，以便更好地為穴位按摩治療腦卒中后便秘提供更加高質量的臨床證據。此外，在穴位按摩中穴位選擇、次數、頻率和手法培訓等方面需要完善，以便使該療法更加規范化。