舒適化淺鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄干預效果的Meta分析

韓夢景，唐文嘉，王紅倩，方學文，宋 聘，傅映平

1.云南中醫藥大學護理學院，云南 650500；2.云南省第一人民醫院新昆華醫院

譫妄又稱急性腦綜合征，是重癥監護室(ICU)病人常見的嚴重并發癥，被稱為ICU譫妄，主要表現為意識反復波動和認知障礙。在ICU治療的病人因疾病和ICU環境的特殊性，處于巨大的壓力與恐懼中，較易發生ICU譫妄。研究表明，機械通氣病人ICU譫妄發病率可達60%～80%[1-2]。ICU譫妄會增加病人病死率和醫療費用，延長病人機械通氣時間和住院時間，還會導致病人出現嚴重的認知障礙[3-5]。目前，臨床實踐尚無有效的方式治療譫妄。因而，采取積極措施有效預防ICU譫妄的發生極其重要。2016年，世界重癥醫學聯盟主席Vincent等[6]首次提出以病人為中心的舒適化淺鎮靜策略,即eCASH策略(early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care)，強調早期干預、促進舒適，并注重優先鎮痛、最小化鎮靜和最大人文關懷。研究表明，舒適化淺鎮靜策略應用于ICU機械通氣病人鎮靜、鎮痛的管理中，可改善病人的舒適性及耐受性，進而有效預防譫妄的發生，減少機械通氣時間和ICU住院時間[7]。隨著對舒適化淺鎮靜策略研究的深入，在ICU實施舒適化淺鎮靜策略的研究也越來越多，但對于舒適化淺鎮靜策略在預防ICU譫妄的有效性和應用價值方面還沒有高水平的證據。因此，本研究全面檢索舒適化淺鎮靜策略應用于ICU機械通氣病人的隨機對照試驗，并通過Meta分析的方法對舒適化淺鎮靜策略預防ICU譫妄的療效進行評價，為其臨床應用價值提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，不限定盲法或分配隱藏。②研究對象：年齡≥18歲，ICU機械通氣時間≥24 h,符合機械通氣應用指征[8]和鎮痛、鎮靜治療指征[9]。③干預措施:對照組給予ICU常規護理，包括基礎護理、重癥監護、專科護理和健康教育；試驗組在ICU常規護理的基礎上根據舒適化淺鎮靜策略理念調整最小化鎮靜、鎮痛策略，實施基于舒適化淺鎮靜策略的康復護理，包括早期聯合干預、促進舒適、優先鎮痛、最小化鎮靜、注重人文關懷、早期運動鍛煉等。④結局指標：譫妄發生率、譫妄狀態持續時間、機械通氣時間、ICU住院時間、住院死亡、放棄治療率中的至少1項。

1.1.2 排除標準

①重復發表的文獻；②數據不完整、結局指標數據不能進行轉化和使用的文獻；③文獻質量較低(依據Cochrane協作網偏倚風險評估質量等級為C級的文獻)。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、萬方數據庫(WanFang Database)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase數據庫中已發表的關于舒適化淺鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄干預效果的隨機對照試驗，并通過滾雪球的方式追溯納入研究的參考文獻以擴大檢索。檢索時限為建庫至2022年3月31日。中文數據庫檢索策略為：(ICU機械通氣OR ICU通氣機OR ICU肺通氣)AND(舒適化淺鎮靜策略OR eCASH策略)AND(譫妄OR譫語OR認知障礙)；英文數據庫檢索策略為：(ICU OR intensive care unit OR unit,intensive care OR ICU intensive care units)AND(mechanical ventilation* OR artificial respiration* OR respirations,artificial OR ventilation*,mechanical)AND(eCASH OR the eCASH concept OR sedation protocol OR hypnotics and sedatives)AND(delirium OR subacute delirium* OR delirium*,subacute OR delirium of mixed origin OR mixed origin delirium*)，均通過主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。

1.3 文獻篩選與數據提取

依照研究目的和納入標準，1名研究者將檢索到的文獻導入NoteExpress文獻管理軟件中，2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。根據設計好的策略提取資料，提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、刊出年份、摘要及文獻來源等；②研究特征，包括樣本量、樣本來源、試驗組與對照組的干預措施等；③結局指標，包括觀察指標、測量工具或評定標準、測量值、文獻結論。

1.4 文獻質量評價

依據Cochrane協作網提供的隨機對照試驗偏倚風險評估工具[10]對納入文獻進行方法學質量評價，涉及7個條目：①隨機序列生成；②分配隱藏；③參與者盲法；④結果評定者盲法；⑤數據完整性(失訪或退出情況)；⑥選擇性報告；⑦其他偏倚。采用高風險、低風險和不清楚評價各條目的偏倚風險情況。完全滿足以上標準，研究質量等級為A級，提示發生各種偏倚的可能性小；部分滿足以上標準，研究質量等級為B級，提示發生偏倚的可能性為中度；完全不滿足以上標準，研究質量等級為C級，提示發生偏倚的可能性高。若雙方出現意見分歧，則請第3方研究者進行評判以達成一致。

1.5 統計學方法

應用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。首先通過χ2檢驗及I2檢驗進行異質性檢驗，若P>0.1且I2<50%，則認為異質性可接受，選用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1且I2≥50%，則說明異質性較大，選用隨機效應模型進行Meta分析，并進行敏感性分析異質性來源。定性資料效應量以比值比(odds ratio，OR)及其95%置信區間(CI)表示，連續性資料效應量以均方差(mean difference，MD)或標準化均方差(standardized mean difference，SMD)及其95%CI表示。采用漏斗圖分析判斷文獻發表偏倚情況，Meta分析檢驗水準為α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到相關文獻362篇，應用NoteExpress軟件去除重復文獻后，閱讀題目和摘要初篩，排除非隨機對照試驗、研究對象不符、相關性較差的文獻128篇，進一步閱讀全文復篩，排除數據相同、結局指標不符、數據無法轉化應用及文獻質量較低的文獻55篇，最終納入22篇文獻[11-32]，包括18篇中文文獻[11-28]，4篇英文文獻[29-32]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

(續表)

2.3 文獻質量評價

2名研究人員按照Cochrane協作網提供的隨機對照試驗偏倚風險評估工具[10]對納入的22項研究進行評價與分級，2項研究[30,32]質量等級為A級，其余20項研究[11-29,31]質量等級均為B級，詳見表2。

表2 納入研究的文獻質量評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 譫妄發生率

22項研究[11-32]均報道了舒適化淺鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄發生率的影響，異質性檢驗結果，I2=42%，P=0.02，提示各研究間異質性可接受，選用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：舒適化淺鎮靜策略能降低ICU機械通氣病人譫妄發生率，差異有統計學意義[OR=0.42，95%CI(0.34，0.52)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 舒適化淺鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄發生率影響的Meta分析森林圖

2.4.2 譫妄狀態持續時間

3項研究[21-22,24]報道了舒適化淺鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄狀態持續時間的影響，異質性檢驗結果，I2=23%，P=0.27，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：舒適化淺鎮靜策略能緩解ICU機械通氣病人譫妄持續狀態，差異有統計學意義[MD=-1.30，95%CI(-1.48，-1.12)，P<0.000 01]。

2.4.3 機械通氣時間

22項研究[11-32]均報道了舒適化淺鎮靜策略對ICU機械通氣病人機械通氣時間的影響，其中3項研究[30-32]的機械通氣時間采用中位數和四分位數表示，故不納入森林圖分析，最終納入19項研究[11-29]，經異質性檢驗，I2=90%，P<0.000 01，逐一排除文獻進行敏感性分析，結果仍有明顯的異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：舒適化淺鎮靜策略能減少ICU機械通氣病人機械通氣時間，差異有統計學意義[SMD=-1.23，95%CI(-1.57，-0.89)，P<0.000 01]，詳見圖3。

圖3 舒適化淺鎮靜策略對ICU機械通氣病人機械通氣時間影響的Meta分析森林圖

2.4.4 ICU住院時間

22項研究[11-32]均報道了舒適化淺鎮靜策略對ICU機械通氣病人ICU住院時間的影響，其中4項研究[29-32]的ICU住院時間采用中位數和四分位數表示，故不納入Meta分析，最終納入18項研究[11-28]。經異質性檢驗，I2=75%，P<0.000 01，逐一排除文獻進行敏感性分析，結果仍有明顯的異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，舒適化淺鎮靜策略能縮短ICU機械通氣病人ICU住院時間，差異有統計學意義[SMD=-1.06，95%CI(-1.27,-0.85)，P<0.000 01]，詳見圖4。

圖4 舒適化淺鎮靜策略對ICU機械通氣病人ICU住院時間影響的Meta分析森林圖

2.4.5 住院死亡、放棄治療率

7項研究[12,16,21-22,30-32]報道了舒適化淺鎮靜策略對ICU機械通氣病人住院死亡、放棄治療率的影響，經異質性檢驗，I2=49%，P=0.07，逐一排除文獻進行敏感性分析，發現異質性來源于Mehta等[31]研究，剔除該研究后，I2=0%，P=0.60，異質性可接受，選用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，舒適化淺鎮靜策略能降低ICU機械通氣病人住院死亡、放棄治療率，差異有統計學意義[OR=0.37，95%CI(0.22,0.60)，P<0.000 1]，見圖5。

圖5 舒適化淺鎮靜策略對ICU機械通氣病人住院死亡、放棄治療率影響的Meta分析森林圖

2.4.6 發表偏倚

基于譫妄發生率指標作漏斗圖分析發表偏倚，僅有少部分研究分布較散落，可能是由于研究間存在異質性，可認為存在發表偏倚的可能性，詳見圖6。

圖6 譫妄發生率指標的漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究納入的22項隨機對照試驗，2項研究[30,32]質量等級為A級，20項研究[11-29,31]質量等級為B級。15項研究[11,15-22,24,28-32]描述了隨機序列產生情況，其中10項研究[11,15-16,18-20,22,24,28-29]采取隨機數字表分組，2項研究[17,31]采取計算機隨機分組，3項研究[21,30,32]采取隨機信封分組，3項研究[12,14,23]按照入科時間順序分組，4項研究[13,25-27]提及隨機，但未說明采用何種隨機方法；4項研究[21,29-30,32]報告了分配隱藏，按照密封信件的隨機分配方案進行分組，其余均未提及；3項研究[30-32]提及參與者、評定者盲法；2項研究[24,31]報道了退出和失訪情況，并給出解釋或統計學處理，其余研究均無退出和失訪情況，未有不完整數據報告。22項研究試驗組和對照組在干預前基線水平均具有可比性(P>0.05)。提示納入文獻的方法學質量尚可，風險偏倚較小，證據的可信度較高。

3.2 舒適化淺鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄發生率與譫妄狀態持續時間的影響

本研究結果顯示，舒適化淺鎮靜策略能降低ICU機械通氣病人譫妄發生率，差異有統計學意義(P<0.05)，與Long等[33]的研究結果一致。舒適化淺鎮靜策略基于“平靜、舒適、配合”的指導模式干預，以病人為中心，早期制定個性化護理方案，充分、有效地緩解疼痛，實現最小化鎮靜和最大人文關懷，加強情感支持，緩解病人緊張、焦慮等不良情緒，提高治療的積極性，從而降低譫妄的發生率。此外，本研究3項研究[21-22,24]報告了舒適化淺鎮靜策略對ICU機械通氣病人譫妄狀態持續時間的影響，依據Meta分析結果顯示，舒適化淺鎮靜策略能緩解ICU機械通氣病人譫妄持續狀態，差異有統計學意義(P<0.05),與俞萍等[34]的研究結果一致。研究顯示，疼痛刺激和過度鎮靜可延長ICU病人譫妄狀態持續時間，嚴重影響疾病預后[35-36]。舒適化淺鎮靜策略強調隨時根據病人的臨床反應狀態進行評估，有效、精準地提供鎮痛、鎮靜藥物，可緩解病人譫妄持續狀態。

3.3 舒適化淺鎮靜策略對ICU機械通氣病人機械通氣時間和ICU住院時間的影響

ICU病人因其疾病和治療措施的復雜性，一旦發生譫妄，會導致病人產生不良的近期和遠期影響，如機械通氣時間和ICU住院時間延長、病死率和住院費用增加，甚至可能增加長期認知功能障礙和創傷后應激障礙的發生[37]。本研究結果顯示，舒適化淺鎮靜策略可減少ICU機械通氣病人機械通氣時間，減少ICU住院時間，與Perbet等[38]的研究結果一致。2018年更新的ICU內成人病人疼痛、躁動/鎮靜、譫妄、制動以及睡眠中的管理指南(PAD)[39]指出，保持病人處于淺鎮靜狀態、RASS(躁動-鎮靜評定量表)評分為-2～0分，可有效減輕機體應激反應，增強機體抗氧化能力，以及以病人為中心的舒適化淺鎮靜策略，更加注重病人生理、心理兩方面的舒適性，有利于縮短ICU病人機械通氣時間，進而縮短ICU住院時間并改善預后。在確保高效鎮靜、鎮痛，保證護理安全的同時，有效貫徹落實人文關懷，鼓勵、關愛病人，有助于增強病人的自尊心，提高治療的積極性，有效降低病死率，促進疾病轉歸[40]。因此，對機械通氣病人實施舒適化淺鎮靜策略，利于改善病人臨床結局。

3.4 本研究的局限性與對未來的啟示

本研究存在一些局限性：①由于語言限制，只檢索了公開發表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全；②納入研究較少提及分配隱藏與盲法，導致高質量研究較少，可能會在一定程度上影響結果的可靠性，希望后續相關研究在分配隱藏和盲法方面進一步提高嚴謹性，以達到更高質量的水平；③目前，大部分研究只報道了舒適化淺鎮靜策略對ICU機械通氣病人的短期影響，建議在未來研究中增加隨訪，以了解舒適化淺鎮靜策略對譫妄病人長期的治療效果。

4 小結

本研究結果顯示，在ICU常規護理的基礎上，實施基于舒適化淺鎮靜策略能降低機械通氣病人譫妄發生率和住院死亡、放棄治療率，緩解譫妄持續狀態，縮短機械通氣時間和ICU住院時間，進而改善病人結局。但受納入研究規范性、統一性等因素的限制，本研究結果還有待后續研究加以驗證。