血液凈化中心行層級護理管理的效果及對患者內瘺穿刺成功率與透析不良反應情況的影響

李瑛 （江蘇省揚州市江都人民醫院,江蘇 揚州 225200）

血液凈化是當前臨床上對終末期腎臟疾病進行治療的主要方法，血液透析是其中的常用方式，可予以腎臟功能替代，促進患者生存期限延長[1]。然而，在長時間的血液透析治療中，存在多種不良反應發生的風險，不僅可影響治療計劃的順利實施，而且可導致患者生存質量降低。大量臨床研究均顯示，對于血液透析患者，通過實施專業化管理，使患者正確配合治療，并對血管通路進行維護，可達到減少透析不良反應、提升透析有效性的效果[2-3]。層級護理管理依據護理人員護理水平對其實施等級劃分，予以不同等級護理人員差異性護理任務與責任，可促進其護理能力充分發揮，進一步提升護理工作質量[4]。本院血液凈化中心近年來將層級護理管理應用于血液透析患者中，并以2020年1月-2022年1月接收的102例患者為研究對象探討其應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取102例2020年1月-2022年1月在本院血液凈化中心接受血液透析的患者，通過電腦數字表法進行隨機分組，共兩組。對照組51例，包括男性27例，女性24例；年齡34-65歲，平均（49.51±8.75）歲；原發疾病：糖尿病腎病21例，原發腎小球疾病16例，高血壓腎病11例，其他3例。觀察組51例，包括男性28例，女性23例；年齡35-65歲，平均（50.01±8.73）歲；原發疾病：糖尿病腎病20例，原發腎小球疾病16例，高血壓腎病12例，其他3例。納入標準：①年齡＞18歲，且＜70歲；②接受3個月以上血液透析；③每周規律透析2-3次；④配合知情同意書簽字。排除標準：①合并其他臟器功能障礙；②合并精神疾病；③存在認知功能、語言交流障礙；④依從性差。本院醫學倫理委員會已審批通過了此次研究，且對比兩組性別、年齡及原發疾病無明顯差異（P＞0.05），可以對比。

1.2 方法 對照組行常規護理：向患者介紹透析的相關知識，安撫患者恐懼、緊張等負性情緒，規范穿刺、導管維護等護理，予以用藥、飲食、運動等指導。

觀察組行層級護理管理：（1）層級設置。依據科室護理人員職稱、學歷與護理水平對其進行層級劃分：①護士長。由科室護士長擔任。②護理組長。職稱為中級以上，學歷為大專以上，具有嫻熟的專科護理技術，能夠協助護士長對相關護理事務進行處理。③責任護士。學歷為大專以上，有6年以上的工作經驗，具有專業的透析護理技術。④輔助護士。護師以上職稱，具有3年以上工作經驗，可順利完成相關透析治療護理工作。⑤助理護士。3年以上工作經驗的護士，能夠完成技術含量相對較低的護理工作，如生命體征監測、導管預處理等。（2）細化工作責任。明確各個層級護理人員的工作責任，助理護士負責進行血液標本采集、血壓測量等基礎護理工作。輔助護士負責健康宣教、心理干預等護理工作，發放血液透析管理健康教育宣傳冊，耐心地對內瘺穿刺、透析方法、配合要點、可能出現的不良反應等進行講解；同時，主動詢問、了解患者的心理擔憂情況、身體不適情況等，將其告知醫務人員并全力予以幫助，安撫、鼓勵患者，通過指導放松方法、介紹預后良好病例等方式提升患者透析信心。責任護士負責進行穿刺、導管維護、透析護理等工作，并耐心介紹置管后、透析期間注意事項等，包括導管自主維護方法、可能出現的不良反應及處理方法等。護理組長負責對病情嚴重、特殊的患者實施處理，如出現置管并發癥、嚴重透析不良反應等，并輔助下一層級護士完成相關護理工作。護士長負責對整體護理工作進行調度與管理，并提供相關指導與幫助。（3）護理質量考核。定期組織總結會議，分析護理工作中存在的不足及改進方法，護士長對各個層級護士的工作質量進行考核，將其工作情況與績效進行掛鉤，以促進其責任意識有效提升。

1.3 觀察指標 ①患者應對方式。護理前、后，通過簡易應對方式問卷（SCSQ）調查了解兩組應對方式，問卷包括積極應對、消極應對兩個分量表，各個量表均為10個條目，各條目從“不采取”至“經常采取”分別計0-3分，得分越高，表示此應對方式越明顯[5]。②內瘺穿刺與使用情況。統計兩組一次性內瘺穿刺成功率，判定標準：穿刺一次性成功，針尖一次性進入皮膚、血管[6]；同時，判定與統計兩組內瘺早期失功發生情況：內瘺成熟3個月內出現血流量不足，無法滿足血液凈化治療需求即為早期失功[7]。③透析不良反應情況。統計兩組血壓降低、血流量不足、發熱、血栓形成、寒戰與體溫不升、內瘺處滲血等不良反應發生情況。④血液凈化效果。護理前、后，采集兩組喚醒血液標本，檢測血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血鉀（K+）、血磷（P3+）、血鈣（Ca2+）水平，以觀察血液凈化效果。

1.4 統計學分析 此研究數據處理以SPSS20.0進行，用[n(%)]表示計數資料，檢驗方法是χ2，用（±s）表示計量資料，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者應對方式 護理前，兩組SCSQ評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后再次評價時，兩組SCSQ中積極應對分量表評分均升高，且觀察組更高，而消極應對分量表評分均降低，且觀察組更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者應對方式比較(±s,分)

表1 兩組患者應對方式比較(±s,分)

組別（n=51）積極應對 t P 消極應對 t P護理前 護理后 護理前 護理后對照組 14.35±2.42 20.09±3.31 9.997 ＜0.001 23.12±2.26 18.43±2.12 10.809 ＜0.001觀察組 14.32±2.45 25.31±3.28 19.171 ＜0.001 23.14±2.28 13.67±1.82 23.182 ＜0.001 t 0.062 7.999 - - 0.044 12.166 - -P 0.951 ＜0.001 - - 0.965 ＜0.001 - -

2.2 內瘺穿刺與使用情況 觀察組一次性內瘺穿刺成功率是98.04%，比對照組的86.27%高（P＜0.05），觀察組內瘺早期失功率是3.92%，比對照組的15.69%低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組內瘺穿刺與使用情況比較[n(%)]

2.3 透析不良反應發生情況 觀察組透析不良反應發生率是5.88%，比對照組的19.61%低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組透析不良反應發生情況對比[n(%)]

2.4 血液凈化效果 護理前，兩組SCr、BUN、K+、P3+、Ca2+水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后再次檢測時，兩組SCr、BUN、K+、P3+水平均降低，且觀察組更低，而Ca2+水平均升高，且觀察組更高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血液凈化效果比較(±s)

表4 兩組血液凈化效果比較(±s)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。

組別（n=51）SCr（umol/L） BUN（mmol/L） K+（mmol/L） P3+（mmol/L） Ca2+（mmol/L）護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后對照組 564.46±63.312.46±0.28a觀察組 564.44±63.32±49.42a 28.16±3.35513.25±2.41a 4.20±0.6723.40±0.51a 2.73±0.463.75±0.25a 2.15±0.292.262.91±0.19a t 0.002 3.176 0.075 8.569 0.075 15.707 0.222 8.199 0.360 11.607 P 0.999 0.002 0.940 ＜0.001 0.941 ＜0.001 0.825 ＜0.001 0.719 ＜0.001±48.33a 28.11±3.37482.51±2.23a 4.19±0.6819.46±0.44a 2.71±0.452.26±0.23a 2.17±0.271.87

3 討論

血液凈化技術包括血液透析、血液灌流、血漿置換等，其中血液透析最為常用，是終末期腎臟疾病的主要治療方法之一，具有專業性強、風險高等特點[8]。不僅如此，大量臨床研究均顯示，得知需長時間接受血液透析治療后，患者多會有恐懼、擔憂等不良情緒產生，加之對疾病認知水平不足，可導致配合度降低，影響透析效果及安全性[9-10]。因此，血液凈化中心應不斷對護理管理工作進行強化，通過不斷提升專科護士護理技能、責任意識等，并關注患者心理狀態，促進血液透析工作順利開展。

層級護理管理是在級別特異性能力概念基礎上提出的一種管理方法，以不同護理人員能力水平為依據，進行不同層級劃分，并負責不同護理工作，可使護理工作質量得到有效提升[11]。本次研究將層級護理管理應用于血液凈化中心血液透析護理工作中，結果顯示，觀察組護理后SCSQ中的積極應對評分比對照組高，消極應對評分比對照組低（P＜0.05），提示層級護理管理可進一步改善血液透析患者應對方式。血液透析患者透析過程中除了需忍受疾病相關癥狀外，還可能會出現多種不良反應，并需嚴格進行水鹽控制，疾病不確定感較強，可致使其出現負性心理情緒[12]。而層級護理管理通過對護理人員進行層級設置，各個層級護士分別負責不同護理工作，可進一步提升護理工作的規范性、專業性，使治療過程中患者不適感減輕，積極應對治療。不僅如此，對層級進行設置后，強調輔助護士對患者展開健康宣教與心理干預，可使其認知水平得以提升，并促進其積極心理轉變，提升透析信心，主動配合臨床干預。

對于血液透析患者而言，血管通路為生命通道，動靜脈內瘺為其中常用通路，經規范穿刺與維護后可滿足長期血液透析需求[13]。此外，血液透析有較大風險，治療過程中容易出現多種不良事件，不僅可影響透析充分性，而且可增加患者痛苦[14]。本次研究中，觀察組一次性內瘺穿刺成功率比對照組高（P＜0.05），內瘺早期失功率、不良反應發生率比對照組低（P＜0.05），且觀察組護理后SCr、BUN、K+、P3+、Ca2+水平優于對照組（P＜0.05），提示血液凈化中心實施層級護理管理可促進內瘺穿刺成功率提升，并維持正常功能，降低不良反應發生率、提升透析效果。層級護理管理將血液凈化中心護士分為5個層級，各個層級護士明確分工，負責相應護理工作，各司其職，可為患者提供更為專業、規范的內瘺穿刺與維護、透析治療等護理服務，精準對內瘺實施穿刺，并進行規范化維護，使透析治療能夠安全、高效進行，從而達到減少不良反應、提升透析充分性的效果，使患者SCr、BUN、K+、P3+、Ca2+等指標得到有效改善[15]。

綜上所述，血液凈化中心行層級護理管理可有效改善患者應對方法，提升內瘺穿刺成功率及維護效果，并且有助于減少透析不良反應，進一步提升透析效果。但此次研究存在樣本量少、未予以長期隨訪等不足，可能影響研究結論的客觀性，后續需進一步展開更大規模的研究，以客觀分析血液凈化中心行層級護理管理的臨床價值。