大腦前動脈動脈瘤夾閉術后并發心室電風暴患者的急救與護理

高連瑩,唐艷軍 （首都醫科大學附屬北京朝陽醫院,北京 100020）

顱內動脈瘤為腦血管壁上的異常膨出，常發生于Wills環[1]。顱內動脈瘤夾閉術是治療顱內動脈瘤的主要手段[2-3]。心室電風暴（ventricular electrical storm，VES）也稱室速/心室纖顫（室顫）風暴，是指24h內發作≥3次室速或室顫[4]。近年來，隨著植入性心律轉復除顫器（ICD）的廣泛應用，電風暴又被重新定義，現在指24小時內發作≥3次明確的室速或室顫，需要電除顫[抗心動過速起搏（ATP）或電擊]治療的臨床綜合征[5]。VES多發生于心肌梗死、心臟外科手術后、ICD術后等，在神經外科較少見。本科室于2021年9月8日收治一例大腦前動脈動脈瘤夾閉術后在9月10日10:02突發VES的患者，經反復30余次電復律／電除顫、有效的搶救治療和護理后，自9月11日15:20未再發生VES等惡性心律失常，現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，52歲，于入院前2天突發無明顯誘因頭痛，無惡心、嘔吐，無視物不清，無四肢抽搐。入院后行顱腦CT檢查提示：自發性蛛網膜下腔出血，腦室擴張。患者既往高血壓病史2年，具體不詳，未服用藥物。行腦CTA檢查提示前交通動脈、大腦前動脈動脈瘤。入院確定診斷為：蛛網膜下腔出血、大腦前動脈近側段（A2）動脈瘤、交通性腦積水、高血壓。患者于2021年9月8日在全麻下行左額顳開顱側大腦前動脈動脈瘤夾閉術，術后收入神經外科監護病房，入科后查體：患者淺昏迷狀態，格拉斯哥昏迷評分（1+T+4），頸抵抗陽性，雙側瞳孔等大等圓，直徑均為2.5mm，對光反射均靈敏。四肢刺痛可見屈曲定位，肌張力正常。淺反射存在，雙側病理征未引出。術后遵醫囑予以特級護理，呼吸機輔助通氣，持續心電監測，有創動脈壓監測，予以脫水、緩解腦血管痙攣、抗癲癇、抗炎、降壓、化痰、營養支持等藥物治療。2021年9月10日7:20突發心跳驟停，雙側瞳孔散大，直徑約5mm，直接對光反射消失，心電監測顯示室顫，立即予雙向200J非同步電除顫后心電監護儀顯示“一直線”，繼續行胸外心臟按壓，并給予腎上腺素、阿托品、多巴胺等搶救藥物，約10分鐘后患者竇性心律恢復，復蘇成功，觀察瞳孔雙側等大等圓，直徑約3mm，直接對光反射存在，上肢血壓112/61mmHg，頸動脈搏動恢復。9月10日10:02再次出現室顫，且頻繁反復發作，又先后多次雙向200J非同步電除顫后轉為“竇性心律，頻發室早”，請多學科會診后考慮VES，治療搶救期間共給予有效非同步電除顫30余次，應用鹽酸胺碘酮注射液、鹽酸利多卡因注射液、15%氯化鉀注射液、硫酸鎂注射液等抗心律失常藥物，及冬眠一號鎮痛鎮靜等藥物治療，自9月11日15:20后未再出現室性心律失常。

2 護理

2.1 神經專科疾病觀察與護理 ①每小時觀察患者神志及瞳孔變化。②患者術后經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，保持氣道通暢，監測患者經皮血氧飽和度、呼吸頻率及節律，正確設置呼吸機報警上下限。③注意監測血壓，避免誘發顱內壓增高的因素：保持病室環境安靜，避免吸痰時患者劇烈咳嗽，保持大小便通暢，改變體位時避免骨窗受壓等。④使用尼莫地平注射液10mg/50ml以1mg/h的輸注速度持續經右股靜脈置管泵入。尼莫地平是第一代雙氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑，具有很高的脂溶性，容易透過血腦屏障，而且其對血管平滑肌細胞具有高度選擇性，能夠選擇性擴張腦動脈，是目前公認的防治腦血管痙攣的藥物之一[6-7]。但尼莫地平會引起再出血和低血壓等副反應[8]，血壓低于預定值時報告醫生，詢問是否需要調整藥物輸注速度。靜脈給藥時，使用配備的聚乙烯導管，注意避光。⑤應用20%甘露醇注射液脫水藥物，甘露醇不僅可脫水、降低顱內壓，還可增加腦血流量，保護腦組織。靜脈滴注時要在20-30分鐘滴完，以達到藥物使用效果。使用時準確記錄患者液體出入量變化，并觀察腎功能、生化電解質變化。注意監測患者每小時尿量，警惕尿崩癥發生。⑥體位管理：床頭抬高15°-30°，有利于減輕腦水腫。⑦保持患者頭部傷口敷料清潔干燥，若發生異常，須及時通知醫生處理。

2.2 心室電風暴的急救與護理

2.2.1 快速識別與心臟電復律 ①患者9月11日10:02出現室顫，且頻繁反復發作，使用飛利浦除顫儀m4735a電極板除顫一次后立即更換為一次性自動粘貼型除顫電極，更換后又先后多次雙向200 J非同步電除顫。有研究顯示[9]，使用一次性自動粘貼型除顫電極能更快速、高效除顫，其與皮膚緊密貼合，在電極和胸壁間充滿導電膏而不留空隙，使電除顫更有效，且能減少皮膚損傷。②正確連接心電監測導聯線，監護儀電極位置要避開除顫位置。③監測患者心電圖、心肌酶、心肌肌鈣蛋白等化驗值，警惕VES發作。

2.2.2 保證急救藥品、物品、人員及時到位 ①備齊急救藥品。②除顫儀功能檢測和系統檢測完好，與一次性自動粘貼型除顫電極準確連接粘貼于患者除顫部位。簡易呼吸器、負壓吸引裝置等急救物品處于備用狀態。靜脈容量泵及注射泵處于備用狀態，以保證搶救時用藥劑量的準確性。③正確設置搶救儀器的報警上下限及監護儀報警音量，使其保持高度的警覺性和敏感性，發現異常時及時通知醫生，并盡快采取相應措施。

2.2.3 靜脈通路的維護 患者術中留置雙腔抗感染右股靜脈置管，至少每8小時使用10ml及以上容量的注射器對每個管腔單手同時進行沖管、脈沖式及正壓封管[10]，保持管路通暢，做好隨時靜脈給藥的準備。正確控制輸液速度及藥量，及時糾正電解質紊亂。

2.2.4 抗心律失常藥物的應用與觀察 ①鎮痛鎮靜，應用冬眠一號即氯丙嗪注射液50mg+異丙嗪注射液50mg+鹽酸哌替啶注射液100mg+5%葡萄糖注射液250ml靜脈點滴。使用鎮靜藥可避免患者因緊張、焦慮造成交感神經興奮，誘發VES。②應用0.9%氯化鈉注射液30ml+鹽酸艾司洛爾注射液0.2g以50-200μg/（kg·min）靜脈泵入。應用5%葡萄糖注射液38ml+鹽酸胺碘酮注射液0.6g以10-15μg/（kg·min）靜脈泵入。一項Meta分析結果證明[11]，艾司洛爾注射液聯合胺碘酮、電復律或電除顫等常規治療，可提高終止有效率。③補充電解質鉀，使患者血鉀水平維持在4.5-5.0mmol/L；同時靜脈應用膜穩定劑利多卡因注射液，也可減少鉀離子外流。④應用硫酸鎂，鎂有抗心律失常的作用，能有效防止再灌注損傷。⑤應用垂體后葉素靜脈泵入以控制患者液體出入量，使用時注意監測患者每小時尿量。在更換應用注射泵使用的藥物時，使用泵對泵的方式更換，以保證患者用藥不間斷以及減少因短暫的停藥而造成患者的病情變化。

2.3 高危風險評估 ①入院2小時內，醫生對患者行外科血栓風險評估（Caprini模型），其結果為3分，屬于高危風險，床旁靜脈超聲檢查排除靜脈血栓后，給予患者雙下肢持續抗血栓壓力泵使用。②患者壓瘡評估量表（Braden量表）評分12分，為高危，需保證患者營養熱量的攝入，依據其皮膚狀況進行翻身，持續使用防壓瘡氣墊，保持肢體功能位。③導管相關血流感染的預防：患者留置動脈壓監測導管及右股靜脈置管，規范臨床操作，嚴格執行無菌操作，降低導管感染風險。④呼吸機相關肺炎的預防：嚴格執行手衛生，切斷外源性傳播途徑；醫護配合定時行聲門下分泌物的吸引；遵醫囑規范留取痰培養化驗標本行細菌、真菌及藥物敏感性監測，合理應用抗生素；每日三次復方氯己定口腔護理；嚴格氣道管理，合理吸痰和霧化吸入；呼吸機管路內的冷凝水是高污染物質，為避免倒流入肺，呼吸機集水杯水量不得超過?。

3 討論

心室電風暴是臨床的一種急危重癥，及早識別、及時有效的電除顫/電復律是搶救成功的關鍵。護士應熟練掌握搶救儀器設備的使用，根據患者生命體征準確設置報警上下限，提高報警的敏感性以便能及時發現病情變化。器械管理護士定期檢測搶救車和除顫儀，使其處于備用狀態。加強醫護間心肺復蘇技術的配合演練。本病例是一例大腦前動脈動脈瘤夾閉術后并發心室電風暴患者，其在神經專科疾病的觀察與護理和心室電風暴發作期間均得到了護理人員及時有效的護理干預，保證了該患者的生命安全。