12例髖關節置換術后下肢靜脈血栓形成臨床分析

曹艷麗,秦海,張桂云,那開憲 （.北京市朝陽區小紅門社區衛生服務中心,北京 000;.北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心,北京 0005;.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院,北京 0000）

髖部骨折主要指的是股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折，老年群體由于生理性骨質退化、骨量流失，是髖部骨折的高發人群。人工髖關節置換是治療髖部骨折的首選方案，通過關節置換可快速、有效地重建髖關節功能，達到消除疼痛、糾正畸形和功能障礙的目的。下肢深靜脈血栓（DVT）形成是髖關節置換術后的常見并發癥，發生率可高達40%-60%[1-3]。下肢深靜脈血栓形成不僅增加患者的痛苦，延長住院時間，增加醫療費用，而且可因其栓子脫落引起肺動脈栓塞（PE）等嚴重并發癥，嚴重者可導致死亡[1,3-4]。因此，人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成是嚴重影響髖關節置換術患者預后和生活質量的嚴重并發癥。近五年來北京市朝陽區小紅門社區衛生服務中心和北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心病房接收大醫院轉來的髖關節置換術后進行康復治療的患者，這些患者有12例在康復治療期間發生下肢靜脈血栓，現就12例患者臨床診治情況報道如下。

1 臨床資料

12例患者均在三甲醫院骨科做了髖關節置換術，生命體征平穩后轉至八里莊第二社區衛生服務中心及小紅門社區衛生服務中心住院進行康復治療。其中男性8例，女性4例，年齡57-89歲，平均年齡為（72.1±5.29）歲，8例患者年齡＞72歲。股骨頸骨折9例，股骨粗隆間骨折3例。12例患者中7例嗜好煙酒，高血壓10例、糖尿病4例、高脂血癥10例、腦血管疾病3例。髖關節置換術時間與髖關節骨折發生時間：3天內手術者8例，超過3天手術者4例，最長時間1個月后才做手術。

2 深靜脈血栓的診斷[3-5]

2.1 臨床診斷周圍型深靜脈血栓主要表現為：小腿后側疼痛，沉重或緊張，肌肉有壓痛，Homans征或Neuhof征（+），足和踝關節周圍輕度腫脹，周徑與對側比較＞1cm。中央型深靜脈血栓主要表現為：腹股溝及大腿內側疼痛，有的為全下肢疼痛，呈彌漫性、凹陷性水腫，股三角區疼痛明顯，可捫及一條結狀硬物，患肢腫脹、壓痛，膚色較正常部位深，患肢出現潮紅、暗紅、青紫改變。患側皮溫明顯高于對側1℃-3℃；股動脈足背動脈搏動存在；全身表現低熱、乏力，心率稍快。但是臨床癥狀作為診斷依據缺乏特異性。

2.2 彩色多普勒超聲表現為下肢的靜脈管腔不能壓閉，血管腔內低回聲或者無回聲，在脈沖多普勒下，血栓段的靜脈內沒有血流信號或者只能探及到少量的血流信號，血流以及頻譜不會隨著患者的呼吸變化而發生變化。

2.3 統計學方法 研究數據采用SPSS22.0軟件進行分析，計數資料以例數（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 患者治療情況

所有患者入院后均常規檢查大生化、血常規、尿常規、便常規、D二聚體、心電圖及下肢靜脈超聲檢查。請康復師進行康復評定，根據患者情況行康復治療。康復期間按指南常規行低分子肝素或利伐沙班預防性抗凝治療。如果發現患者D二聚體不正常或發現患者下肢腫脹，下肢周徑二側相差＞1cm，立即做D二聚體及下肢靜脈超聲檢查，如果發現下肢靜脈血栓形成，將抗凝治療劑量由預防治療劑量改為正規抗凝治療劑量，并每兩周復查D二聚體及下肢靜脈超聲。一旦發現中央型深靜脈血栓形成，立即轉至三甲醫院治療。康復期間患者基礎疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病按常規進行治療。

4 結果

4.1 髖關節置換術后第一周發現下肢靜脈血栓6例，第二周3例，第三周1例，第四周1例，第五周1例。周圍型深靜脈血栓9例，中央型深靜脈血栓3例，這3例患者均在抗凝治療情況下1-2周內由周圍型深靜脈血栓發展至中央型深靜脈血栓，轉院后均經檢查診斷為肺栓塞，均行腔靜脈濾網，2例存活，1例搶救無效死亡。

4.2 D二聚體情況 所有患者入院后均常規做D二聚體及下肢靜脈超聲檢查，一旦發現患側下肢腫脹或患者感到患側小腿后側疼痛，沉重或緊張，肌肉有壓痛感時，立即檢測D二聚體及下肢靜脈超聲。所有患者入院時D二聚體平均為（1.51±0.89）mg/L，發生下肢靜脈血栓時D二聚體明顯升高，為（6.84±1.07）mg/L，與入院時比較，有統計學意義（P＜0.01）；經低分子肝素或利伐沙班抗凝治療后，9例周圍型深靜脈血栓患者中抗凝2周、3周后，血栓消失各1例；抗凝4周后血栓消失4例，抗凝5周后血栓消失3例。血栓消失后再復查D二聚體，恢復至（0.94±0.78）mg/L，與入院時比較，沒有統計學意義（P＞0.05）。

5 討論

髖關節置換術能有效緩解關節疼痛、矯正畸形、恢復和改善關節的運動功能。下肢深靜脈血栓（DVT）形成是髖關節置換術后常見的并發癥之一，發生率可高達40%-60%[1-2]。為了預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成，我國指南要求髖關節置換或膝關節置換術后常規進行抗凝治療28天-35天[1,3-4]。但是在臨床實踐過程中，即使采用預防性抗凝治療，術后DVT的發生率仍高達6.49%-20%[2-3]。因此，對于髖關節置換術后絕對不能因術后預防性給予抗凝治療，而放松對血栓形成的警惕性。本文12例患者術后均行預防性抗凝治療（低分子肝素或口服利伐沙班），第一周發現下肢靜脈血栓6例，第二周3例，第三周1例，第四周1例，第五周1例。術后兩周（75%）內是髖關節置換術后下肢靜脈形成的高發時間段，這與文獻報道是一致的[1-3]。因此，在此高危時間段應密切監測患者下肢深靜脈血栓形成的可疑征象。復習文獻，得知髖關節置換術后患者臥床超過3天是DVT發生的危險因素[2,4]。因此，術后應盡早進行下肢功能鍛煉，促進下肢血液回流，減少血栓形成的風險。對于半髖手術患者應在康復師指導下爭取早日下地活動，促進康復。

術后深靜脈血栓的典型臨床表現為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高等，這種癥狀往往在活動后更加劇烈。當抬高患肢時，部分癥狀可能減輕。在體格檢查中表現為Homans征（患肢伸直，足背屈曲時，引起小腿深部肌肉疼痛）和Neuhof征壓迫小腿后方，引起局部疼痛。一旦患者髖關節術后發生這些臨床表現應立即檢查D二聚體，并行下肢靜脈超聲檢查，以明確診斷。值得注意的是，髖關節置換術后許多患者沒有任何癥狀[2-4]，本文12例患者中5例（41.7%）沒有任何癥狀，僅表現患側下肢腫脹，而且這種腫脹多數是在醫生查房時發現的或其他不經意情況下發現的。因此，查房時醫務人員應養成每日測量雙下肢周徑的習慣，尤其在術后兩周內是十分重要的。雙下肢周徑的測量是診斷和排除下肢深靜脈血栓最重要的指標之一。雙下肢周徑測量一定要規范，第一次測量時在測量位置做好標記，以便后續能夠在相同位置進行測量，誤差相對較小。測量過程中注意動作輕柔，避免擠壓、按摩。通常分別測量雙下肢髕骨上緣向上15cm處或髕骨下緣向下10cm處的大小腿周徑，若對等位置周徑相差1cm，則臨床有意義，雙下肢周徑相差＞1.5cm，確診下肢深靜脈血栓意義更大。本文12例患者中雙下肢周徑測量均＞1.5cm。下肢深靜脈血栓患者實施臨床診斷的過程中，筆者認為監測D二聚體具有一定的臨床應用價值，對于D二聚體異常，又找不到其他異常原因者，一定要3-5天進行復查，并同時做下肢靜脈超聲。本文有一例患者D二聚體持續升高，直至第三周才發現為下肢深靜脈血栓。D二聚體是纖維蛋白單體經活化因子ⅩⅢ作用，形成交聯纖維蛋白，再經纖溶酶降解產生。生理情況下，2%-3%的血漿纖維蛋白原轉變成纖維蛋白后發生降解，因此在正常人血漿中，D二聚體含量甚微。其升高預示著體內凝血酶的生成及繼發纖溶系統的激活，是血管內微血栓形成的敏感指標。D二聚體是唯一一個可以直接對凝血酶生成進行反映的理想指標，可以根據D二聚體在人體的含量變化來反映高凝狀態或者是纖溶亢進。尤其是在為下肢深靜脈血栓患者實施臨床診斷的過程中，D二聚體監測具有一定的臨床應用價值[1-2]。本文12例患者入院時D二聚體平均為（1.51±0.89）mg/L，發生下肢靜脈血栓時D二聚體明顯升高，達到（6.84±1.07）mg/L，與入院時比較，有統計學意義（P＜0.01）。D二聚體隨著血栓治療的好轉或消失，D二聚體也相應恢復正常。

髖關節置換術后發生下肢深靜脈血栓形成原因較為復雜，復習文獻后得知，其和患者術后的血管壁以及血液變化有關[1-5]，大多數行髖關節置換術的患者在手術操作過程中，血管壁會受到不同程度的損傷，該損傷會刺激血小板，使得血小板出現黏附和凝集，同時使機體釋放出血管活性性質，進一步加強血小板的凝集，此時患者的血液變得非常黏稠，處于高凝狀態，靜脈血液的流動變得更為緩慢，最終形成血栓。髖關節骨折患者多見于老年人，而骨質疏松癥是老年人跌倒后易發生骨折的最主要和最常見的原因，常常稱之為脆性骨折。故老年人是髖部骨折形成下肢靜脈血栓的危險因素。老年患者因為身體機能下降，下肢肌肉收縮能力降低，加上靜脈瓣作用減弱，血流瘀滯，為下肢靜脈血栓的形成提供了條件；老年患者受傷后飲食較少，引起體液缺失，外周血容量減少，血流更加緩慢。老年髖關節置換患者體弱明顯，需要臥床休息，下肢靜脈血液流動緩慢，亦可增加DVT發生風險，除此之外，老年患者合并的長期慢性疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗塞等，對血管內膜造成損害、對血流動力學產生影響，理論上也會增加下肢靜脈血栓形成的風險。本組12例患者中72歲以上老人有8例。復習文獻，72歲以上老年人行髖關節置換術后，易發生下肢深靜脈血栓[2-3]。故對于72歲以上老年人，行髖關節置換術后應密切監測下肢深靜脈血栓形成。國內外指南都支持盡早進行手術治療，尤其是老年患者。以往強調髖骨骨折48h內手術治療效果明顯，可以減輕疼痛、降低并發癥發生率、縮短住院時間。近年來，指南推薦髖骨骨折患者手術治療應在傷后24h內進行[3,6]。手術超過24h，圍手術期并發癥如肺栓塞、肺炎、深靜脈血栓和壓瘡的發生概率將增加。如果手術延遲超過48h，死亡風險顯著上升，與48h內進行手術的患者相比，其1年內的死亡風險將增加20%；特別是有基礎病的患者在24h內行手術治療預后更好[3]。本文中有1例股骨頸骨折患者摔傷后，醫務人員及家屬多次動員手術治療，均不同意，選擇保守治療。三天后發生下肢深靜脈血栓，給予低分子肝素治療；爾后發生三次感染（兩次肺部感染及一次泌尿系感染），多次到大醫院及社區醫院治療。一個月后患者主動要求手術治療。術后未發生感染及血栓。