2016-2020年北京市昌平區結核分枝桿菌耐藥狀況分析

孫倩,張治國 （北京市昌平區結核病防治所,北京 102200）

當前，由結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis, MTB）引起的慢性傳染性疾病仍是全球十大死亡原因之一，其中每年罹患結核病的人數高達約1000萬，而每年因結核病死亡的人數約有140萬[1]。作為死亡率較高，治療成功率低的耐藥結核病（drug resistant tuberculosis，DR-TB），其日益增加的趨勢更為結核病的防控和治療帶來了新的挑戰，特別是耐多藥結核病（MDRTB）以及廣泛耐藥結核病（XDR-TB）的出現，使得結核病的傳播和蔓延更加肆虐。第五次全國結核病流行病學抽樣調查顯示，我國耐多藥率為6.8%，雖然結核病疫情有所緩解，但耐藥結核病負擔仍然很嚴重[2]。而在一項各省份的耐藥監測的研究中，表明北京地區仍存在較高的耐藥情況[3]。因此，及時有效地分析當地耐藥結核病的耐藥狀況意義重大。本研究主要是對北京市昌平區2016-2020年五年的結核病耐藥情況進行分析，以期為當地結核病的防控治療提供參考，并為醫務工作者制定對耐藥結核病的治療策略有所啟發。

1 資料和方法

1.1 一般資料及收集方法 對北京市昌平區結核病防治所2016-2020年五年間登記為肺結核的病人中痰培養陽性的分離株進行藥物敏感性試驗。近五年共1095例標本進行了藥物敏感性試驗，男性815例，女性280例，其中結核分枝桿菌1055例，非結核分枝桿菌40例，患者最小年齡為16歲，最大年齡為92歲，平均年齡為54歲。通過回顧性分析調查患者的就診及檢查記錄，分析年齡、性別與耐藥狀況之間的關系及其相應的耐藥特征。

1.2 實驗方法

1.2.1 實驗主要儀器和試劑 細菌培養箱（上海一恒科學儀器有限公司）、生物安全柜（新加坡ESCO公司）、含藥羅氏培養基（貝索，珠海）。

1.2.2 傳統藥物敏感性試驗 依據結核病實驗室檢驗規程[4]，利用結核分枝桿菌固體藥敏試驗中的比例法對培養陽性的臨床菌株進行藥物敏感性試驗，首先將培養陽性臨床分離株制備成1mg/ml（約3×108CFU/ml）菌懸液，再將相應菌懸液接種于終濃度已知的含抗結核藥物鏈霉素（SM，4μg/ml）、異煙肼（INH，0.2μg/ml）、乙胺丁醇（EMB，2μg/ml）、利福平（RIF，40μg/ml）、卷曲霉素（CM，40μg/ml）、卡那霉素（KM，30μg/ml）、阿米卡星（AMK，30μg/ml）、左氧氟沙星（LFX，2μg/ml）的羅氏培養基中（貝索，珠海），同時，接種含有終濃度已知的TCH（5μg/ml）和PNB（500μg/ml）管為鑒定對照管，并將其放置于37℃溫箱培養4周左右再進行結果判讀。其結果判讀方法，依據結核病臨床實驗室檢驗規程[4]，計算相對應的耐藥百分比，其計算方法如下：耐藥百分比=（含藥培養基上生長的菌落數/對照培養基上生長的菌落數）×100%。當耐藥百分比大于1%，則認為受試菌對該抗結核藥耐藥。當鑒定對照管PNB和TCH都為陽性時判讀為非結核分枝桿菌；當鑒定對照管PNB和TCH都為陰性時判讀為牛結核分枝桿菌；當鑒定對照管PNB陰性，TCH陽性時判讀為結核分枝桿菌。

1.3 統計學分析 利用SPSS20.0軟件對2016-2020年期間耐藥數據進行分析，通過卡方檢驗和Fisher精確概率法對2016-2020年期間一線抗結核藥物（鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇、利福平）和二線抗結核藥物（卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星、左氧氟沙星）的耐藥狀況進行分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌構成比 收集2016-2020年近五年期間共1095株藥敏試驗結果，其中非結核分枝桿菌共40株，結核分枝桿菌共1055株，在2016-2018年期間，非結核分枝桿菌所占構成比呈現出逐年上升的趨勢，相比之下，2019-2020兩個年份的非結核分枝桿菌所占構成比卻稍有下降，此外，近五年非結核分枝桿菌構成比無統計學意義（χ2=8.855，P=0.065）。見表1。

表1 各年份間結核和非結核構成比

2.2 耐藥情況分析

2.2.1 各年份不同耐藥結果情況 如表2顯示，在耐一種藥物組中，就一線抗結核藥物異煙肼而言，其2016-2020年期間，其耐藥構成比分別為5.79%（14/242）、14.60%（33/226）、11.64%（27/232）、10.53%（20/190）、9.70%（16/165），且具有統計學意義（χ2=10.261，P=0.036）；利福平2016-2020年期間每年構成比分別為3.31%（8/242）、10.18%（23/226）、8.19%（19/232）、6.84%（13/190）、4.85%（8/165），同樣具有統計學差異（χ2=10.520，P=0.033）；而對于抗結核藥物乙胺丁醇和鏈霉素其耐藥構成比趨勢雖然與利福平和異煙肼相似，但卻無統計學意義（P＞0.05）。在耐兩種藥物組中，雖然H+R、H+S、R+S、R+E、H+E和S+E組合都呈現出相似的耐藥構成比增減趨勢，但是只有H+R和H+S兩組具有統計學差異（χ2=11.220，P=0.024;χ2=13.369，P=0.010），兩種組合在2016-2020年期間每年耐藥構成比分別為2.07%（5/242）、8.41%（19/226）、5.17%（12/232）、3.68%（7/190）、4.24%（7/165）和2.89%（7/242）、11.06%（25/226）、8.62%（20/232）、7.37%（14/190）、5.45%（9/165），其他組合不具有統計學意義（P＞0.05）。在耐三種藥物組中，共有三種組合分別為HRS、HRE、HSE，其中在耐HRS組合中，2016-2020年的耐藥構成比分別為1.24%（3/242）、6.19%（14/226）、5.17%（12/232）、2.63%（5/190）、3.64%（6/165），且具有統計學差異（χ2=9.823，P=0.041），其他組合統計學無差異（P＞0.05）。此外，2016-2020期間，總的耐藥菌株構成比分別為14.88%（36/242）、26.99%（61/226）、26.29%（61/232）、28.42%（54/190）、22.42%（37/165），且具有統計學差異（χ2=15.165，P=0.004）。

表2 各年份不同耐藥類型耐藥結果

2.2.2 各年齡組患者耐藥情況分析 如表3所示，2016-2020年近五年收治患者年齡范圍為16-92歲之間，且各年齡組之間結核患者的耐藥情況不具有統計學差異（χ2=6.640，P=0.084）。

表3 不同年齡組TB患者的耐藥情況分布

2.2.3 基本情況及耐藥影響因素分析 從性別、年齡兩種因素對影響耐藥因素進行分析，在2016-2020五年期間共檢測的1055例結核藥敏檢測病例中，男性共有791例（74.98%），女性264例（25.02%），年齡范圍為16-92歲之間，其中16-39歲有635例（60.19%），40-49歲有108例（10.24%），50-59歲有134例（12.70%），≥60歲的有178例（16.87%）。如表4所示，2016-2020年期間每年中性別因素對耐藥影響不大，統計學均無差異，而在年齡組因素中，各年份均無統計學差異（P＞0.05）。

表4 2016-2020性別、年齡對耐藥結核的影響因素分析

3 討論

耐藥結核病作為嚴重威脅中國乃至全球人類健康疾病之一，其日益加劇的疫情狀況及嚴峻形勢對結核病的預防控制和治療帶來了新的挑戰。因此，及時了解分析本地區結核病的耐藥狀況，可為當地的結核病治療和防控提供實質有效的科學依據。早在2007年，我國的一項全國耐藥調查中指出，當時我國耐藥結核病（MDR-TB）高達11萬例左右，且MDR-TB也以每年10萬例的速度出現，此外，我國各省份耐藥也存在不平衡現象，北京地區同樣存在較高耐藥現象[3,5]。所以，面對當今我國耐藥結核病不容樂觀的現象，對其耐藥狀況的分析尤為重要。

自1990年我國全國結核病流行病學抽樣調查以來，我國非結核分枝桿菌分離率從1979年的4.3%、2000年的11.1%上升至2010年的22.9%[6-8]。因此，我國非結核分枝桿菌病表現出明顯的上升趨勢[9]。在本研究中，2016-2020年期間五年的非結核構成比分別為1.22%（3/245）、3.83%（9/235）、5.69%（14/246）、5.00%（10/200）、2.37%（4/169），相比之下，2020年雖然比例有所降低，但前四年整體呈現出上升趨勢，這可能是由于2020年正值新冠疫情暴發，就診患者降低，導致樣本代表性缺乏說服力。因此，在耐藥結核狀況分析同時，也要加強對非結核分枝桿菌病的監測，以減少其對耐藥結核病診斷的干擾，及時明確感染類型，提高對耐藥結核病的診治水平。

在本研究中，通過對2016-2020五年期間北京市昌平區主要一線和二線抗結核藥物的耐藥狀況進行分析發現，本地區每年份總體耐藥情況具有統計學差異，其主要耐藥類型是一線抗結核藥異煙肼、利福平、鏈霉素及其組合類型。這與其他相似研究有一定差異，可能是地域差異導致的不同[10-13]。此外，一項關于本地區其他階段五年期間的耐藥研究發現，當地結核病對二線抗結核藥物氧氟沙星類耐藥率呈現上升趨勢[14]。說明當地耐藥狀況仍不容樂觀，需要堅持優化耐藥結核病的全程監督治療策略。

本研究對近五年的不同年齡組耐藥率進行比較后發現其不具有統計學意義，且本研究結果顯示在各年齡組中，耐藥率相對較高的是40-49歲組，雖然這與其他研究中耐藥率會隨著年齡增高呈現上升趨勢不太一致，究其原因，可能與本研究中40-49歲年齡組中研究人群基數較少相關。此外，本研究從年齡和性別對耐藥狀況進行了分析，發現從整體來看，在性別組中男性患病總數高于女性，但從耐藥構成比來說，女性略高于男性。對各年份中不同年齡組之間的耐藥構成比進行比較，無明顯差異（P＞0.05），這與其他研究中年齡和性別是耐藥結核病的危險因素有較大差異[9-10,15-17]。然而本研究并未對該結論提供充足證據，這可能是因為本研究中樣本選擇及其患者信息采集不全，以及研究地域差異性等原因限制了結果的明確性。

綜上所述，近年來，北京市昌平區結核病耐藥狀況雖有改善但并未得到有效控制與治療，屬地政府及其相關部門仍要加大對耐藥結核病的監督與診治力度，積極探索新的治療藥物及方案，使耐藥結核病得到進一步控制。