控制性減壓術對高血壓腦出血患者神經功能及預后的影響

劉昊 （江蘇省淮安市淮安醫院,江蘇 淮安 223200）

高血壓腦出血好發于中老年人群，且具有發病率、致殘率、致死率高等特點[1]。近年來，隨著我國人口老齡化程度加深，高血壓患者不斷增多，高血壓導致的腦出血發生率也逐步升高，目前臨床上針對高血壓腦出血患者的主要手術方式為骨瓣開顱血腫清除術，可有效提高搶救成功率，減少腦組織進一步損傷，改善患者預后情況，但仍存在術后并發癥較高等問題[2-3]。控制性減壓術理念在顱腦創傷的臨床治療中取得了良好效果，但僅有較少文獻將控制性減壓術理念應用于高血壓腦出血中[4]。為明確控制性減壓術在高血壓腦出血患者中的臨床療效，本研究于2019年3月-2022年4月對收治的80例高血壓腦出血患者采取控制性減壓術治療，并將結果報道如下。

1 研究對象

1.1 研究對象與方法 選擇2019年3月-2022年4月本院收治的80例高血壓腦出血患者為研究對象，按隨機數字表法分為對照組（n＝41）、觀察組（n＝39）。納入標準：①有高血壓病史，CTA排除血管畸形、動脈瘤等；②幕上血腫出血量＞30ml；小腦血腫出血量＞10ml；③生存周期＞30d；④家屬知曉本次研究并同意參加。排除標準：①合并嚴重基礎疾病者；②長期服用抗凝藥物者；③營養代謝異常者；④雙側瞳孔散大，腦疝晚期、瀕死狀態者。參加本次研究患者資料比較，無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%),±s]

表1 兩組患者一般資料比較[n(%),±s]

指標 類別 對照組（n=41）觀察組（n=39） χ2/t P性別[n(%)] 男 27（65.85） 26（66.67） 0.000 0.996女 14（34.15） 13（33.33）平均年齡（images/BZ_15_1419_241_1434_275.png±s,歲） 62.39±6.3062.18±6.29 0.149 0.882出血部位[n(%)]基底核區 27（65.85） 28（71.79）丘腦 10（24.39） 8（20.51）腦葉 4（9.76） 3（7.69）平均NIHSS評分（0.000 1.000images/BZ_15_1419_241_1434_275.png±s,分） 25.67±0.7225.60±0.73 0.432 0.667平均血腫體積（images/BZ_15_1419_241_1434_275.png±s,mL） 48.29±5.6948.98±5.64 0.545 0.588腦疝程度[n(%)]瞳孔正常 31（75.61） 28（71.79） 0.000 1.000瞳孔單側散大 10（24.39） 11（28.21）

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統骨瓣開顱、腦內血腫清除術。根據術前CT定位血腫，取“馬蹄形”或“？”形切口，顱骨鉆孔、銑開形成約5-6cm×7-8cm的骨瓣，隨后剪開硬膜，避開皮層血管及功能區造瘺進入血腫腔，清除腦內血腫、止血，硬腦膜減張修補，硬膜外留置引流管，根據術前腦疝形成、腦組織膨出嚴重者去除骨瓣。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上應用控制性減壓的方式清除血腫，開顱方式與對照組一致，根據控制性減壓理念階梯性降低顱內壓，骨瓣形成后在血腫最厚層面將硬腦膜切開小口，用腦針穿刺血腫腔緩慢抽吸出部分血腫初步降壓后，采用瓣形方式打開硬腦膜，顯微鏡下沿穿刺通道進入血腫腔清除血腫并止血。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經功能恢復情況 患者入院時及手術一周后采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）[5-6]評估患者的神經功能恢復情況，該量表共包含15個項目，分值在0-42分之間，患者的分數越高表示其神經功能越差。

1.3.2 運動能力、日常生活能力 入院時及手術一周后評估患者的運動能力恢復程度：①運動能力恢復情況采用肢體運動功能評分量表（Fugl-Meyer）評價[7]，分值在0-100分，分值越高的患者其運動能力越好。②日常生活能力評分采用日常生活能力量表（activities of daily living，ADL）評價，分值區間為0-100分，分值越高的患者表示日常生活能力越好[8]。

1.3.3 預后情況 在術后三個月患者復診時評估患者的預后情況，采用格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）評估。分值在1-5分，分值越高的患者表示預后情況越好[8]。可分為1-5級，5分：恢復良好能夠正常生活，或伴輕度神經功能障礙；4分：輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分：重度殘疾但意識清醒，日常生活需要照料；2分：植物生存僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分：死亡。

1.4 統計學方法 本次研究數據計算軟件為SPSS20.0，神經功能恢復情況等以（x±s）表示，檢驗方式為t檢驗；預后良好情況以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者神經功能恢復情況比較 手術前，兩組患者神經功能比較，無統計學意義（P＞0.05），手術1周后，觀察組患者神經功能評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者神經功能恢復情況比較(±s)

表2 兩組患者神經功能恢復情況比較(±s)

組別 例數 NIHSS手術前 手術1周后對照組 41 23.50±3.59 15.67±2.67觀察組 39 23.59±3.30 11.67±2.78 t 0.117 6.565 P 0.908 ＜0.001

2.2 兩組患者運動能力、日常生活能力比較 手術前兩組患者運動能力、日常生活能力比較，無統計學意義（P＞0.05）；手術1周后，觀察組患者運動能力、日常生活能力評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者運動能力、日常生活能力比較(±s)

表3 兩組患者運動能力、日常生活能力比較(±s)

注：與干預前相比，*P＜0.05。

組別 例數 Fugl-Meyer評分 ADL評分手術前 手術1周后 手術前 手術1周后對照組 41 49.30±3.40 58.59±8.49* 68.49±4.30 75.60±9.69*觀察組 39 49.68±3.59 74.50±10.59* 68.49±4.50 88.59±10.49*t 0.486 7.432 0.000 5.757 P 0.628 ＜0.001 1.000 ＜0.001

2.3 兩組患者預后情況比較 觀察組患者術后三個月預后情況優于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者預后情況比較[n(%)]

3 討論

在臨床中高血壓腦出血屬于致殘率及病死率較高的疾病，主要發生于50-70歲的老年患者，以男性為主，好發于春冬季，該病的主要發病誘因與情緒、勞累等相關[9-10]。高血壓患者在情緒激動的情況下血壓波動易發生腦出血，其致死率較高，且多數患者在發病后會留下不同程度的后遺癥。盡可能地避免損傷患者神經功能，改善預后是臨床醫生急需解決的問題。相關研究表示，高血壓患者中有1/3患者出現腦出血，且95%腦出血患者發生原因與高血壓相關[11]。臨床中對于血腫出血量較大（幕上血腫出血量＞30ml、小腦血腫出血量＞10ml）的患者采用手術的方式清除血腫，可有效減少血腫對腦組織的壓迫，降低顱內壓，這是治療患者的主要手段，也是幫助患者恢復的重點。

本次研究結果顯示，觀察組患者神經功能恢復評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術后三個月預后良好情況優于對照組（P＜0.05），由此提示控制性減壓術能夠改善患者神經功能及預后情況，分析其原因在于控制性減壓術在清除患者腦內血腫的同時可有效避免進一步損傷患者腦組織，剪開術野硬膜前能夠保持硬腦膜顱內壓平衡并縮小暴露腦組織范圍，避免血腫清除前出現大面積腦組織暴露，保證顱內壓平衡及避免破壞血腫腔，在清除患者腦內血腫的同時有效降低顱內壓，釋放血腫腔及周圍腦組織壓力，防止在血腫清除過程中血腫腔內壓力向腦組織釋放導致腦損傷[12-13]，并且最大程度地保護患者腦組織，提高高血壓腦出血的治療效果，改善患者預后，因此患者手術時間縮短。此外，傳統的開顱血腫清除術是高血壓腦出血患者的主要治療方法，有效清除顱內血腫可迅速緩解顱內高壓，減少血腫產生的物質引起進一步腦損傷，改善神經功能，但快速減壓模式因骨瓣、血腫快速去除后腦壓驟降，壓力填塞效應減輕或解除，原本因填塞效應未出血的血管減壓后再次出血，術中再次出血造成腦組織移位，而腦組織移位又會拉動血管、加重出血，形成惡性循環，且快速減壓后受壓的腦血管迅速擴張，引起缺血再灌注損傷，受壓移位的腦干在快速減壓后易擺動出現嚴重后果，故快速減壓術中更容易出現術中急性腦膨出、彌漫性腦腫脹、術中術后再出血、腦梗死等，對患者預后影響較大，在控制性減壓的幫助下可有效改善患者預后情況，其主要原因是高血壓腦出血在疾病治療過程中能夠維持血腫腔及腦組織內壓平衡，使其釋放方向由腦組織轉為血腫腔，恢復患者神經功能，改善預后情況[14-15]。

此外，本研究結果還顯示，利用控制性減壓術治療高血壓腦出血患者可改善運動能力及日常生活能力，分析其原因在于控制性減壓術能夠將顱內壓控制在穩定水平，在手術過程中逐步降低顱內壓力，避免快速減壓后受壓的腦血管迅速擴張，引起缺血再灌注損傷，防止本受壓移位的腦干在快速減壓后易擺動出現嚴重后果，因此能夠有效降低手術相關并發癥的發生，患者術后恢復較快，有利于機體功能的恢復，從而有效改善患者預后。

綜上所述，控制性減壓術用于高血壓腦出血患者的治療可提高患者的神經功能水平，改善患者預后情況及生活能力。