內(nèi)源性再輸注血液透析濾過在血液透析不寧腿綜合征中的應(yīng)用

于穎 （天津市北辰醫(yī)院,天津 300400）

不寧腿綜合征屬于感覺運(yùn)功功能障礙疾病，主要是患者在休息時小腿深部產(chǎn)生難以忍受的不適，通過一定的運(yùn)動或者按摩可以臨時緩解不適的一種綜合征。不寧腿綜合征通常為夜間睡眠期間下肢出現(xiàn)難以忍受的不適，包括撕裂感、燒灼感、疼痛等，以腓腸肌最為常見，患者為了緩解不適只能進(jìn)行下肢運(yùn)動，這會在很大程度上影響患者的睡眠質(zhì)量。不寧腿綜合征不會對患者造成生命危險，但是會嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。不寧腿綜合征發(fā)病率較高，流行病學(xué)顯示其患病率超過總?cè)丝诘?%，多見于中老年人。目前學(xué)術(shù)研究中關(guān)于不寧腿綜合征的發(fā)病機(jī)理尚未形成明確的統(tǒng)一認(rèn)識，相關(guān)研究顯示原發(fā)性不寧腿綜合征可能與患者遺傳因素有關(guān)，BTBD9、Meis1以及MAP2K5等基因均可能導(dǎo)致不寧腿綜合征；繼發(fā)性不寧腿綜合征可能與缺鐵性貧血、風(fēng)濕性疾病、帕金森病以及Ⅱ型遺傳性運(yùn)動感覺神經(jīng)病等有關(guān)[2]。

尿毒癥不寧腿綜合征為繼發(fā)性不寧腿綜合征的一種，是臨床透析患者常見的神經(jīng)系統(tǒng)病變。如果對尿毒癥不寧腿綜合征不及時進(jìn)行治療，除了嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量外，還可能引發(fā)心血管疾病。目前臨床治療不寧腿綜合征主要采用藥物治療方式，包括多巴胺受體激動劑以及抗癲癇藥等。藥物治療對于輕度和中度尿毒癥不寧腿綜合征具有較好的效果，但是對于重度不寧腿綜合征難以取得理想效果[3]。同時藥物治療容易引發(fā)嗜睡等不良反應(yīng)，因此在治療中存在一定的限制。對于正在進(jìn)行透析治療的尿毒癥不寧腿綜合征患者，可以通過改變透析治療方案的方式對患者進(jìn)行治療，比如增加透析治療頻次、延長透析治療時間或者血液透析濾過、血液透析聯(lián)合血液灌流等，其主要目的是為了讓透析更加充分，更好清除血液中的中、大分子毒素。有研究表明內(nèi)源性再輸注血液透析濾過是一種有效的血液凈化治療方式，其在治療過程中充分發(fā)揮了對流、吸附以及彌散三種作用，對于不寧腿綜合征治療具有良好的效果[4]。基于此，本文選取本院患者為研究對象，重點分析內(nèi)源性再輸注血液透析濾過在血液透析不寧腿綜合征中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院2019年3月-2022年3月期間收治的14例通過維持性血液透析進(jìn)行治療的尿毒癥不寧腿綜合征患者為研究對象，所選患者中男性8例，女性6例，年齡范圍41-68歲，平均年齡（54.26±10.25）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①維持性血液透析治療時間超過6個月，每周治療3次；②應(yīng)用多巴胺類以及阿片類藥物治療不寧腿綜合征效果不理想；③患者知曉本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病神經(jīng)病變患者；②合并精神疾病患者；③藥物治療具有良好效果的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 對所有患者均開展內(nèi)源性再輸注血液透析濾過治療，每周2次。在每次進(jìn)行治療時，控制血流量在200-240mL/min，透析液流量為500mL/min，每次治療時間4h。患者在治療期間依然保持原有飲食習(xí)慣，同時服用原有藥物。內(nèi)源性再輸注血液透析濾過治療中應(yīng)用全身肝素或者低分子肝素進(jìn)行抗凝治療。超濾量可以基于患者的身體情況以及治療效果進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前后的實驗室指標(biāo)，具體包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、C反應(yīng)蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、磷、胱抑素-C、同型半胱氨酸、甲狀旁腺激素、β2微球蛋白等。②治療前后的不寧腿綜合征評分，應(yīng)用不寧腿綜合征研究量表進(jìn)行評估，包括10個題項，每個題項有5個選項，分別代表不寧腿綜合征的5個級別，分值越高表示越嚴(yán)重。③治療前后的睡眠質(zhì)量評分，應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表進(jìn)行評估，共包括7個維度18個題項，分值范圍為0-21分，分值越高表示睡眠質(zhì)量越差，通常來說評分大于等于5分表示患者睡眠質(zhì)量較差。④治療前后的生活質(zhì)量評分，應(yīng)用歐洲五維度健康狀況生活質(zhì)量量表進(jìn)行評估，共包括5個維度，分值越高表示患者生活質(zhì)量越低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0開展統(tǒng)計分析，計量資料采用平均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間應(yīng)用配對t檢驗。P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后各項實驗室指標(biāo)比較 患者治療前后白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、C反應(yīng)蛋白、甲狀旁腺激素含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療前后尿素氮、肌酐、尿酸、磷、胱抑素-C、同型半胱氨酸和β2微球蛋白含量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者治療前后各項實驗室指標(biāo)比較

2.2 患者治療前后RLS評分、PSQI評分和EQ-5D評分比較 患者治療后不寧腿綜合征評分、睡眠質(zhì)量評分和生活質(zhì)量評分分別為（15.18±7.44）、（10.85±4.45）和（1.34±1.03），均顯著低于治療前的（25.42±11.63）、（15.26±5.57）和（2.68±1.52）（P＜0.05），見表2。

表2 患者治療前后不寧腿綜合征評分、睡眠質(zhì)量評分和生活質(zhì)量評分比較

3 討論

尿毒癥不寧腿綜合征為繼發(fā)性不寧腿綜合征的一種，目前關(guān)于其發(fā)病機(jī)制尚未形成明確統(tǒng)一認(rèn)識，部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與患者維持性血液透析治療具有密切關(guān)系。通常采用不寧腿綜合征評分對患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，評分越高表示患者病情越嚴(yán)重。本文選取的14例尿毒癥不寧腿綜合征患者病情均較為嚴(yán)重，其中不寧腿綜合征評分最高達(dá)到38分，在平時主要通過多巴胺類藥物進(jìn)行治療，但是患者病情改善不明顯，未取得理想治療效果，故考慮進(jìn)行內(nèi)源性再輸注血液透析濾過治療。本文研究結(jié)果顯示患者在治療后胱抑素-C、同型半胱氨酸和β2微球蛋白含量等均較之前有明顯降低，同時治療過程較為平穩(wěn)，患者無不良反應(yīng)發(fā)生。在治療后患者的不寧腿綜合征評分為（15.18±7.44），相比治療前的（25.42±11.63）有了顯著降低，同時患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量均得到了明顯改善，表明內(nèi)源性再輸注血液透析濾過在尿毒癥不寧腿綜合征治療中具有良好的效果。

目前臨床關(guān)于尿毒癥不寧腿綜合征沒有標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，多采用藥物進(jìn)行治療。部分藥物雖然在短期內(nèi)可以改善尿毒癥不寧腿綜合征患者的臨床癥狀，但是長期療效并不明顯，同時長期服用藥物可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生一些不良反應(yīng)。比如應(yīng)用多巴胺類藥物對尿毒癥不寧腿綜合征患者進(jìn)行治療，容易導(dǎo)致患者原有癥狀加重，癥狀發(fā)作頻率以及嚴(yán)重程度均增強(qiáng)，甚至能夠擴(kuò)大病變范圍[5]。因此，有學(xué)者表示多巴胺類藥物僅在尿毒癥不寧腿綜合征早期適用。尿毒癥不寧腿綜合征發(fā)病機(jī)制與維持性血液透析患者體內(nèi)大分子以及中分子毒素蓄積存在密切關(guān)系，比如同型半胱氨酸含量過高會引發(fā)尿毒癥不寧腿綜合征，同時β2微球蛋白含量過高也會增加尿毒癥不寧腿綜合征發(fā)病概率。因此，可以通過優(yōu)化透析方案來有效清除大分子和中分子毒素，提升透析充分性，對于緩解尿毒癥不寧腿綜合征癥狀具有積極作用。有學(xué)者指出每天采用短時間血液透析治療或者采用長時間血液透析治療，均能夠有效緩解不寧腿綜合征癥狀。同時采用高通量血液透析、或者采用血液透析濾過、或者聯(lián)合采用血液透析與灌流，相比常規(guī)血液透析可以緩解不寧腿綜合征癥狀[6]。高通量血液透析聯(lián)合血液灌流對于清除維持性血液透析治療患者血液中的中分子物質(zhì)具有良好效果，比如C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、甲狀旁腺激素、β2微球蛋白等，進(jìn)而有助于改善不寧腿綜合征患者臨床癥狀。血液透析聯(lián)合血液灌流進(jìn)行治療的不足在于治療有效期較短，通常來說樹脂的吸附容量在使用時間超過2h便會達(dá)到飽和，這時如果繼續(xù)進(jìn)行治療則會降低治療效果，同時會增加透析器和灌流器凝血風(fēng)險[7]。高通量血液透析或者血液透析濾過會導(dǎo)致患者血液中的氨基酸流失嚴(yán)重。針對這些問題，人們提出了內(nèi)源性再輸注血液透析濾過治療，其基本上不會導(dǎo)致患者血液中的清蛋白和氨基酸流失。

內(nèi)源性再輸注血液透析濾過治療綜合應(yīng)用對流、擴(kuò)散和吸附三種機(jī)理進(jìn)行腎臟替代治療。在治療過程中，血液通過雙腔血液透析器中的上段高通量聚醚砜膜，其平均孔徑只有8-9nm，基于對流理論，可以將小于清蛋白的水溶性毒素以及脂溶性毒素去除，但是其對清蛋白的篩分系數(shù)只有0.02，超濾液中清蛋白含量非常低。超濾液經(jīng)過含有疏水性苯乙烯樹脂的吸附器，通過吸附器的吸附作用可以去除大量的廢物溶質(zhì)。然后將超濾液輸回血液，與對流獲得的血液混合，再通過第二個過濾器的擴(kuò)散作用，在保留營養(yǎng)物質(zhì)的基礎(chǔ)上有效清除不同大小的水溶性毒素以及蛋白集合毒素。實踐表明內(nèi)源性再輸注血液透析濾過療法具有良好的應(yīng)用效果，在治療過程中患者具有良好的耐受性，同時碳酸氫鹽可以獲得良好的平衡，并且可以降低與外源性回輸相關(guān)的炎性反應(yīng)。目前關(guān)于內(nèi)源性再輸注血液透析濾過治療尿毒癥不寧腿綜合征的機(jī)制尚未明確，部分學(xué)者認(rèn)為可能與降低患者體內(nèi)大分子和中分子毒素含量有關(guān)。比如在清除β2微球蛋白時，內(nèi)源性再輸注血液透析濾過治療效果優(yōu)于低通量血液透析治療。本文研究結(jié)果也顯示患者在治療后胱抑素-C、同型半胱氨酸、β2微球蛋白含量等均較治療前有明顯下降。

綜上所述，內(nèi)源性再輸注血液透析濾過治療尿毒癥不寧腿綜合征具有良好的效果，對臨床治療具有積極的借鑒作用。但是本文研究樣本量相對較小，有待于開展大樣本研究。