經腹腔入路與經腹膜后入路行腹腔鏡腎上腺切除術對腎上腺腫瘤患者應激反應及腎功能的影響比較

朱誠華　張文圣　盧依剛　萬濱　張卓

【摘要】 目的：比較經腹腔入路與經腹膜后入路行腹腔鏡腎上腺切除術對腎上腺腫瘤（AT）患者應激反應及腎功能的影響。方法：回顧性分析2021年3月—2023年3月于九江市第一人民醫院治療的82例AT患者臨床資料，依據手術入路的不同將其分為經腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術（TLA）組（40例）與經腹膜后入路腹腔鏡腎上腺切除術（RLA）組（42例）。比較兩組應激反應、腎功能及并發癥。結果：術后24 h兩組丙二醛（MDA）均高于術前，超氧化物歧化酶（SOD）均低于術前，但RLA組MDA低于TLA組，SOD高于TLA組，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后24 h兩組尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr）水平均低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后24 h兩組BUN及Scr水平、并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：與TLA相比，RLA治療AT患者能夠減輕氧化應激反應程度，且不會加重腎功能的損傷，并發癥發生率并未增加。

【關鍵詞】 腎上腺腫瘤 經腹腔入路 經腹膜后入路 腹腔鏡腎上腺切除術 應激反應 腎功能

Comparison of the Effects of Transabdominal and Retroperitoneal Laparoscopic Adrenalectomy on Stress Response and Renal Function in Patients with Adrenal Tumor/ZHU Chenghua， ZHANG Wensheng， LU Yigang， WAN Bin， ZHANG Zhuo. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： 0-041

[Abstract] Objective： To compare the effects of transabdominal and retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy on stress response and renal function in patients with adrenal tumor （AT）. Method： Clinical data of 82 patients with AT treated in Jiujiang NO.1 People's Hospital from March 2021 to March 2023 were retrospectively analyzed. According to different surgical approaches， they were divided into the transabdominal laparoscopic adrenalectomy （TLA） group （40 cases） and retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy （RLA） group （42 cases）. Stress response， renal function and complications were compared between the two groups. Result： Malondialdehyde （MDA） and superoxide dismutase （SOD） in both groups at 24 hours after surgery were higher than those before surgery， but MDA in RLA group was lower than that in TLA group and and SOD was higher than that in TLA group， with statistical differences （P<0.05）. The levels of urea nitrogen （BUN） and serum creatinine （Scr） at 24 hours after operation were lower than those before operation， with statistical differences （P<0.05）. There were no significant differences in BUN and Scr levels at 24 hours after operation and the total incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with TLA， RLA can reduce the degree of oxidative stress in AT patients， and does not aggravate the damage of renal function， and the incidence of complications does not increase.

[Key words] Adrenal tumor Transabdominal approach Retroperitoneal approach Laparoscopic adrenalectomy Stress response Renal function

First-author's address： Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.010

腎上腺作為人體重要的內分泌器官，90%以上的腎上腺腫瘤（AT）為良性病變，AT往往會造成人體內分泌功能紊亂，故需要進行手術治療[1]。腎上腺解剖位置復雜且血供豐富，采用傳統開放手術治療難度較大、風險較高。近年來腹腔鏡腎上腺切除術（LA）憑借出血少、創傷小及恢復快等優點已成為治療AT的優選術式，與傳統開放手術相比，采用LA治療AT不受腎上腺位置的影響，術中操作更為精確，有利于暴露腎上腺[2-3]。目前LA常用的入路包括經腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術（TLA）與經腹膜后入路腹腔鏡腎上腺切除術（RLA），但目前臨床上針對采用上述何種入路尚無確切定論[4-5]。鑒于此，本研究將探討TLA與RLA對AT患者應激反應及腎功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年3月—2023年3月于九江市第一人民醫院治療的82例AT患者臨床資料，納入標準：（1）臨床資料完整；（2）均經計算機斷層掃描（CT）或磁共振（MRI）檢查證實為腎上腺占位性病變，經術后病理學檢查證實為AT；（3）均為單發AT，直徑<5 cm；（4）能夠耐受LA治療。排除標準：（1）既往有腎上腺手術史；（2）合并外傷或全身感染；（3）合并其他器官腫瘤；（4）合并肝、腎、心功能異常。依據手術入路的不同將其分為TLA組（40例）與RLA組（42例）。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

TLA組采用TLA治療，患者取健側臥位，采用全身麻醉，分別于臍與劍突中點、鎖骨中線第12肋緣下、臍下及腋前線平臍上方2 cm部位進行穿刺套管穿刺，建立CO2氣腹，將側腹膜切開，游離腎周圍脂肪組織，將腎臟顯露，游離腎臟上極，確定腎上腺，采用Hem-O-lok止血夾鉗扎腎上腺血管后切斷，采用超聲刀切除AT。RLA組采用RLA治療，患者取健側臥位，采用全身麻醉，分別于第12肋緣下腋后線、腋前線及腋中線髂嵴上方2 cm部位進行穿刺套管穿刺，建立CO2氣腹，將腰背筋膜縱行切開，沿腹膜反褶方向在膈肌腳處將腎周脂肪囊切開，分離腎周間隙，將腎臟上極顯露，確定患側腎上腺，采用Hem-O-lok止血夾鉗扎腎上腺血管后切斷，采用超聲刀切除AT。

1.3 觀察指標

（1）應激反應：包括丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD），采集兩組空腹靜脈血3 mL，離心后取血清，分別采用硫代硫酸巴比妥法、黃嘌呤氧化酶法測定，測定時間為術前、術后24 h。（2）腎功能：包括尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr），采集兩組空腹靜脈血3 mL，離心后取血清，采用全自動生化分析儀（濟南泰醫生物技術有限公司，BK400）測定，測定時間為術前、術后24 h。（3）并發癥：皮下氣腫、尿血、切口感染等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

TLA組：男12例，女28例；年齡21～68歲，平均（41.59±5.36）歲；腫瘤直徑1.1～4.8 cm，平均（2.18±0.43）cm；腫瘤位置：右側22例，左側18例。RLA組：男12例，女30例；年齡23～69歲，平均（42.07±5.28）歲；腫瘤直徑1.0～4.6 cm，平均（2.14±0.44）cm；腫瘤位置：右側25例，左側17例。兩組一般資料相比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組MDA及SOD水平比較

術前兩組MDA及SOD水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后24 h兩組MDA均高于術前，SOD均低于術前，但RLA組MDA低于TLA組，SOD高于TLA組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組BUN及Scr水平比較

術前兩組BUN及Scr水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后24 h兩組BUN及Scr水平均低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組BUN及Scr水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組并發癥發生情況比較

兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.065，P=0.799），見表3。

3 討論

AT屬于泌尿外科常見病，需要通過手術切除治療以使腎上腺正常內分泌。傳統開放手術治療AT是經腹膜后途徑進行，但開放手術中切口位置較高，受到腎上腺位置影響，確定腎上腺位置難度較大，對胸膜損傷較大[6-7]。Gagner等[8]于1992年首次報道腹腔鏡腎上腺切除治療AT。與傳統開放手術相比，LA并發癥少、患者痛苦小且創傷小，近年來LA已逐漸取代傳統開放手術[9]。

LA主要包括TLA與RLA兩種入路方式，TLA治療AT中經腹腔途徑操作，解剖標志清晰，手術操作空間大，受腫瘤大小限制較小，能夠將腎上腺清晰暴露[10-11]。但TLA治療AT易出現臟器損傷，不利于患者術后恢復。RLA操作時缺少清晰的解剖標志，且操作空間小，暴露AT與周圍血管關系難度較大，但RLA手術操作是在腹膜外間隙，能夠減少器官損傷[12-13]。手術創傷可造成機體損傷，導致機體產生氧化應激反應，MDA及SOD作為評估機體氧化應激反應水平的常用指標，MDA能夠反映機體中脂質過氧化反應程度及氧自由基含量、活性；SOD屬于抗氧化酶，能夠清除氧自由基，SOD水平與氧化應激反應程度呈負相關[14-15]。本次研究結果顯示，術后兩組MDA均高于術前，SOD均低于術前，且RLA組MDA低于TLA組，SOD高于TLA組；術后兩組BUN及Scr水平均低于術前；術后兩組BUN及Scr水平、不良反應總發生率比較相近。提示出TLA與RLA治療AT均會誘發氧化應激反應，對患者腎功能造成一定的損傷，但與TLA相比，RLA治療AT時氧化應激反應程度較輕，且并未增加對腎功能的損害及并發癥發生率。TLA術中操作時腹腔臟器可能會對手術操作造成干擾，且TLA對腹腔臟器干擾較大，會增加臟器損傷風險，延長患者術后恢復時間[16-17]。RLA能夠直接進入腎上腺區，手術過程中能夠避免對腹腔臟器造成損傷，且對腸管刺激較小，同時腎上腺開放手術也是經腹膜后入路途徑進行，故醫師操作更為習慣[18-19]。但RLA也存在解剖標志不明顯、操作空間小等不足。王宇龍[20]研究中指出，與TLA相比，AT患者采用RLA治療并不會增加對腎功能的損傷，與本次研究結果較為相符。但本次研究也存在不足，包括觀察時間短、僅納入82例AT患者且為回顧性分析研究，故還有待后續進行深入研究分析。

綜上所述，AT患者采用RLA治療能夠減輕氧化應激反應程度，且不會加重對患者腎功能的損傷，并發癥發生率并未增加。

參考文獻

[1]戴軍，何威，孫福康，等.機器人輔助腹腔鏡與傳統腹腔鏡治療復雜腎上腺腫瘤的手術效果比較[J].第二軍醫大學學報，2020，41（7）：721-724.

[2]陳爭光，董剛，朱慧敏，等.后腹腔鏡切除術與超聲引導下經皮射頻消融術治療腎上腺良性腫瘤[J].中華實驗外科雜志，2023，40（2）：349-352.

[3]王允金，陳流，崔旭，等.不同手術方式治療兒童腎上腺腫瘤的療效分析[J].中華實用兒科臨床雜志，2021，36（2）：118-121.

[4]談宜傲，劉樹瀚，周林玉.腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術中兩種手術入路途徑的臨床療效比較[J].國際泌尿系統雜志，2023，43（2）：257-261.

[5]時振國，王曉輝，李會兵，等.后腹腔鏡單解剖層面切除巨大腎上腺腫瘤的療效[J].醫學研究雜志，2020，49（11）：100-103.

[6]張道遠.兩種途徑腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術70例臨床效果比較[J].醫藥論壇雜志，2019，40（9）：120-122.

[7]邵昶，邵萍.層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術與開放性手術對腎上腺腫瘤患者的影響[J].中外醫學研究，2022，20（18）：36-39.

[8] GAGNER M，LACROIX A，BOLT? E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma[J].

N Engl J Med，1992，327（14）：1033.

[9]高雪松，賈卓敏，王毅，等.解剖性后腹腔鏡切除術治療腎上腺腫瘤患者56例臨床療效觀察[J].中華航海醫學與高氣壓醫學雜志，2022，29（3）：384-388.

[10]韓毅力，趙佳暉，羅勇，等.經腹腔和經腹膜后入路機器人輔助腹腔鏡治療巨大體積腎上腺腫瘤45例分析[J].現代泌尿外科雜志，2023，28（1）：46-49，58.

[11]武學虎，張紅雙，鮑國.經腹和經腹膜后途徑腎上腺腫瘤切除術手術方式選擇及相關手術風險評估[J].中國腫瘤外科雜志，2020，12（3）：259-261，265.

[12]吳秀海.影響后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術復雜程度的因素[J].臨床與病理雜志，2021，41（4）：922-927.

[13]蘭海河，夏勇，邵林海，等.經腹膜后入路腹腔鏡腎上腺切除術對腎上腺腫瘤患者腎功能及免疫功能的影響[J].山西醫藥雜志，2021，50（16）：2454-2457.

[14]季廣華，劉晟，潘正波，等.經腹及腹膜后入路腔鏡腎上腺切除術治療臨床研究[J].浙江創傷外科，2020，25（4）：683-685.

[15]姜衛生，張振豪，汪長青，等.減孔腹腔鏡手術治療對結直腸癌患者免疫功能、氧化應激反應的影響[J].中國臨床醫生雜志，2022，50（4）：450-452.

[16]曹琦，張永軍，楊曉松，等.2種手術入路在中等大小腎上腺腫瘤腹腔鏡手術中的臨床療效及安全性分析[J].安徽醫學，2022，43（2）：214-217.

[17]王臻帆，魏海彬，陳建春，等.腹腔鏡和后腹腔鏡切除術對腎上腺腫瘤患者的臨床療效、血氣分析及血流動力學的影響[J].國際泌尿系統雜志，2019，39（1）：21-24.

[18]黃凱，王業華，顧曉，等.后腹膜途徑腹腔鏡手術治療復雜性腎上腺腫瘤臨床研究[J].實用臨床醫藥雜志，2020，24（16）：32-34.

[19]徐秀民，左澤平，龔強，等.兩種腔鏡入路治療較大體積腎上腺腫瘤的療效分析[J].腹腔鏡外科雜志，2022，27（7）：543-547.

[20]王宇龍.經腹和經腹膜后途徑腎上腺腫瘤切除術手術方式選擇及相關手術風險評估[J].中國藥物與臨床，2021，21（10）：1740-1742.

（收稿日期：2023-11-01） （本文編輯：何玉勤）