我國DRG實施現(xiàn)況的文獻計量分析

邱子怡 謝亞坤 伏 欣 陳奕然 楊 驍 孜拉萊·阿力木 張華

（東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京 210009）

1 引言

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups,DRG）是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率的一個重要工具，實質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)疾病診斷等臨床信息，將患者分入若干診斷組進行管理。這種分組主要用于醫(yī)療支付、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、醫(yī)療安全等方面[1]。合理應(yīng)用DRG不僅能實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保費用精細化和科學(xué)化管理，而且對于醫(yī)?；鸬氖罩胶庥兄匾绊?。

2016年，《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》明確指出，要深化醫(yī)保支付方式改革,實行按疾病診斷相關(guān)分組付費。2017年，《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系,選擇部分地區(qū)開展DRG付費試點工作。2019年，我國在30 個城市啟動DRG 改革試點工作，這表明我國正式開始建立和推廣DRG 付費。國家醫(yī)保局于2019年10月制定了《國家醫(yī)療保障DRG 分組與付費技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》兩個技術(shù)標準，共有26 個主要診斷分類（MDC）、376 個核心DRG 組（ADRG），系統(tǒng)規(guī)定了DRG 的各項實施標準，如適用范圍、分組策略、考核方式等內(nèi)容。2021年發(fā)布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》要求，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標，分期分批加快推進，從2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。我國DRG 付費實踐走上了新的階段。

縱觀國內(nèi)有關(guān)DRG 的研究，大多學(xué)者認為DRG 制度優(yōu)越性較高，有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理,醫(yī)院為獲得醫(yī)?；鸾Y(jié)余主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支出。同時,DRG能有效降低醫(yī)保部門的管理難度，有利于宏觀預(yù)測醫(yī)療費用，控制醫(yī)療費用的不合理增長,為醫(yī)療質(zhì)量評估提供了一個科學(xué)方法。

本文運用文獻計量法系統(tǒng)分析DRG 實施現(xiàn)狀相關(guān)研究文獻的具體內(nèi)容，通過梳理回顧我國DRG 付費改革實施現(xiàn)狀，歸納作者之間的科研合作關(guān)系，可視化分析關(guān)鍵詞以及研究熱點趨勢，制作共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜，為推動我國DRG 付費改革的進一步完善提供理論依據(jù)。

2 研究方法

2.1 資料來源

文獻資料來源于中國知網(wǎng)（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)庫中的中國學(xué)術(shù)期刊（核心期刊）、博士和碩士學(xué)位論文等資源系統(tǒng)。采用關(guān)鍵詞和主題、題名的方式檢索，關(guān)鍵詞為：“DRG”“DRGs”“診斷相關(guān)組”“支付方式”“績效評價”“醫(yī)保支付”等。研究時間段為2016年—2022年。

2.2 文獻納排標準

本文運用NoteExpress、End Note 文獻管理器，確定納入和排除標準并進行篩選。排除與納入標準不一致的文獻，刪除無法下載的文章，共篩選出文獻290 篇。其中，期刊論文266 篇（91.7%），學(xué)位論文24 篇（8.3%），分別來自東南大學(xué)、山東大學(xué)、上海財經(jīng)大學(xué)等高校。

2.2.1 納入標準。（1）研究主題：DRG 支付方式改革實施現(xiàn)狀的具體研究；（2）研究地點：DRG在我國的試點地區(qū)；（3）研究文章類型：主要包括期刊、學(xué)位論文。

2.2.2 排除標準。（1）僅標題、摘要或關(guān)鍵詞有簡單概述，文獻無具體研究內(nèi)容；（2）僅分析其他國家實施的政策以及相關(guān)規(guī)定。

3 文獻情況分析

通過歸納各年度發(fā)文數(shù)量發(fā)現(xiàn)，2016年—2022年，我國DRG實施現(xiàn)狀的文章數(shù)量呈上升趨勢，從2016年的12 篇增長至2021年的65 篇，其中2020年略有下降。截止檢索日期當日（2022年7月15日）已有38 篇文獻，超過2016年—2018年的研究數(shù)量，可以認為2022年的發(fā)文趨勢相較往年仍呈上升趨勢（見圖1）。

圖1 納入文獻發(fā)表年份分布

3.1 研究目的與主要內(nèi)容

多數(shù)文獻圍繞DRG 改革細節(jié)展開研究。其中16%的文獻以評價我國醫(yī)保支付方式改革的實踐效果為主要目的，對DRG 試點效果、醫(yī)保部門溝通反饋機制等內(nèi)容進行研究[2]。另有10%的文獻聚焦于通過合理分組,制定患者住院費用發(fā)生額度的參考范圍，為實現(xiàn)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂门c監(jiān)管提供決策依據(jù)[3]。18%的文獻以探索中國推進DRG 支付方式改革與支付體系構(gòu)建的試點經(jīng)驗與模式驗證,為推廣試點地區(qū)經(jīng)驗提供參考為主要研究內(nèi)容[4]。23%的文獻基于DRG 指標對醫(yī)院醫(yī)師組和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效進行評價，分析其優(yōu)勢和不足，為完善相關(guān)機制提供建議。

3.2 相關(guān)作者、機構(gòu)和合作關(guān)系

發(fā)文量以及文章被引次數(shù)是確定作者在其研究領(lǐng)域是否處于核心地位的重要指標，分析作者的發(fā)文量和共現(xiàn)情況可以了解作者在該領(lǐng)域的重要性及其科研合作關(guān)系[5]。

本研究納入的290 篇文獻中，被引頻次排名前四位的作者分別為周海龍、仇葉龍、冀冰心、馮文，被引次數(shù)均為4 次，說明這4 位學(xué)者在DRG 研究領(lǐng)域的學(xué)術(shù)影響力較高。從度中心性指標結(jié)果來看中，周海龍度中心性指標最高為9，仇葉龍、冀冰心，封為征等3 人的度中心性指標均為6，陳彤的度中心性指標為5。說明這些作者在DRG 實施現(xiàn)狀的研究領(lǐng)域重要度較高。比較發(fā)現(xiàn)，被引用次數(shù)多的作者其度中心性也較高（見表 1）。

表1 引文分析表和度中心性表

3.3 研究關(guān)鍵詞

關(guān)鍵詞是某一領(lǐng)域文獻的精煉和概括，多篇文章中的高頻關(guān)鍵詞常被視為該領(lǐng)域的研究熱點。對納入文獻的關(guān)鍵詞進行歸納并篩選出高頻次詞語，得到的結(jié)果如圖2所示。圓圈大小代表出現(xiàn)次數(shù)，次數(shù)越高，圓圈越大；連線代表共現(xiàn)關(guān)系。

圖2 高頻關(guān)鍵詞示意

深灰色聚類中主要關(guān)鍵詞為疾病診斷相關(guān)分組、醫(yī)療服務(wù)、成本控制、績效管理、決策樹等，說明學(xué)術(shù)界比較關(guān)注DRG 支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率和成本的影響，其中“疾病診斷相關(guān)分組”和“醫(yī)療服務(wù)”的共現(xiàn)關(guān)系最強，表明兩者間有密切聯(lián)系，且不少文獻根據(jù)DRG 結(jié)合醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)安全三個維度對綜合醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)績效進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果為醫(yī)院發(fā)展提供建議[6]。

灰色聚類中關(guān)鍵詞有公立醫(yī)院、成本核算、醫(yī)療機構(gòu)、支付制度、醫(yī)?；鸬龋渲小肮⑨t(yī)院”與“成本核算”“支付制度”共現(xiàn)關(guān)系強。此類關(guān)鍵詞代表的文獻常以病例組合指數(shù)(CMI)為關(guān)注點，研究其在醫(yī)院及科室層面的變化因素,對科室病種結(jié)構(gòu)進行評價并探索病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化方案[7]。

淺灰色聚類中關(guān)鍵詞有績效評價、住院病案首頁、精細化管理、SWOT 分析等，說明住院病案首頁的填寫情況會對DRG 的評價結(jié)果產(chǎn)生直接影響，進而影響到績效評價結(jié)果，相關(guān)文獻的作者也指出DRG 分組對病案首頁數(shù)據(jù)正確程度依賴較高，過高的病案錯誤率不利于醫(yī)院的精細化管理[8]。

表2 反映了近年國內(nèi)學(xué)者在DRG 領(lǐng)域的研究熱點變化趨勢。現(xiàn)階段有關(guān)DRG 的研究熱點為成本控制、成本核算、醫(yī)療效率、三甲醫(yī)院。此前有關(guān)DRG 的研究熱點為住院服務(wù)（2017年—2019年）、績效評價（2018年—2019年）、醫(yī)療質(zhì)量（2018年—2019年）、住院患者（2019年—2020年）。更早時（2016年—2018年）單病種、影響因素、分級診療、學(xué)科發(fā)展、臨床?？啤⒖h級醫(yī)院等是主要關(guān)注方向。

表2 研究熱點變化趨勢

可以看出，研究熱點從最初的聚焦于DRG 制度建設(shè)、影響因素到現(xiàn)階段專注于成本控制和費用管理，表明我國DRG 的實施和制度建設(shè)正在走向較為成熟的發(fā)展階段，研究重心從制度外部因素逐步轉(zhuǎn)向制度內(nèi)部因素和制度的可持續(xù)發(fā)展。

根據(jù)關(guān)鍵詞分析結(jié)果，本文選取成本研究和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這兩個關(guān)鍵詞進行詳細分析。

3.3.1 成本研究。積極推進DRG 支付方式改革有利于降低醫(yī)療成本,減輕病人負擔,提高醫(yī)院核心競爭力[9]。

成本核算作為對醫(yī)保支付方式改革成效的一種直接反映，不僅可為制定符合改革要求的定價體系提供有力支撐，同時也為公立醫(yī)院進一步優(yōu)化補償機制奠定了良好的基礎(chǔ)。例如蘇波[10]等人以公立醫(yī)院成本管理為切入點,分析了DRG 與作業(yè)成本法的優(yōu)缺點，剖析了公立醫(yī)院DRG 病種成本法的實施現(xiàn)狀。宋雄[11]則闡述了DRG 與單病種支付方式之間的聯(lián)系及在成本對象上的區(qū)別,說明了基于DRG 支付改革開展病種成本核算的意義。

為達到最佳的成本控制效果，公立醫(yī)院應(yīng)選擇適合自身發(fā)展情況的成本核算方法建立高效的成本控制體系，結(jié)合病種成本結(jié)構(gòu)和科室運行特點提升整體運營效益。蔚娟[12]以醫(yī)院開展成本核算的必要性為立足點，通過具體實例、案例分析對成本控制提出相關(guān)建議措施。趙靜軒[13]具體分析了基于目標成本法的公立醫(yī)院DRG 病種成本情況，運用目標成本法來確定DRG 病種的成本改進計劃。

3.3.2 服務(wù)質(zhì)量研究。一方面，DRG 是一種高效的醫(yī)療管理工具,基于DRG 系統(tǒng)構(gòu)建的臨床醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系能有效推動醫(yī)院精細化質(zhì)量管理,提升醫(yī)院管理內(nèi)涵。因此，研究建立基于DRG 的精細化管理方式也是目前的研究熱點之一，部分學(xué)者從提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量維度開展研究，如劉盈[14]等通過理論研究認為DRG有別于其他的管理方式，可使醫(yī)療服務(wù)評價更具有可比性和可操作性，評價結(jié)果更加公正可信。

另一方面，DRG 能解決醫(yī)療服務(wù)中因病種、專業(yè)、收治病例等差異而導(dǎo)致的問題，保障數(shù)據(jù)真實可信，是一種重要的現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理工具。鄧靜[15]按照DRG 分組統(tǒng)計理論,結(jié)合實際情況構(gòu)建全面的醫(yī)療質(zhì)量評價體系，提高評價體系的可信性、可操作性。通過比較治療同類疾病醫(yī)療費用高低和住院時間長短來反映服務(wù)效率，研究者可通過分析醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的住院、績效、安全數(shù)據(jù)進行綜合測評[16]。

此外，DRG 的規(guī)范編碼及病歷書寫質(zhì)量也會對DRG 預(yù)付費制度的實施產(chǎn)生重要影響[17]，不少研究者也從此角度切入討論醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。由于DRG 評價方法也適用于單病種的管理評價,因此也為醫(yī)院單病種的管理及醫(yī)院之間的對比提供科學(xué)的參考依據(jù)[18]。

3.4 研究方法

在篩選的290 篇文獻中，定量研究占比較高（56.2%），定性研究占比較低（36.6%），本文對定性與定量方法分別展開分析[19-22]。

3.4.1 定性方法。納入文獻中，定性研究占比較低，但定性方法能在一定程度上彌補定量方法的不足，收集的資料更加豐富全面，研究內(nèi)容更深入。

在剖析DRG 制度實施現(xiàn)狀和未來發(fā)展趨勢的文章中，定性研究方法使用頻率較高。相關(guān)研究者通過典型案例比較分析等方法開展論述，如陳鳴[23]等從國家監(jiān)管、醫(yī)院管理、臨床診療等角度出發(fā)，結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗以檢驗醫(yī)學(xué)為出發(fā)點，總結(jié)出可行的DRG 實施方案。裴秀芳[24]等學(xué)者以試點城市和醫(yī)療機構(gòu)為參考，比較分析并提出針對性建議。關(guān)于DRG 背景下的相關(guān)指標與傳統(tǒng)指標在醫(yī)務(wù)工作和管理過程中的差異，研究者也通過比較分析法找出關(guān)鍵問題，提出政策建議[25]。

另外，文獻中針對DRG 未來發(fā)展的討論，病案首頁質(zhì)控體系建立、以電子病歷為核心的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的完善也被頻繁提及，這也是制度建設(shè)需要考慮的[5,26-32]。

定性訪談作為較常使用的方法，也是研究DRG 現(xiàn)狀的有力工具。首先，在DRG 實施效果評價和醫(yī)院控費效果評價方面[28,33-36]，DRG 制度構(gòu)建和實施過程中細節(jié)繁多，不同病種間也存在差別，研究者若要找出某病種醫(yī)療費用的影響因素或者影響醫(yī)院整體運營成本的關(guān)鍵指標，應(yīng)對機構(gòu)內(nèi)相關(guān)人員、醫(yī)師、病患開展定性訪談，以全面收集信息，推動醫(yī)院精細化管理。

其次，關(guān)于DRG 背景下醫(yī)院績效考核管理方面[33,37]，可利用定性訪談收集問題信息并按主題進行深度歸納和演繹，例如診療行為、醫(yī)患關(guān)系、認知態(tài)度等，為醫(yī)院績效考核管理提供調(diào)整方向。

3.4.2 定量研究。在研究內(nèi)容方面，定量研究常被用于評價住院費用、平均住院日等客觀指標，直觀呈現(xiàn)DRG 的實施效果，具有良好的客觀性、公平性、真實性。研究者們對傳統(tǒng)方法和指標進行改進，如考慮臨床科室收治患者疾病難易程度,結(jié)合病例組合指數(shù)測算關(guān)鍵指標[38]，利用醫(yī)學(xué)科研方法瞄準具體疾病分析[39]。運用統(tǒng)計軟件計算病例組合指數(shù)、費用效率指數(shù)，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)績效的科學(xué)評價[40]。

在數(shù)據(jù)來源上，定量研究大多通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取完整的病案首頁信息，除此之外，也可從相關(guān)專業(yè)部門的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中獲取，如衛(wèi)健委DRG 數(shù)據(jù)分析平臺等[41]。從醫(yī)院直接獲取的一手數(shù)據(jù)更有代表性且真實有時效，但不同地區(qū)、不同醫(yī)院和科室的數(shù)據(jù)存在較大差異和系統(tǒng)誤差，不具備普適性。大型數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)全面易獲得，但往往具有滯后性，難以支撐前沿的學(xué)術(shù)研究或?qū)πl(wèi)生政策的評估，因此在數(shù)據(jù)獲取的方法上需要綜合研究目的和范圍進行整體考量。

值得一提的是，模型構(gòu)建是DRG 相關(guān)研究常用方法之一。在醫(yī)療質(zhì)量評價方面，可選取DRG 中反映醫(yī)療服務(wù)能力、運營效率和醫(yī)療安全的相關(guān)指標進行評價，如運用加權(quán)TOPSIS-RSR 模型對臨床科室服務(wù)質(zhì)量進行評價[42]。

另外在對住院費用及費用構(gòu)成分析方面，選擇適宜的統(tǒng)計計量方法建立模型，能一定程度反映相同診療難度下效率變化情況,評價結(jié)果更加客觀且量化[43]。模型的構(gòu)建能夠?qū)ρ芯績?nèi)容有一定的預(yù)測性，但一些模型構(gòu)建的假設(shè)過于理想化，導(dǎo)致在一定程度上模糊了變量間的關(guān)系，不利于現(xiàn)實情況的演算與推廣。