DRG/DIP體系下新醫(yī)藥技術(shù)的醫(yī)保支付機(jī)制研究

王芳旭 陶立波,2

（1北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評估中心 北京 100191；2北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系 北京 100191）

支付方式改革是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。近年來我國政府大力推進(jìn)以DRG/DIP 為主的支付方式改革，設(shè)計了具體的行動方案，以推動其在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中落地實施[1]。

眾所周知，DRG/DIP 支付方式的核心思想是基于對過去若干年（通常3年）的歷史醫(yī)療費用水平來制定病組的基礎(chǔ)費率，然后通過適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)因子調(diào)整形成最終的支付水平。由于是基于歷史費用形成的支付標(biāo)準(zhǔn)，因此并沒有體現(xiàn)后面出現(xiàn)的新醫(yī)藥技術(shù)的療效與成本，自然也無法將其計入病組支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。此時新醫(yī)藥技術(shù)在臨床上的推廣應(yīng)用就可能會受到阻礙[2]，即使新技術(shù)能夠進(jìn)了醫(yī)保報銷目錄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用也會有阻礙，因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的病種支付費率中沒有包含對新技術(shù)的補(bǔ)償[3]。這將影響到新醫(yī)藥技術(shù)在我國醫(yī)療工作中的應(yīng)用，長期下來會對患者的治療不利。

為解決DRG/DIP 支付方式下新醫(yī)藥技術(shù)的臨床應(yīng)用問題，尤其是新技術(shù)導(dǎo)入初期的費用負(fù)擔(dān)問題，管理部門和研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行了諸多探討。2019年10月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組 (DRG)付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36 號)，全國開展 DRG付費試點的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)正式出臺，其中就打包付費可能阻礙創(chuàng)新醫(yī)藥使用的問題，明確提出“已在醫(yī)保經(jīng)辦備案的新技術(shù)項目，可暫先按項目付費執(zhí)行一年后，再根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，修訂該病種分組的支付標(biāo)準(zhǔn)”[4]。但由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性，具體支付規(guī)則的建立并非易事，品種界定、費率設(shè)置等都需要有完善的制度安排。為此，本研究采用既往經(jīng)驗整理和理論分析方法，對DRG/DIP 環(huán)境下新醫(yī)藥技術(shù)的支付機(jī)制進(jìn)行探討，以求為相關(guān)政策制定提供參考。

1 研究目的與方法

本研究采用文獻(xiàn)綜述、國內(nèi)外經(jīng)驗整理和理論研究的方法，對DRG/DIP 環(huán)境下新醫(yī)藥技術(shù)支付機(jī)制進(jìn)行探討，梳理其中的理論邏輯，構(gòu)建可行的操作路徑，以推動我國支付方式改革的制度完整性，促進(jìn)新醫(yī)藥技術(shù)在醫(yī)療工作中的合理使用。

文獻(xiàn)綜述：計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、Pub Med 和Web of science 數(shù)據(jù)庫，檢索的文獻(xiàn)發(fā)表時間為2012年1月1日至2022年12月20日。根據(jù)不同文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的特點制定相應(yīng)的檢索策略。中文檢索詞包括：醫(yī)保、創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)、支付、疾病診斷相關(guān)分組、按病種分值付費；英文檢索詞包括：medical insurance，innovative medical technology，payment，DRG，DIP。研究組初步檢索得到的逾千篇相關(guān)研究文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行篩選，最終獲得重點文獻(xiàn)42 篇。研究人員對所得文獻(xiàn)進(jìn)行全文精讀，提取其中的關(guān)鍵信息并進(jìn)行整理和分析。

理論研究：基于文獻(xiàn)綜述和既往經(jīng)驗整理，提取關(guān)鍵要點，采用管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、保險學(xué)等相關(guān)學(xué)科理論，對打包支付環(huán)境下創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)支付機(jī)制的理論基礎(chǔ)進(jìn)行深入分析，探討其中的深層次決策動機(jī)，揭示適宜的理論邏輯。

2 研究結(jié)果

2.1 病種打包支付下新醫(yī)藥技術(shù)支付機(jī)制的國際（地區(qū)）經(jīng)驗

2.1.1 美國MS-DRG 創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)支付政策。美國是最早開發(fā)和應(yīng)用DRG 的國家，1983年Medicare（65 歲以上老人的醫(yī)療保險）推出了一種針對醫(yī)院住院病人的支付方式—基于診斷相關(guān)分組的前瞻性付費體系（Diagnosis Related Groups-prospective payment system,DRG-PPS）。從2008年開始，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心(Centers for Medicare &Medicaid Services,CMS)開始采用按疾病嚴(yán)重級別分類的疾病相關(guān)分組（Medicare-Severity Diagnosis Related Groups,MS-DRG）[5]。 為了在MS-DRG 體系下鼓勵醫(yī)院采取新醫(yī)藥技術(shù)，美國國會于2000年通過立法，要求在MS-DRG 體系下建立額外支付（New Technology Addon Payments,NTAP）的政策，用以彌補(bǔ)CMS 重新調(diào)整MS-DRG 權(quán)重和支付標(biāo)準(zhǔn)的延遲。2001年，CMS 對申請NTAP 的程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定[6]。

新醫(yī)藥技術(shù)要獲取額外支付，需要滿足三個限定條件[7,8]。首先，新醫(yī)藥技術(shù)必須是在近2年—3年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration,FDA）批準(zhǔn)上市；其次，使用新醫(yī)藥技術(shù)后病例成本超過該DRG 組的閾值，CMS 會通過ICD-10-PCS判斷一項技術(shù)的成本是否比對應(yīng)DRG 組的支付標(biāo)準(zhǔn)高；第三，該新醫(yī)藥技術(shù)與現(xiàn)有醫(yī)藥技術(shù)相比有明顯臨床改善效果。對滿足以上限定條件并通過CMS 審核的新醫(yī)藥技術(shù)，可以獲得額外支付的補(bǔ)償。額外支付的金額取應(yīng)用新醫(yī)藥技術(shù)住院總成本超過MS-DRG 組支付標(biāo)準(zhǔn)的65%和生產(chǎn)廠商提供的新醫(yī)藥技術(shù)價格65%中較小值[9]。經(jīng)過2年—3年額外支付，如果獲取了充分的信息，CMS 會通過DRG 組別的增減和DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，將新醫(yī)藥技術(shù)納入DRG分組，進(jìn)行常規(guī)性打包支付[10]。

2.1.2 德國G-DRG 創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)支付政策。德國G-DRG 是2003年引進(jìn)的，在對美國和澳大利亞的DRG 系統(tǒng)進(jìn)行研究后開發(fā)出適合德國的DRG 支付系統(tǒng)[11]。德國醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究所（Institut für das Entgelt system im Kranken haus,InEK）主要負(fù)責(zé)DRG 疾病組別及相關(guān)編碼規(guī)則，通過疾病和費用數(shù)據(jù)庫建立測算DRG 付費標(biāo)準(zhǔn)。2005年，德國出臺了“新診斷和治療方法管理規(guī)定”（NUB）作為醫(yī)院補(bǔ)償法案的一部分[12]。

新醫(yī)藥技術(shù)要納入NUB 支付范圍，需要同時滿足三個條件。首先，新醫(yī)藥技術(shù)在臨床應(yīng)用中由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向InEK 提出申請；其次，新醫(yī)藥技術(shù)必須在進(jìn)入臨床應(yīng)用的4年內(nèi)，為全新醫(yī)藥技術(shù)或是在現(xiàn)有醫(yī)藥技術(shù)上進(jìn)行創(chuàng)新改進(jìn)；第三，無法通過現(xiàn)有G-DRG 系統(tǒng)獲得費用支付。經(jīng)InEK 審核通過的新醫(yī)藥技術(shù)，可以獲得NUB 臨時支付。支付金額由提出申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金協(xié)商確定，并簽訂合同，以獲得針對使用該技術(shù)的NUB 支付。NUB 支付的有效期只有一年，如果該醫(yī)院想在以后的幾年中繼續(xù)使用該技術(shù)，需重新向InEK 申請。通過3年左右NUB支付，如累計足夠的臨床與費用信息，可將新技術(shù)整合納入常規(guī)DRG 支付體系[13]。

2.1.3 我國臺灣TW-DRG 創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)支付政策。我國臺灣地區(qū)于2002年公告發(fā)布第一版TWDRG，并于2006年開始試點推行，2010年正式啟動實施，主要管理部門為衛(wèi)生福利部健康保險署。TWDRG 需各醫(yī)院向衛(wèi)生福利部健康保險署申報住院病例，經(jīng)審核后，衛(wèi)生福利部健康保險署根據(jù)DRG 的相對權(quán)重、上下限臨界值及標(biāo)準(zhǔn)給付額支付相關(guān)費用[14,15]。對于使用新醫(yī)療技術(shù)的病例，衛(wèi)生福利部健康保險署出臺了“DRG 支付制度下新增全新功能類別醫(yī)療技術(shù)因應(yīng)方案”，依據(jù)新醫(yī)藥技術(shù)種類的不同對其采取不同的支付方式。

根據(jù)衛(wèi)生福利部健康保險署的評估，新醫(yī)藥技術(shù)可以分為兩類。第一類，即使用新醫(yī)療技術(shù)導(dǎo)致臨床診療形態(tài)或手術(shù)方式改變，缺乏既往申報病例數(shù)據(jù)，無法評估病例醫(yī)療點數(shù)，使用第一類新醫(yī)藥技術(shù)的病例可按項目付費方式支付；第二類，應(yīng)用但手術(shù)方式尚未改變。當(dāng)使用這類新醫(yī)藥技術(shù)后，醫(yī)療服務(wù)點數(shù)大于原醫(yī)藥技術(shù)DRG 的75%，可按附加支付額外點數(shù)法支付。使用第二類新醫(yī)藥技術(shù)的病例，可在原有DRG 支付通則基礎(chǔ)上，另行計算附加支付的額外點數(shù)后獲得支付[16]。

2.2 我國DRG/DIP支付方式下新醫(yī)藥技術(shù)支付的各地經(jīng)驗

自2021年《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》發(fā)布以來，我國DRG/DIP 支付制度改革試點加速推進(jìn)。部分地區(qū)的醫(yī)保管理部門已經(jīng)注意到DRG/DIP 支付方式對新醫(yī)藥技術(shù)使用的影響，并開始探索新支付環(huán)境下新醫(yī)藥技術(shù)的支付方式。

研究者梳理各地醫(yī)保部門發(fā)布的政策文件發(fā)現(xiàn)，我國DRG/DIP支付體系下已納入醫(yī)保范圍的新醫(yī)藥技術(shù)支付方式主要分為除外/單議支付和納入DRG/DIP 組兩大類。其中除外支付又分為固定年限的除外支付和短期按項目付費兩種方式，納入已有DRG/DIP 分組法則包括設(shè)置新病組和調(diào)整已有病組分值系數(shù)兩種方式。實施固定年限除外/單議支付的城市包括北京、沈陽、合肥、眉山、安陽、無錫、日照、武漢等。實施短期按項目付費的城市包括西安、徐州、濟(jì)南、深圳、湘潭等。實施新病組設(shè)置的城市包括金華、佛山、溫州等；實施點數(shù)/分值重新調(diào)整的城市包括杭州、寧波、南京、梧州等。試點政策的基本方法總結(jié)如圖1所示。

圖1 我國DRG/DIP支付方式下新醫(yī)藥技術(shù)支付的試點政策機(jī)制

3 總結(jié)與討論

本研究通過文獻(xiàn)綜述、國內(nèi)外經(jīng)驗整理和理論分析等方法，對DRG/DIP 環(huán)境下新醫(yī)藥技術(shù)的支付方式進(jìn)行了探討。

從典型國家和地區(qū)的經(jīng)驗看，美國、德國及我國臺灣地區(qū)等均在新醫(yī)藥技術(shù)納入初期使用短期支付工具給予單獨支付或補(bǔ)償支付，通過一段時間的運行并積累到足夠數(shù)據(jù)后，再將之納入DRG 分組內(nèi)進(jìn)行常規(guī)支付。審視這些國家和地區(qū)所發(fā)布的文件，其對于新醫(yī)藥技術(shù)短期支付的申請標(biāo)準(zhǔn)、申請路徑、申請材料均做了較為清晰的規(guī)定，以確保資金池安全。新醫(yī)藥技術(shù)經(jīng)過2年—3年短期額外支付，在獲得足夠的新醫(yī)藥技術(shù)診療數(shù)據(jù)后，管理部門通過調(diào)整權(quán)重、費率、增減DRG 組等途徑，將之納入DRG支付體系進(jìn)行常規(guī)支付。從我國各地試點地區(qū)的政策看，對于新醫(yī)藥技術(shù)的處理思路與國外經(jīng)驗大體相似，包括在DRG/DIP 支付體系外設(shè)立除外支付、設(shè)置新病組和調(diào)整已有病組費率等方式將新醫(yī)藥技術(shù)納入支付。但從已發(fā)布的政策文件看，我國各地的試點政策尚比較簡單，具體遴選標(biāo)準(zhǔn)和處理流程顯得比較模糊，需要進(jìn)一步深化和完善。

審視國內(nèi)外的政策經(jīng)驗，可見不同的支付方式均有其優(yōu)點和劣勢。其一，如果能為新醫(yī)藥技術(shù)籌集額外資金，可在一定時限內(nèi)進(jìn)行單獨除外支付，如美國、德國的經(jīng)驗，以及我國北京地區(qū)發(fā)布的除外支付政策。這種方式在支持創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)的同時，不擠占原有DRG 預(yù)算，對新技術(shù)的臨床應(yīng)用有較好推動作用，但需要額外籌資，僅適用于醫(yī)保基金結(jié)余較多、籌資能力強(qiáng)的地區(qū)。其二，如果不能額外籌資，則可從現(xiàn)有預(yù)算總額中劃分一部分用于新醫(yī)藥技術(shù)的單獨支付。我國臺灣地區(qū)的經(jīng)驗屬于此類，我國大陸一些地區(qū)也采用了這種模式。這種方式不需要進(jìn)行額外籌資，對新技術(shù)的支付也做了安排，但會降低已有病組的費率水平，長期下去可能會產(chǎn)生爭議。其三，直接將新技術(shù)納入已有病組打包支付，不做進(jìn)一步調(diào)整。我國某些地區(qū)采用了這種模式。這種方式不改變已有的支付政策，將新技術(shù)的選擇權(quán)交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但可能會導(dǎo)致醫(yī)院對新技術(shù)的使用動力不足，從而阻礙新技術(shù)的推廣和應(yīng)用。總之，不同支付機(jī)制的設(shè)計和安排需要仔細(xì)考量。

4 相關(guān)政策建議

基于本研究的國內(nèi)外經(jīng)驗總結(jié)和相應(yīng)理論分析，研究者建議我國DRG/DIP 支付體系下新醫(yī)藥技術(shù)的醫(yī)保支付方式可以進(jìn)行如下設(shè)計（見圖2）。

圖2 我國創(chuàng)新技術(shù)醫(yī)保支付方式的框架設(shè)計

首先，基于新醫(yī)藥技術(shù)的費用對已有DRG/DIP 分組的影響，可以將之分為兩類分別處理。如果新技術(shù)對已有分組費率的影響較小，可直接納入已有病組進(jìn)行打包付費；若新技術(shù)對已有DRG/DIP 費率組的影響較大，不適合納入已有病組付費，則需先建立短期性支付方式，積累數(shù)據(jù)后再納入一般性打包支付。

其次，對于短期性支付方式則可以依據(jù)籌資能力的不同分為兩條路徑。第一種，對于有能力額外籌資者，可針對新技術(shù)設(shè)立除外支付機(jī)制。參考國際經(jīng)驗，可以在新技術(shù)納入后的2年—3年內(nèi)采用除外付費，獲得充分?jǐn)?shù)據(jù)后再納入打包支付體系。第二種，對于缺乏額外籌資能力者，可從現(xiàn)有預(yù)算總額中劃分部分資金用于新技術(shù)單獨支付，經(jīng)過短期支付累積數(shù)據(jù)和專家論證后，再納入打包支付體系。

最后，無論采用上述哪種模式，都建議保留醫(yī)保與醫(yī)院之間的特病單議機(jī)制。由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性，對于資源消耗差異過大、病情復(fù)雜、缺乏歷史數(shù)據(jù)參考的高費用病例，應(yīng)允許定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請并提交相關(guān)材料，由醫(yī)保部門組織專家進(jìn)行審核，對于符合特病單議的病例，應(yīng)予以合理性補(bǔ)償或單獨支付。

總之，我國在實施DRG/DIP 改革的過程中，應(yīng)對“新醫(yī)藥技術(shù)如何在我國DRG/DIP 體系下進(jìn)行醫(yī)保支付”問題予以足夠重視，建議醫(yī)保部門在評估籌資能力的基礎(chǔ)上，借鑒典型國家和地區(qū)的經(jīng)驗，綜合考慮短期和長期支付機(jī)制，從而對新醫(yī)藥技術(shù)給予合理的支付。