廣東省2014—2020年護理人力資源配置現況研究

廖少娜，賴嘉微，龔 雪，黃文嫣，宋慧娟

(1.南方醫科大學護理學院，廣州 510515；2.南方醫科大學南方醫院，廣州 510515)

在健康中國戰略背景下，合理配置衛生資源以適應人類日益增長的健康服務需求是醫療界的重點研究內容之一。護理人力資源是衛生資源的重要組成部分，其配置合理性與護理結局密切相關。護理人力資源不足會使護理工作處于超負荷狀態，不良事件發生率增高，不僅威脅患者安全，還將增加護士離職傾向，而護理人力資源過剩將增加醫療衛生成本，造成資源浪費[1-3]。因而，提升護理人力資源配置的科學性和合理性至關重要。目前，罕有研究從時間維度縱向探究廣東省護理人力資源的配置現況，未能獲取配置動態趨勢。本研究運用洛倫茲曲線、基尼系數和泰爾指數分析2014—2020年廣東省護理人力資源配置的公平性，并剖析配置差異的主要原因，為制訂合理的區域衛生資源規劃提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣東省數據來源于2015—2021年《廣東統計年鑒》與《廣東衛生健康統計年鑒》，全國數據來源于2015—2021年《中國統計年鑒》。本研究納入的衛生資源指標包括每千常住人口注冊護士、注冊護士占衛生技術人員比例、醫護比、床護比及注冊護士的工齡、學歷和技術職稱構成比。基于《廣東統計年鑒》，將廣東省21個地市按照經濟區域劃分為4個區域，分別為珠三角(包括廣州、深圳、佛山、東莞、惠州、中山、珠海、江門和肇慶)、東翼(包括汕頭、潮州、揭陽和汕尾)、西翼(包括湛江、茂名和陽江)和山區(包括韶關、梅州、清遠、河源和云浮)。

1.2 方法

采用Excel 2020建立數據庫，描述性分析廣東省2014—2020年護理人力資源配置現況，通過洛倫茲曲線和基尼系數綜合評價資源配置的公平性，并用泰爾指數分析不公平性的來源。

1.2.1洛倫茲曲線

洛倫茲曲線由美國統計學家洛倫茲提出，分別以人口累計百分比和收入(或財產)累計百分比為橫、縱坐標，用于反映社會收入分配(或財產分配)的公平程度[4]。其中，通過原點45°對角線繪制的直線稱為絕對公平線，是衡量洛倫茲曲線的基準。洛倫茲曲線越靠近絕對公平線，則表示資源配置公平性越好。本研究將廣東省護理人力資源(2020年數據)按各地市每萬常住人口和每平方公里注冊護士擁有量從小到大排序，以地市常住人口累計百分比和地理面積累計百分比為橫坐標、注冊護士累計百分比為縱坐標，繪制廣東省護理人力資源按人口分布和按地理面積分布的洛倫茲曲線。

1.2.2基尼系數

基尼系數由意大利經濟學家基尼根據洛倫茲曲線提出，是測定資源分配總體差異程度的定量指標[4-5]。基尼系數的取值為0～1，以0.4為資源配置公平性的警戒值，其評價標準如下：(1)<0.2表示絕對公平；(2)0.2～<0.3表示比較公平；(3)0.3～<0.4表示相對公平；(4)0.4～<0.5表示比較不公平；(5)0.5～0.6表示差距顯著；(6)>0.6表示高度不公平。

其計算公式為：

在本研究中，n為廣東省所包含的地市數目，i為各地市人均資源擁有量由小到大的排序號，Xi為各市人口累計百分比(或地理面積累計百分比)，Yi為注冊護士累計百分比，X0=0，Y0=0。

1.2.3泰爾指數

泰爾指數[5]是依據信息量和熵的概念考察差異性，可將總體差異拆分為區域間和區域內兩個部分，與基尼系數具有一定的互補性。泰爾指數取值范圍為0～1，取值越小，表明人力資源配置差異程度越小，反之則越大。

總體及各區域的泰爾指數計算公式如下：

在本研究中，Pi為廣東省i市人口數占全省(區域)總人口數的比重，Yi為廣東省i市注冊護士占全省(區域)注冊護士總量的比重。

總體泰爾指數分解如下：

T總=T組內+T組間

其中，T總為廣東省泰爾指數，反映總體差異，T組內為4個經濟區域內部護理資源的差異，Pg為第g組區域人口數占全省總人口數比重，Tg為第g組區域的泰爾指數，k為廣東省所包含的區域數目；T組間為廣東省4個經濟區域之間護理資源配置的差異，Yg為第g組區域護士注冊護士占全省注冊護士總量的比重。

經濟區域之間和區域內部對總體差異的貢獻率分別為：

組內差異貢獻率=T組內/T總

組間差異貢獻率=T組間/T總

1.3 統計學處理

采用描述性統計，計數資料以頻數或百分比表示。

2 結 果

2.1 廣東省護理人力資源配置情況

2.1.1護理人力資源數量配置現況

從整體情況看，廣東省護理人力資源配置水平逐漸提高，與全國變化趨勢一致。廣東省注冊護士總量從2014年的233 483人增加到2020年的374 457人，增長幅度達60.38%，在全省衛生技術人員的占比從40.05%增長到45.15%，連續7年高于全國水平。自2014年起，每千常住人口注冊護士數量逐年增長，其中，2016—2018年連續3年超過全國水平。截至2019年底，每千常住人口注冊護士達3.09人，2020年數量稍減為2.97人。醫護比和床護比呈持續上升趨勢，到2020年底，醫護比和床護比分別為1∶1.22和1∶0.66，均高于全國水平。見表1。

表1 廣東省與全國注冊護士配置情況比較

從城鄉配置角度，廣東省城市與農村每千常住人口注冊護士配置失衡，盡管農村配置水平逐年提升，但截至2020年，城市每千常住人口注冊護士為5.03人，而農村僅為1.97人，仍存在較大差距。從區域配置角度，廣東省區域之間護理人力資源差異顯著，資源主要集中于珠三角，其每千常住人口注冊護士數量遠超過東翼、西翼和山區3個區域，且高于全省乃至全國水平，東翼則持續處于最低水平。見表2。

表2 廣東省2014—2020年各城鄉及區域每千人常住人口注冊護士配置情況(人)

2.1.2護理人力資源結構配置現狀

工齡、學歷和技術職稱是衡量護士能力級別的重要指標[6]。在本研究中，廣東省護理人力結構仍以低工齡、低學歷和低技術職稱的護士為主體。工齡結構指標呈波動變化狀態，廣東省內超過一半的護士工作年限不足10年，其中工齡低于5年的護士占比為24.50%～28.00%。在學歷結構上，廣東省護士學歷集中于大專及以下，盡管本科和研究生學歷占比有所提升，但截至2020年，本科護士占比為24.60%，而研究生學歷占比僅為0.30%。在技術職稱方面，廣東省以初級職稱護士為主體，截至2020年底，處于初級及以下職稱護士占比高達80.60%，中級職稱占比16.20%，高級職稱僅占3.20%。見表3。

表3 廣東省2014—2020年護理人力結構分布情況(%)

2.2 廣東省護理人力資源配置公平性

2.2.1護理人力資源配置整體公平性

2014—2020年廣東省各地市注冊護士按人口分布的基尼系數為0.12～0.18，均小于0.2，處于絕對公平狀態，但按各地市地理面積分布的基尼系數為0.56～0.58，處于0.5～0.6之間，表明按地理面積分布，廣東省各地市注冊護士配置差距顯著。注冊護士數量按人口分布的洛倫茲曲線較注冊護士數量按地理面積分布的洛倫茲曲線更接近絕對公平線(2020年數據)，表明廣東省護士按人口配置的公平性優于按地理面積配置的公平性，見圖1。

圖1 2020年廣東省各地市注冊護士按人口和地理面積分布的洛倫茲曲線

2.2.2區域護理人力資源配置公平性

在廣東省4個經濟區域中，珠三角各年度泰爾指數處于最高值，表明珠三角地區護理人力資源配置的公平性最差，而西翼連年處于最低值，其護理人力資源配置公平性最高。泰爾指數變化趨勢表明，廣東省總體和區域間的泰爾指數持續下降，而區域內部則處于波動上升趨勢。截至2017年底，經濟區域間的差異是廣東省護理人力資源配置差異的主要來源，其貢獻率為50.93%，但區域間的差異逐年縮小。2018年起，區域內部差異成為廣東省護理人力資源配置不公平性的主要原因。見表4、圖2。

表4 廣東省2014—2020年護理人力資源配置的泰爾指數及其貢獻率

圖2 廣東省2014—2020年護理人力資源配置泰爾指數的變化趨勢

3 討 論

3.1 廣東省護理人力資源配置數量與結構分析

3.1.1護理人力資源數量呈增長態勢，但仍未達到政府預期目標

廣東省護士隊伍顯著壯大，扭轉了醫護倒置的局面，滿足了患者優質護理服務的基本要求[7]。《全國護理事業發展規劃(2016—2020年)》[8]提出，預計到2020年，每千人口注冊護士數達3.14人，醫護比為1∶1.25，床護比根據醫院等級及專業屬性為(1∶0.5)～(1∶0.8)。基于此，廣東省政府制定了2020年護理事業發展目標，即注冊護士總數達38.2萬人，每千人口注冊護士數為3.5人，醫護比達1∶1.25，床護比為(1∶0.5)～(1∶0.8)[9]。由表1可知，除了床護比，廣東省實際注冊護士總數、每千人口注冊護士數和醫護比依次為37.45萬人、2.97人和1∶1.22，均未達到全國與廣東省的預期目標。

3.1.2護理人力結構呈現“金字塔”型

截至2020年底，廣東省護理人力結構呈現“三低”現象，即以低工齡、低學歷和低技術職稱的護士為主體。其中研究生學歷和高級職稱注冊護士不足總量的5%。護理人力結構總體呈下寬上尖的“金字塔”型，即絕大部分“三低”護士集中于“金字塔”最寬處，占比最低的高工齡、高學歷和高技術職稱護士處于塔尖。

低工齡占比大可能與護士離職相關。護士離職受組織和個人因素影響。一方面，超負荷、高壓、高風險的護理工作環境和不健全的管理體系等使得護士身心俱疲，最后往往因不堪重負而離職[10]。另一方面，護士仍以女性為主導，她們對家庭的重視程度更高，很可能在家庭與工作沖突無法調和時催生離職意愿[11]。護士低學歷與護理學科的發展、護理教育體制直接相關。相比于發達國家，中國護理教育起步較晚，1983年前護理教育以中專為主，此后才逐步開展本科與研究生教育[12]。而護士職稱偏低與職稱評審標準有關。目前，醫院職稱評定多依據學歷、工齡、外語和科研能力[13]。廣東省低學歷、低工齡的護士占比大，這本身已限制了護士職稱晉升。學歷低一般意味著外語水平和科研能力不高，如果未接受系統的專業培訓，職稱晉升將成為護士難以逾越的門檻。

3.2 廣東省護理人力資源城鄉與區域配置分析

3.2.1城鄉護理人力資源配置呈現“倒三角”模式

我國衛生資源分配的原則為優先滿足基本衛生服務需要，其次為高端衛生服務需要[14]。基于此，衛生資源的配置應當呈“正三角”模式，但當衛生資源配置大多集中于高端衛生服務機構時則呈“倒三角”模式[14-15]。截至2020年底，廣東省城鄉護理人力資源配置差距有所縮小，但資源配置倒置局面仍未徹底轉變。城鄉護理人力資源配置失衡受多重因素影響。在城鄉二元經濟結構下，由于“重城輕鄉”，大量的醫療衛生資源流向城市，農村先進醫療設備少、薪資福利低，崗位吸引力不足，農村人力資源流失嚴重[15]。此外，基于《廣東衛生統計》，2020年城市居民可支配收入為農村居民的2.49倍，城鄉收入差距大，基層醫療事業發展受限，職業發展空間狹小，可能導致護士選擇基層醫療機構執業的意愿不高。

3.2.2區域護理人力資源配置公平性不足

根據洛倫茲曲線和基尼系數，廣東省護理人力資源按人口配置的公平性好，但按地理面積配置水平懸殊，按人口分布的公平性更優，提示廣東省政府在進行護理人力資源配置時重視人口因素，而較少考慮地理因素，這有可能造成護理人力資源集中于人口密集地區。自2014年起，珠三角地區人口在全省總人口的占比超過50%[16]，這可能正是當前該區域擁有最多護理人力資源的部分原因。此外，珠三角是廣東省政治、經濟、文化、教育發展的命脈，對東翼、西翼和山區3個地區具有明顯的“虹吸效應”，是護理人力資源聚集的關鍵所在。由泰爾指數及其變化趨勢可得，珠三角也是護理人力資源配置公平性最差的區域，城市間的差異成了影響全省護理人力資源配置公平性的主要原因。經濟兩極化是護理人力資源配置兩極化的主要原因。根據《廣東省衛生健康統計年鑒》，僅廣州和深圳兩市的生產總值便超過了全省生產總值的一半，相比于經濟欠發達城市，護理人員傾向于去經濟發達且醫療水平高的城市和醫院就業，從而造成了區域內部護理人力資源配置不足和浪費并存的現象[5，17]。

3.3 建議

3.3.1提升護理人力資源配置水平，優化護理人力結構

在健康中國戰略背景下，有關部門應以人民健康服務需求為導向，結合廣東省情況，鼓勵適當擴大護理本科與研究生招生規模，優化醫學人才培養體系，推動護理學科發展。醫學院校需注重強化師資力量，創新教育模式，可深化院校合作，搭建理論銜接實踐的橋梁，承接醫療機構的用人需求。而醫療機構則應健全護理人才發展與保障體系，吸引并留住護士。鼓勵護士參加繼續教育，提升學歷。人才篩選體現專業能力，遵循“公開、平等、競爭、擇優”的原則，破除唯學歷、資歷、論文和獎項傾向。拓寬護士專業發展路徑，可結合其性格特點與需求，制訂適宜的職業發展規劃，如對于性格外向且擅長溝通的護士，可以培養其成為護理教育專家，最大限度發揮護士的才能。尤其重視護士的薪酬待遇，因為薪酬是最基本的保障，而績效作為薪酬的核心部分，其分配應體現護士的勞動價值。研究表明，資源相對價值比率評估系統(RBRVS)是國外核算醫務人員工作績效的有效方法，綜合考慮了醫護人員在醫療項目的投入，包括項目投入時間、復雜程度、風險系數等，符合“多勞多得”的原則，能提高護士工作積極性，從而提高護理服務品質和患者滿意度[18]。廣東省醫療機構可借鑒山東省臨沂市中心醫院和溫州醫科大學第一附屬醫院的實踐經驗，構建切實可行的護理績效薪酬分配方案，提高護士薪酬滿意度和留職意愿[19-20]。

3.3.2統籌兼顧城鄉與區域護理人力資源配置

護理人力資源配置需結合地區經濟、人口、地理等多方面因素，提高資源配置的可及性和公平性。經濟發展是基層醫療事業發展的基礎，故廣東省要大力發展區域特色經濟，政府應加大對欠發達地區的扶持力度，刺激落后地區與農村經濟發展，縮小居民收入差距，為協調區域內與城鄉間護理人力資源配置不均提供動力。各區域遵循《“十四五”優質高效醫療衛生服務體系建設實施方案》“強基層、補短板、優布局”的政策導向，落實對口幫扶項目，建設醫聯體與區域醫療中心，依托互聯網平臺，建設遠程醫療服務網絡，推動優質醫療資源的流動與下沉，刺激基層醫療事業的發展，提高護理崗位吸引力。此外，遵循“填平補齊”的原則，控制“飽和”地區的護理人力資源總量，加強“薄弱”地區的資源補給，政策予以適當傾斜，如放寬招錄條件、給予經濟補貼等，引導護理人才流向山區基層、農村。

本研究基于《廣東統計年鑒》《廣東衛生健康統計年鑒》和《中國統計年鑒》，通過描述性分析、洛倫茲曲線、基尼系數和泰爾指數方法，從人力資源的數量和結構上分析了2014—2020年廣東省護理人力資源配置現況及其公平性，為醫療行政部門決策提供了參考意見。建議下一步開展實地調研，深入探究影響廣東省護理人力資源配置的具體原因。