白蛋白-膽紅素分級對經肝動脈插管化療栓塞治療的老年中期原發性肝癌預后價值

劉臣臣 謝軍 王洪劍

(阜陽市人民醫院介入放射科，安徽 阜陽 236000)

原發性肝癌(HCC)是我國成年人群常見的消化系統惡性腫瘤，尤其是慢性乙型肝炎病毒感染患者。HCC起病隱匿，發現時多已處于中晚期，患者常伴肝功能較差、腫瘤肝內轉移及血管侵犯，喪失手術機會，預后較差。目前經肝動脈插管化療栓塞(TACE)是目前指南推薦的巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期系統B期患者的標準治療手段〔1〕。此外，TACE也仍是不可切除肝癌的最常應用的治療方式。HCC具有高度異質性，文獻報道中期肝癌患者的總生存期為11～45個月〔2〕，因此預測肝癌的預后一直是臨床常見難題。文獻證實臨床上評估肝功能的Child-Pugh分級對HCC患者的預后評估具有一定意義〔3〕。然而，Child-Pugh分級最初僅用于評估肝硬化患者預后，而非HCC。有學者提出白蛋白-膽紅素(ALBI)分級使用白蛋白(ALB)和總膽紅素(TBil)兩個指標對肝功能進行分級，不僅使用更加方便，而且對HCC預后的評估也有一定意義〔4〕。本研究ALBI對TACE治療的老年中期HCC患者的預后價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性納入2019年1月至2021年11月于阜陽市人民醫院行TACE的151例老年中期原發性肝癌患者。納入標準：(1)HCC BCLC分期為B級；(2)美國東部腫瘤協作組(ECOG)體能狀態評分為0分或1分；(3)HCC無肝外轉移或肝內血管侵犯；(4)患者Child-Pugh分級為A或B。排除標準：(1)合并肝性腦病、難治性腹水、消化道出血等嚴重肝功能失代償事件；(2)彌漫性HCC、既往肝移植或行外科手術切除；(3)接受其他非TACE介入治療，如射頻消融、冷凍消融、無水乙醇注射等；(4)合并嚴重腎功能不全、腦梗死及系統性感染等；(5)既往接受全身化療、分子靶向治療或程序性死亡受體(PD)-1/PD-L1免疫治療等；(6)存在TACE禁忌證，如合并嚴重凝血功能障礙等；(7)臨床、實驗室或隨訪資料不全，無法分析者。

1.2研究方法 TACE治療：局麻后經股動脈或橈動脈穿刺后置入動脈鞘，交換引入導管，勾選肝動脈，引入微導管超選擇腫瘤供血動脈分支，根據腫瘤大小，注入10 ml碘化油+表阿霉素(10～20 mg)+奧沙利鉑(50～100 mg)形成的部分或全部乳劑，隨后繼續使用明膠海綿顆粒或聚乙烯醇栓塞微球進行動脈栓塞，直至腫瘤主要供血動脈分支血流停滯。

數據收集：通過電子病歷系統收集患者臨床和實驗室檢查資料，包括年齡、性別、ECOG評分、是否合并乙肝病毒(HBV)、是否有肝硬化背景、最大腫瘤結節直徑、腫瘤結節個數、ALB、TBil、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、國際標準化比值(INR)、甲胎蛋白(AFP)、Child-Pugh分級和ACE次數。ALBI=lgTBil×0.66-ALB×0.085〔5〕。1級：ALBI 評分≤-2.6分；2級：-2.6分-1.39分。從1～3級患者肝功能逐漸變差。

隨訪：對所有納入患者進行隨訪，隨訪終點為全因死亡。隨訪截止日期為2022年4月。患者術后2 d常規行腹部CT檢查明確碘聚集情況；此后每3個月常規行腹部CT或磁共振檢查評估腫瘤局部有無復發。根據影像學、肝功能及總體情況決定是否需要再次行TACE。

1.3統計學分析 使用SPSS27.0軟件進行單因素方差分析、非參數Wilcoxon秩和檢驗、χ2檢驗；使用Kaplan-Meier曲線明確患者累積生存率與隨訪時間的關系。通過單因素和多因素Cox回歸分析明確影響患者總生存期的危險因素。

2 結 果

2.1不同ALBI分級患者臨床和實驗室檢查結果比較 151例患者中，ALBI為1級、2級和3級患者分別有43例(28.48%)、63例(41.72%)和45例(29.80%)。3組ECOG評分、ALB、TBil和Child-Pugh分級差異均有統計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 不同ALBI分級患者臨床和實驗室檢查結果比較〔n(%)〕

續表1 不同ALBI分級患者臨床和實驗室檢查結果比較〔n(%)〕

2.2不同ALBI分級患者生存率比較 ALBI 1級、2級和3級患者中位隨訪時間分別為30個月(IQR 25～35個月)、18個月(13～23個月)和6個月(3～11個月)，分別有34例(79.07%)、53例(84.13%)和40例(88.89%)達到隨訪終點。ALBI 2級(18個月)和3級(7個月)患者中位總生存期均顯著短于ALBI 1級患者(32個月；均P<0.001)。見圖1。

2.3影響患者總生存期的單因素分析 單因素Cox回歸分析結果表明，患者ECOG評分1分、肝硬化背景、腫瘤直徑>5 cm、ALB<35 g/L、TBil>10 mg/dl、Child-Pugh分級為B 、TACE ≤3次和ALBI分級高是接受TACE治療的老年HCC患者總生存期縮短的危險因素(P<0.05)。見表2。

圖1 不同ALBI分級患者生存率的Kaplan-Meier曲線

表2 影響老年中期HCC患者總生存期的單因素Cox回歸分析

2.4多因素分析 患者ECOG評分1分、肝硬化背景、ALB<35 g/L、TBil>10 mg/dl、Child-Pugh分級為B、TACE≤3次和ALBI分級高是接受TACE治療老年HCC患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響老年中期HCC患者總生存期的多因素Cox回歸分析

3 討 論

研究〔6〕表明，肝功能是HCC患者總生存期、無進展生存期的獨立預測因素。傳統上Child-Pugh分級是臨床上應用最為廣泛的肝功能綜合評估體系，研究證實與肝硬化、肝癌等疾病預后有關〔7〕。然而，Child-Pugh分級包括肝性腦病、腹水、TBil、ALB和凝血功能5項指標，部分指標評判較為主觀，且該分級設置了不同分層，臨床應用較繁瑣。

TACE目前是治療中期HCC的標準方式，同時也是現實世界中不可切除HCC中應用最為廣泛的姑息性治療方式，對改善患者預后得到了臨床普遍證實〔8〕。TACE前詳盡評估患者肝功能狀態不僅是決定患者是否適合TACE的前提，而且對預后評估有一定意義。Johnson等〔9〕提出一種新的肝功能評估方法，即ALBI分級，并證實該指標對巴塞羅那所有分級的HCC患者預后有評估作用。

雖然目前已有數項研究證實ALBI分級對HCC患者的預后有一定指導作用〔10,11〕，但聚焦于中期接受TACE治療的老年HCC患者鮮有報道。本研究中，ALBI分級越高的Child-Pugh分級B所占比例亦逐步升高，說明兩者對評估肝功能均具有一定相關性。隨后Kaplan-Meier和Cox回歸均表明，ALBI分級高的患者其總生存期越短，與既往文獻報道結果類似〔12〕。余偉明等〔13〕對18項研究、共計9 940例患者的薈萃分析表明，ALBI 2級和3級HCC患者TACE后總生存期顯著短于1級患者。Ni等〔14〕研究構建了基于ALBI的列線圖，有助于對老年中期HCC患者TACE聯合微波消融術后預后進行個性化預測。既往文獻〔15,16〕還報道ALBI評估HCC TACE術后患者預后的能力優于或至少不劣于Child-Pugh評分，與本研究結果一致。

本研究存在以下局限性。首先，研究設計為單中心、回顧性分析，所得結果可能受到選擇偏倚等因素影響，研究結論尚需外部驗證；其次，本研究聚焦于老年中期接受TACE治療的HCC患者，因而ALBI是否能夠對接受其他治療方式和不同特征人群中仍具有預后意義尚不明確；最后，聯合ALBI與其他忠告率負荷等指標是否能夠實現此類人群更加細致的危險分層仍不明確。