加味枳實薤白桂枝湯對肥胖癥合并2型糖尿病患者糖脂代謝的影響

石銳 常立萍 于克英 田騰輝 陳浩 姜悅 鄧悅

(1長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130021；2長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)

中國糖尿病患者發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，患病率高居世界第二位，嚴重影響和危害我國人民的身體健康及生活質(zhì)量〔1〕。糖尿病的主要危害是引起脂肪、糖、蛋白質(zhì)等代謝紊亂，容易合并血管病變，最終誘發(fā)多臟器損傷、多器官衰竭〔2〕。因此，早期合理防治糖尿病，使患者血糖維持在目標范圍，對于延緩糖尿病相關(guān)病變進展十分重要。伴隨脂質(zhì)代謝異常的2型糖尿病者整體基數(shù)也呈現(xiàn)逐年增高趨勢。糖脂水平異常、心腦血管疾病、代謝綜合征等疾病發(fā)生和進展存在直接關(guān)聯(lián)〔3〕。由于患者人數(shù)多，疾病的相關(guān)危害大，如何更好防治2 型糖尿病及治療相關(guān)的糖脂代謝異常已成為公共衛(wèi)生問題的焦點之一。目前已有許多相關(guān)研究顯示中醫(yī)藥在治療糖脂代謝異常方面具有良好的臨床療效〔4～6〕。本研究擬分析加味枳實薤白桂枝湯對肥胖癥合并2型糖尿病患者糖脂代謝的影響。

1 資料與方法

1.1診斷標準 西醫(yī)診斷符合《中國成人肥胖癥防治專家共識》〔7〕及《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》〔8〕。中醫(yī)所采用的辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》〔9〕及《中醫(yī)內(nèi)科學》〔10〕中脾虛濕阻的診斷標準：體形肥胖，納呆，疲勞，肢體沉重，腹脹，腹?jié)M，肢體腫脹，舌質(zhì)淡嫩，舌體胖邊有齒痕，脈沉緩無力或沉滑，苔白膩。在中醫(yī)證候的診斷中，每一個患者分別由三位具有10年以上具有副主任醫(yī)師以上資格、具有中醫(yī)臨床經(jīng)歷的醫(yī)師進行鑒定，若對證候判定意見產(chǎn)生分歧，則進行協(xié)商討論，如最后意見仍不能統(tǒng)一，則剔除該病例。納入標準：符合中西醫(yī)診斷及辨證標準；年齡18～69歲；腰圍：男性≥90 cm，女性≥85 cm，體重指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2；同意加入本臨床試驗。 排除標準：繼發(fā)性肥胖癥類型者；肝、心、腎、腦疾病者；合并腫瘤及血液系統(tǒng)疾病者；存在精神疾病；嚴重感染、消化系統(tǒng)出血；妊娠及哺乳期者。

1.2一般資料 選擇2021年1～12月長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院診斷為肥胖癥且合并2型糖尿病患者160例，同時通過中醫(yī)辨證符合脾虛濕阻證候類型，采用數(shù)字隨機表法，隨機分為試驗組及對照組。試驗組81例，其中男47例，女34例，年齡18～67歲，平均(34.33±11.47)歲；對照組79例，其中男42例，女37例，年齡19～69歲，平均(36.21±10.56)歲；兩組一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.3治療方法 對照組參照《中國成人肥胖癥防治專家共識》〔7〕中的生活方式及飲食干預，患者每天進行30～60 min的中等強度鍛煉。同時參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》〔8〕采用的常規(guī)西藥規(guī)范化治療方法，同時根據(jù)患者實際血糖變化調(diào)整藥物干預方式及劑量。存在原發(fā)病繼續(xù)原治療方案。試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合口服加味枳實薤白桂枝湯，方藥組成:人參9 g、瓜蔞12 g、薤白12 g、桂枝9 g、枳實9 g、甘草6 g、紅曲12 g、荷葉12 g、陳皮12 g。水煎二次取汁300 ml，2次/d分服。兩組療程均為2個月。

1.4中醫(yī)證候積分 采用《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》〔11〕及《中藥新藥臨床研究指導原則》〔9〕中的標準在治療前后進行四診信息計分。包括型體肥胖、皮膚油脂多、汗黏粘衣、腹部肥滿、苔舌白、質(zhì)膩、舌體胖等26個項目。

1.5根據(jù)門診診療記錄比較兩組治療前后各項糖脂代謝指標、尿酸、BMI變化 脂代謝指標采用酶比色法測定高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。采用化學發(fā)光法檢測空腹胰島素(FINS)水平；采用乳膠凝集法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)水平；采用氧化酶法測定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h FPG)水平；③采用酶比色法檢測尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)水平。

1.6統(tǒng)計方法 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1治療前后兩組中醫(yī)證候積分、BMI、UA、Hcy水平比較 兩組治療前中醫(yī)證候積分、BMI、UA、Hcy水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，兩組均明顯降低(P<0.05)，且試驗組顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后血脂水平比較 治療前，兩組各項血脂指標無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，試驗組LDL-C、TC、TG水平較治療前顯著降低(P<0.05)。對照組治療前后無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，試驗組LDL-C、TG水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3治療前后兩組各糖代謝指標比較 治療前兩組各項糖代謝指標無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，兩組HbA1c、FINS、 FPG、2 h FPG水平顯著降低(P<0.05)，且試驗組明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 治療前后兩組中醫(yī)證候積分、BMI、UA、Hcy水平比較

表2 兩組治療前后血脂水平比較

表3 兩組治療前后糖代謝指標水平比較

3 討 論

肥胖癥在中醫(yī)學理論中的病機主要是陽氣虛弱，不能溫煦五臟，運化乏力，導致痰濕停滯于肢體肌肉，痰飲水濕一源三岐，都與陽氣機轉(zhuǎn)有關(guān)，痰飲形成之后，停滯于人體內(nèi)，阻礙氣機，在形體上更易出現(xiàn)肥胖癥的表現(xiàn)。其成因與先天稟賦，飲食不節(jié)，起居失常等因素有關(guān)。腹型肥胖是肥胖患者中最多見的類型，過剩的脂肪積聚于人體腹部，引發(fā)胰島素抵抗。胰島素抵抗是引起血脂增高、2型糖尿病及冠脈病變、腦梗死等一系列心腦血管疾病及代謝異常發(fā)生的重要原因〔12～14〕。而作為心腦血管病危險因素的高尿酸血癥不僅會誘發(fā)加重胰島素抵抗，也會引發(fā)相關(guān)腎損害〔15〕。肥胖癥、高尿酸血癥、糖尿病及高脂血癥間存在的緊密關(guān)聯(lián)都將使動脈硬化的進程不斷加速發(fā)展。

冠心病在中醫(yī)學領(lǐng)域中與之相對應(yīng)的概念是胸痹心痛。張仲景在《金匱要略》中所提出的“陽微陰弦”并不單是指脈象異常，而是對其核心病機進行的精確概括。陽微即指胸中的陽氣萎靡不振，相對的陰弦則是陰邪盛于體內(nèi)，痰濁、水濕等上乘陽位，痹阻于心，脈道澀泣，引發(fā)胸痹等疾病的發(fā)生〔16,17〕。而痰濁、水濕等中醫(yī)理論中內(nèi)源性病理產(chǎn)物的疾病表現(xiàn)是肥胖癥及糖脂代謝、尿酸指標異常等。

本研究采用的加味枳實薤白桂枝湯是在《金匱要略》原方基礎(chǔ)上針對糖脂代謝異常靶病進行的有益增減，該方由人參、瓜蔞、桂枝、紅曲、荷葉、薤白、甘草、枳實、陳皮幾味藥物構(gòu)成，方中瓜蔞、薤白同用為君，兩藥寒溫同用，祛痰行氣通脈。現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)瓜蔞可降低血漿黏稠度并減低血清膽固醇〔18〕。薤白有效成分能有效提高高脂血癥家兔血清中的HDL-C水平，并降低TC與LDL-C水平〔19〕。兩藥被廣泛使用于心腦血管系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)等疾病的治療中，療效確切〔20，21〕。枳實為臣，助君寬胸下氣、除滿通陽化痰，現(xiàn)代研究證實有效成分黃酮類具有保護心腦血管，降血脂，抗血栓作用〔22〕。人參可補元氣、復心脈，補肺脾腎，其提取物人參皂苷還具有抗炎、對于糖尿病及高血脂有明確干預作用〔23～25〕。桂枝主要成分桂皮醛、桂皮酸鈉具有抑制血脂增高動物模型細胞間黏附分子和內(nèi)皮素-1表達的作用，并具有減輕血管內(nèi)皮免疫損傷，可有效改善心腦血管血栓性病變〔26〕。紅曲健脾消食化瘀，清解困脾郁熱，藥理研究顯示其具有改善血脂血糖水平、抗疲勞、抗動脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊提高機體免疫力等廣泛作用〔27〕。荷葉化濕醒脾、升提清陽?，F(xiàn)代研究顯示其具有減輕動脈粥樣硬化、降低血清尿酸鹽、降低血脂、抗氧化的作用〔28,29〕。陳皮健脾理氣，化痰燥濕，陳皮苷、川陳皮素等成分具有抗菌消炎、護肝降脂的作用〔30,31〕。

本研究結(jié)果提示加味枳實薤白桂枝湯可以改善肥胖癥合病2型糖尿病患者糖脂代謝及中醫(yī)證候，有效改善UA及Hcy水平。