經肛門微創外科手術治療良性直腸腫瘤的效果及并發癥觀察

簡錦亮 楊春康 林瑞榕 陳昌江 官申

經肛門微創外科手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是由德國Gerhard Buess所發明設計的，1983年首次進行了報道[1]。TEM的器械設計精巧，通過肛門插入特制的單孔內鏡外科系統及器械，在直視下或經顯示器在直腸腔內完成相應的操作。TEM具有腹腔鏡、內鏡及顯微外科手術三種技術的優點，對比傳統經肛局部切除術，具有顯露良好、切除精確的優點，可以切除高位直腸腫瘤及部分低位乙狀結腸腫瘤，并且可以獲取更高質量的腫瘤標本，利于進行精確的病理分期[2]，但其設備昂貴，操作難度較大。目前臨床上直腸良性腫瘤治療多行經肛門局部切除手術，但傳統經肛門局部切除手術是在直視下進行腫瘤切除，腫瘤需位于距肛緣6～8 cm，小于4 cm為宜，其存在操作空間受限、視野局限。本研究回顧性總結2012年7月—2018年1月在福建省腫瘤醫院胃腸腫瘤外科接受治療的112例直腸良性腫瘤患者的臨床資料。通過描述在單中心直腸良性腫瘤使用TEM的經驗，比較TEM與傳統經肛門局部切除手術的差異，評估其安全性和治療效果，以便在臨床工作中合理、科學、有根據的選擇手術方式，以期為經肛門微創外科手術治療直腸良性腫瘤的標準制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經福建省腫瘤醫院醫學倫理委員會批準。選擇2012年7月—2018年1月福建省腫瘤醫院112例直腸良性腫瘤的患者作為研究對象進行回顧性分析。其中傳統經肛門局部切除術76例（對照組），經肛門微創外科手術36例（觀察組）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）一般狀態良好，具有手術適應證，具備良好依從性，并配合進行術后隨訪的患者。（2）對直腸神經內分泌瘤及直腸腺瘤的診斷需符合國際疾病分類第10版（international classification of diseases-10，ICD-10）的標準[3]，并經組織病理證實。（3）術前檢查資料完整。（4）年齡、性別不限。排除標準：（1）有直腸惡性腫瘤或既往有直腸惡性腫瘤病史者。（2）直腸多發腫瘤者如家族性腺瘤性息肉病等。（3）合并其他器官惡性腫瘤者。（4）術前病理為良性，但術后病理確診癌變需補充根治性手術者。（5）臨床相關的資料嚴重缺失或不全者。

1.3 方法

1.3.1 術前檢查及準備

兩組患者術前均按照相同方法進行檢查評估，包括直腸指診評估腫瘤位置、常規實驗室檢查（如血液檢查、腫瘤標志物檢查）、結腸鏡檢查、直腸腔內彩超檢查、直腸磁共振等。術前口服導瀉劑（如聚乙二醇電解質散）進行腸道準備，使用與傳統經腹直腸手術相同的抗生素（頭孢替安、左奧硝唑），均行氣管插管全麻。

1.3.2 手術方法

觀察組：行TEM，手術體位的選擇應根據腫瘤位置進行，讓腫瘤盡量位于6點方向，便于操作，如腫瘤位于前壁，選擇俯臥折刀位；腫瘤位于后壁，選擇膀胱截石位；腫瘤位于直腸側壁，選擇側臥位。首先，手術區域按經腹直腸手術進行常規消毒鋪巾，并置入雙腔氣囊導尿管，排空膀胱，解除膀胱壓力。接著，用手指擴張肛門至4指寬后，置入并安轉TEM系統。充入二氧化碳，維持直腸腔內二氧化碳壓力在13～15 mmHg，然后通過直腸鏡觀察腫瘤病灶，確認腫瘤位置后用針形電刀多點電灼標記預切除部位，切除線位于腫瘤外徑0.5～1.0 cm，接著用超聲刀或針形電刀環周切除腫物，切除深度至黏膜下層或肌層，切除過程中需要盡可能保證標本的完整性，切除后標本小心經TEM系統拖出肛門外。然后用生理鹽水沖洗手術創面，徹底止血后使用倒刺線進行連續縫合或使用抗菌薇喬線間斷縫合，對攏直腸斷面，退出TEM系統。

對照組：行傳統經肛門局部切除術，根據腫瘤位置選擇相應適宜的手術體位，同法擴肛至4指寬后，將肛門撐開器置入肛門內，探查確認腫瘤位置后，用電刀或超聲刀于距腫物外緣外約0.5～1.0 cm處環周切除腫物，抓取牽拉需小心，避免標本破壞，切除深度至黏膜下層或肌層，取出腫瘤后，沖洗手術創面，止血后用倒刺線進行連續縫合或使用抗菌薇喬線間斷縫合對隴直腸創面。

兩組標本取出后均使用大頭針在泡沫板上進行固定，并標記上、下、左、右切緣，接著用10%中性福爾馬林溶液完全浸泡，送病理科行常規病理檢查。

1.4 觀察指標

觀察兩組術中出血量、手術時間；術后并發癥（術后出血、大便失禁、肛周疼痛、發熱、尿潴留）；手術標本完整性、術后首次排氣時間、術后開始進食流質時間；腫瘤距肛門距離，腫瘤直徑，術后住院天數。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 26.0處理研究數據，計量資料用 （±s）表示，正態分布的資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布的資料采用 Mann WhitneyU檢驗，計數資料以n（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組男21例，女15例；年齡26～87歲，平均（54.91±12.36）歲；腫瘤類型：直腸腺瘤29例，直腸神經內分泌瘤7例；腫瘤直徑1～6 cm，平均（3.55±1.26）cm。對照組男45例，女31例；年齡32～83歲，平均（57.88±11.75）歲；腫瘤類型：直腸腺瘤61例，直腸神經內分泌瘤15例；腫瘤直徑2～5 cm，平均（2.95±0.77）cm。對比兩組患者的一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具備可比性。

2.2 兩組手術一般情況比較

觀察組手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后開始進食時間及術后住院天數均明顯低于對照組，且觀察組腫瘤距肛門距離及腫瘤直徑大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 （續）

表1 兩組手術一般情況比較

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

觀察組術后并發癥總發生率（8.333%）顯著低于對照組（17.105%），但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較

3 討論

直腸良性腫瘤是消化道的常見良性疾病，體積較小的良性腫瘤可行腸鏡下切除，而對于體積較大、范圍較廣的良性腫瘤需行外科手術治療。但是因直腸的生理解剖特殊性，受肛門內外括約肌及骨盆的制約，肛管直腸的口徑十分有限，使得手術的操作空間相應狹小[4]。既往臨床上常采取經骶局部切除、經肛門入路或經腹入路進行，但均會造成不同程度影響，且并發癥較多。TEM技術兼具腹腔鏡、內鏡及顯微外科手術的技術優勢，彌補了傳統經肛門局部切除術術野暴露差、創傷大、標本完整性破壞等缺陷。TEM具有經自然腔道、暴露良好、切除精確的優點，是一種微創、安全、有效的手術方式[5]，近年來在臨床廣泛開展，其適應證包括：（1）直腸腺瘤（寬基或無蒂的）、直腸神經內分泌瘤、直腸脂肪瘤或乙狀結腸下段腺瘤等良性腫瘤；（2）病理學特征良好的早期（T1N0）直腸癌或乙狀結腸下段癌；（3）直腸癌或乙狀結腸下段癌的老年患者有行根治手術禁忌證的，可行姑息性切除并配合放化療；（4）直腸或乙狀結腸手術后的吻合口狹窄或直腸良性狹窄；（5）多次腸鏡無法取得病理的直腸腫瘤進行大塊活檢或切除活檢，直腸出血的診斷與治療。禁忌證包括：（1）肛門括約肌功能不佳的患者，術中置入直徑4 cm的直腸鏡，可能導致肛門失禁；（2）適合根治性手術的進展期直腸癌；（3）直腸多發腫瘤者[6]。對于腹膜反折以上的直腸前壁腫瘤及乙狀結腸腫瘤操作時需注意，此部位進行操作時，比較容易切穿腸壁全層進入腹腔，從而引起腹腔感染。但是TEM在直腸中上段及乙狀結腸下段病變的局部切除手術中有明顯的優勢[7-8]。同時大量研究[4，9-12]提示TEM具有術中出血少、術后并發癥輕的優勢，與本研究結果相符。

TEM具有鏡下放大效果，同時通過CO2氣體的持續泵入，維持腸腔內的恒定壓力，讓術者可以在充分展開的腸腔內進行手術操作，操作空間相較于傳統經肛門局部切除術大為增加[13]。直腸腔道經過CO2氣體充氣放大后，腫瘤病灶顯露更充分，更能提高手術操作的精確度，能合理控制切緣、切除深度，有利于保證腫瘤組織完整切除，便于準確進行病理活檢判斷浸潤深度。Ben等[14]研究亦發現TEM的切除質量更好，手術切緣較少呈陽性。另外傳統經肛門局部切除常需要使用特殊的擴肛器械或肛門拉鉤來擴大手術操作空間及手術野，而上述操作會增加腸管張力，容易導致腸管及肛管的損傷，相應就增加手術中及手術后創面出血的風險，而TEM器械固定后可保證充分視野，無需進一步牽拉病灶，可減少暴露病灶及手術創面止血的時間，減少術后出血、術后疼痛、盆腔膿腫、腹腔感染等并發癥。同時TEM具有更長的操作距離，其直腸鏡可到達直腸中上段及乙狀結腸下段，最遠可以切除距離肛緣約25 cm范圍內的腫瘤，該術式對患者造成的創傷小，本研究結果也提示觀察組術后住院天數、肛門第一次排氣時間及首次開始進食的時間明顯短于對照組，與已報道的此類研究結果相仿[7，10]。提示TEM患者術后恢復時間較短，同時有利于促進肛門功能盡早恢復。

直腸癌是常見的消化道腫瘤，在我國其發病率逐年升高，對國人生命健康造成巨大威脅。隨著腹腔鏡技術的進展，基于TEM平臺的經肛全直腸系膜切除手術目前陸續在國內外多個中心進行開展并報道了相關經驗[15-17]，該手術方式可更有利確保手術標本的環周切緣的安全，降低直腸癌患者局部發放風險，減少患者創傷，獲得更好的根治效果，同時經肛取出標本，具有更好的微創和美容效果。孫東輝等[18]報道了27例腹腔鏡聯合應用TEM器械的直腸癌根治術，其結果顯示所有患者均無腹腔感染、吻合口瘺等并發癥。白雪杉等[19]報道了105例經TEM切除直腸癌，結果顯示TEM局部切除pT1期直腸癌安全、有效。國外有部分研究發現[20-21]，對于經過新輔助放化療后有強烈保器官意愿的患者降期后進行TEM治療可取得良好根治效果。

綜上所述，TEM治療直腸良性腫瘤可獲得滿意療效，與傳統經肛門手術相比具有手術快、出血少、促進患者術后快速恢復及減少并發癥的優勢。結合ERAS理念優化圍手術期干預，可進一步縮短患者術后恢復時間，減輕圍手術期患者的應激反應，減少并發癥及對患者身體免疫功能的影響。TEM臨床應用越來越廣，同時隨著設備的創新、技術的成熟，將來可使更多直腸良性腫瘤及直腸癌患者獲益。