Shaker與下頦抗阻力訓(xùn)練對(duì)鼻咽癌放療后吞咽障礙的療效

陳祺 陳舒強(qiáng)

鱗癌是鼻咽癌最常見(jiàn)的分型，放射治療（放療）是目前鼻咽癌的主要治療手段之一。放療容易損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉韌帶系統(tǒng)、唾液腺分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致患者吞咽能力逐漸下降，嚴(yán)重時(shí)咽部肌群無(wú)收縮動(dòng)作。康復(fù)治療是目前鼻咽癌患者化療后改善吞咽障礙的主要干預(yù)方式，其中吞咽功能訓(xùn)練是患者恢復(fù)吞咽功能的關(guān)鍵[1]。Shaker訓(xùn)練是通過(guò)增強(qiáng)舌骨上肌收縮使喉上抬，使上端食管括約肌得到鍛煉，改善患者吞咽功能。下頦抗阻力（chin tuck against resistance，CTAR）訓(xùn)練與Shaker訓(xùn)練相同，均對(duì)改善吞咽功能具有較好效果[2]。為進(jìn)一步明確三種訓(xùn)練方式對(duì)吞咽功能障礙患者的效果，指導(dǎo)臨床對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，本研究對(duì)廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院鼻咽癌放療后吞咽功能障礙的患者，分別采用常規(guī)吞咽訓(xùn)練、Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練，分析這三種不同的訓(xùn)練方法對(duì)吞咽功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2019年2月廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的鼻咽癌內(nèi)鏡手術(shù)后化療患者84例作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組各28例。對(duì)照組男12例，女16例，年齡42～79歲，平均（56.4±4.8）歲。術(shù)后放療中出現(xiàn)吞咽障礙的時(shí)間為8～65 d，平均（31.4±5.9）d。文化程度：小學(xué)及以下6例，中學(xué)及專(zhuān)科15例，本科及以上7例。Shaker組男16例，女12例，年齡45～82歲，平均（57.1±4.9）歲。術(shù)后放療中出現(xiàn)吞咽障礙的時(shí)間為10～61 d，平均（32.6±6.2） d。文化程度：小學(xué)及以下5例，中學(xué)及專(zhuān)科16例，本科及以上7例。CTAR組男13例，女15例，年齡44～84歲，平均（56.9±4.6）歲。術(shù)后放療中出現(xiàn)吞咽障礙的時(shí)間為7～64 d，平均（32.1±5.8） d。文化程度：小學(xué)及以下患者7例，中學(xué)及專(zhuān)科患者15例，本科及以上患者6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲。（2）初次發(fā)生鼻咽癌，放療后首次出現(xiàn)吞咽障礙的患者。（3）洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)以上。（4）同意參加本研究并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有其他器官器質(zhì)性病變者。（2）有喉部、食道等結(jié)構(gòu)異常者。（3）有嚴(yán)重精神疾病不能配合研究者。（4）同時(shí)參與其他研究者。三組患者性別、年齡、文化程度以及術(shù)后出現(xiàn)吞咽障礙的平均時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)吞咽訓(xùn)練，內(nèi)容包括3項(xiàng)。（1）舌功能：將舌放平后進(jìn)行側(cè)伸、后縮、繞唇以及彈響等。（2）鍛煉下頜：進(jìn)行張口、閉口，下頜前伸、后縮以及左右移動(dòng)等，上下牙進(jìn)行扣齒鍛煉。（3）吞咽訓(xùn)練：進(jìn)行空吞咽運(yùn)動(dòng)，每組做10次，每次訓(xùn)練做3組，早中晚各做3組。共進(jìn)行6周時(shí)間的康復(fù)功能訓(xùn)練。

Shaker組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合Shaker方法，患者取去枕仰臥位，抬起頭和頸部，肩膀不抬，下頜盡可能接近胸骨，眼睛看著腳趾，分別進(jìn)行等長(zhǎng)和等速收縮。等長(zhǎng)收縮動(dòng)作完成后維持1 min，放松1 min；等速收縮連續(xù)進(jìn)行抬頭和頸部運(yùn)動(dòng)，每組做10次，每次訓(xùn)練做3組，早中晚各做3組。共進(jìn)行6周時(shí)間的訓(xùn)練。

CTAR組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合CTAR訓(xùn)練，患者背靠直立坐于椅子上，將康復(fù)訓(xùn)練球放在下頦及胸骨柄之間，患者下頦盡力擠壓球體。等長(zhǎng)收縮時(shí)維持動(dòng)作1 min，放松1 min；等速收縮連續(xù)擠壓球10次，每組10次，每次鍛煉做3組，早中晚各3組。共進(jìn)行6周時(shí)間的訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者干預(yù)前和干預(yù)6周后吞咽功能、經(jīng)口攝食功能以及生活質(zhì)量情況。干預(yù)6周后觀察三組患者治療效果以及并發(fā)癥情況。采用電視透視檢查（video fluoroscopy swallowing study，VFSS）評(píng)估兩組患者的吞咽功能水平[3]，1級(jí)：食物未進(jìn)氣道；2級(jí)：食物留滯于聲帶以上，并最終清除；3級(jí)：食物留滯于聲帶以上，并未能清除；4級(jí)：食物留滯于聲帶，最終清除；5級(jí)：食物留滯于聲帶，并未能清除；6級(jí)：食物留滯于聲帶以下，但最終清除；7級(jí)：食物留滯于聲帶以下，且并未能清除。采用功能性經(jīng)口攝食量表（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）評(píng)估患者經(jīng)口攝食功能[4]，1級(jí)：不能經(jīng)口進(jìn)食；2級(jí)：僅能管飼進(jìn)食最小量食物或液體；3級(jí)：僅能管飼進(jìn)食單一食物或液體；4級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食單一食物和液體；5級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食多種食物和液體，但需準(zhǔn)備特殊代償；7級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)特殊要求。采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（swallowing-quality of life，SWAL-QOL）評(píng)估患者生活質(zhì)量情況[5]，主要由生理、心理和社會(huì)功能3個(gè)維度，共44個(gè)條目，分值0～100分，分值越高，生活質(zhì)量越好。根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]，治愈：治療后患者吞咽功能恢復(fù)正常；顯效：治療后患者吞咽功能下降至少2級(jí)；有效：治療后患者吞咽功能下降至少1級(jí)；無(wú)效：治療后患者吞咽功能無(wú)提高。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間對(duì)比采用方差分析，多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者吞咽功能、經(jīng)口攝食功能以及生活質(zhì)量比較

干預(yù)前三組患者吞咽功能評(píng)級(jí)、經(jīng)口攝食功能評(píng)級(jí)以及SWAL-QOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后Shaker組和CTAR組患者VFSS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)OIS和SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Shaker組和CTAR組之間各評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者吞咽功能、經(jīng)口攝食功能以及生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

表1 三組患者吞咽功能、經(jīng)口攝食功能以及生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

注：q1、P1表示Shaker組與對(duì)照組比較；q2、P2表示CTAR組與對(duì)照組比較；q3、P3表示Shaker組與CTAR組比較。

組別 例數(shù) 吞咽功能（級(jí)） 經(jīng)口攝食功能（級(jí)） 生活質(zhì)量（分）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=28） 28 5.22±1.34 3.32±0.97 2.32±0.46 4.08±0.74 52.74±10.68 71.42±10.56 Shaker組（n=28） 28 5.24±1.31 2.41±0.62 2.35±0.47 5.25±0.69 52.82±10.71 82.33±10.69 CTAR組（n=28） 28 5.25±1.36 2.38±0.61 2.38±0.45 5.28±0.72 52.79±10.63 82.38±10.76 F值 - 0.000 14.131 0.124 25.508 0.000 9.802 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 q1值 - 0.079 6.402 0.345 8.635 0.040 5.410 P1值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 q2值 - 0.119 6.613 0.690 8.857 0.025 5.435 P2值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 q3值 - 0.040 0.211 0.345 0.221 0.015 0.025 P3值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組治療效果比較

對(duì)照組患者治療總有效率為71.43%，Shaker組患者治療總有效率為92.86%，CTAR組患者治療總有效率為96.43%。Shaker組和CTAR組治療總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Shaker組和CTAR組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療效果比較

2.3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組、Shaker組以及CTAR組并發(fā)癥發(fā)生率分別為32.14%、7.14%以及3.57%。Shaker組和CTAR組患者明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Shaker組與CTAR組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

吞咽是人體的基本功能，也是一個(gè)較為復(fù)雜的過(guò)程。吞咽過(guò)程中牽涉到多種肌肉，如舌骨上肌群、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌等，幫助口腔對(duì)食物的吞咽，允許食物進(jìn)入食道[7]。放療是鼻咽癌最常用的治療手段，但放療容易導(dǎo)致顱神經(jīng)損傷，引起咽反射減弱或消失、舌萎縮、咽縮肌無(wú)力等，導(dǎo)致吞咽障礙，對(duì)患者生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此鼻咽癌患者放療后如何改善吞咽功能一直是臨床學(xué)者研究的重點(diǎn)[8]。

康復(fù)訓(xùn)練是各種治療后患者康復(fù)的重要手段，同時(shí)也適用于鼻咽癌患者的康復(fù)，由于鼻咽癌放射治療后，環(huán)咽肌肌肉、相關(guān)神經(jīng)受射線影響，其正常收縮功能受損，臨床常見(jiàn)有的患者環(huán)咽肌開(kāi)放率接近于0，故進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練有益于患者吞咽功能改善。目前多數(shù)研究顯示[9-10]，常規(guī)吞咽訓(xùn)練能使患者環(huán)咽肌正常開(kāi)放率提高至20%左右，對(duì)改善吞咽障礙具有明顯效果。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，Shaker訓(xùn)練由Shaker教授及團(tuán)隊(duì)提出，通過(guò)加強(qiáng)舌骨肌功能鍛煉，使喉上抬，松弛食道括約肌，改善吞咽功能[11]。CTAR訓(xùn)練與Shaker訓(xùn)練不同，患者坐于椅子上即可完成CTAR訓(xùn)練。CTAR通過(guò)下頦內(nèi)收，牽拉下頜骨移向胸骨，鍛煉頭屈曲、頸屈曲激活舌骨上肌和舌骨下肌的收縮，從而達(dá)到改善吞咽的效果[12]。臥位或坐位對(duì)訓(xùn)練效果并無(wú)多大區(qū)別，在多數(shù)研究中認(rèn)為Shaker訓(xùn)練與CTAR訓(xùn)練對(duì)吞咽功能均具有較好的改善效果[13]。本研究結(jié)果顯示，Shaker組和CTAR組患者吞咽功能、經(jīng)口攝食功能以及生活質(zhì)量均明顯高于對(duì)照組，但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果表明Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練能有效改善患者吞咽功能，從而使患者更好地?cái)z入食物，生活質(zhì)量明顯提高。這是由于Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練在鍛煉舌骨肌群的基礎(chǔ)上，對(duì)咽喉部位的肌群和下頜肌群均具有較好的鍛煉效果，加強(qiáng)吞咽功能，從而使吞咽功能恢復(fù)更好。本研究發(fā)現(xiàn)，Shaker組和CTAR組治療總有效率均高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果表明Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練同樣具有較好效果，且不良反應(yīng)較低。這是由于兩種訓(xùn)練方式均加強(qiáng)了吞咽相關(guān)肌群的功能，減少了吞咽食物時(shí)發(fā)生的嗆咳等并發(fā)癥。

綜上所述，Shaker和下頦抗阻力訓(xùn)練均能有效緩解鼻咽癌放療后患者的吞咽障礙癥狀，提高攝食功能，并發(fā)癥較少，改善患者預(yù)后。因此臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇更合適的訓(xùn)練方法。