比較單孔腹腔鏡與傳統開放手術治療兒童腹股溝斜疝療效

高軍平 梁萬強 潘芳妹 董保國 陳宇

腹股溝斜疝是小兒外科常見病、多發病，多由于先天性鞘狀突未閉引起。近20年來，隨著微創技術的發展，國內外出現了腹腔鏡腹股溝疝修補術[1-2]。大量的臨床研究表明，腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝明顯優于傳統開放手術，尤其對于雙側疝、巨大疝、復發疝患兒，有取代傳統開放手術的趨勢[3-4]。尤其近年來，單孔腹腔鏡技術（single port laparoscopy，SPL）出現，其簡單、快捷、恢復快、術后并發癥少、復發率低等優點明顯，技術越趨成熟，已在臨床上得到廣泛應用[3，5]。本研究回顧性分析2019年6月—2021年6月在南寧市第二人民醫院五象醫院行腹股溝疝修補術患兒的臨床資料，通過比較單孔腹腔鏡與傳統開放手術治療兒童腹股溝斜疝的療效差異，將進一步證明單孔腹腔鏡手術治療兒童腹股溝疝具有手術時間短、恢復快、安全等優勢，以期為臨床提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對南寧市第二人民醫院五象醫院普外科2019年6月—2021年6月收治的兒童腹股溝斜疝132例患兒的臨床資料進行回顧性分析，其中53例采用傳統開放手術，79例采用單孔腹腔鏡下高位結扎疝囊頸手術。傳統組中，男女比例51∶2；年齡1.4～6.2歲，平均（4.1±1.4）歲；患側：左側15例（均為男性），右側37例（男女比例35∶2），雙側疝1例（男性）；疝環直徑0.5～3.5 cm，平均（1.8±0.9）cm。腔鏡組中，男女比例61∶18；年齡0.8 ～ 7.3歲，平均（4.3±1.7）歲；患側：左側31例（男女比例25∶6），右側36例（男女比例31∶5），雙側4例（男女比例2∶2）；疝環直徑0.5～4.0 cm，平均（2.0±0.8）cm。兩組患兒的上述基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患兒家屬均同意手術。本研究方案獲南寧市第二人民醫院五象醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

傳統開放手術。經氣管插管行全身麻醉。將患兒平臥，從患側的橫紋肌上作2～4 cm的斜切口，逐層切開皮下組織，找到疝囊，充分游離疝囊至內環口水平，用4號絲線高位結扎疝囊，保留或切除遠端疝囊，電凝止血，常規縫合。

單孔腹腔鏡手術。（1）主要器械及縫線：5 mm腹腔鏡1個，1.5 mm疝氣針1枚，普迪斯縫線1根（分成a、b引線），7號慕斯線1根（c線），5 mm Trocar 1個，20 mL注射器針頭1枚，克氏針1枚。（2）手術步驟：氣管插管全身麻醉，仰臥位。取臍上緣5 mm橫行切口，逐層切開皮下組織進入腹腔并置入5 mm Trocar建立CO2氣腹，壓力設定6 ～ 8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于Trocar置入直徑5 mm 30°腹腔鏡，找到疝囊頸，觀察對側有無隱匿疝；在疝囊頸上方區域對應的皮膚刺入20 mL注射器針頭，將克氏針端磨成圓鈍形為針芯作為微型輔助操作器械，協助帶線疝氣針在腹膜前潛行越過輸精管及血管。在疝囊頸上方對應皮膚用引線（a、b線）將結扎線（c線）帶入腹膜前，將線尾兩端用彎鉗鉗夾后留于體外，結扎線經帶線針孔形成一閉合的環。手術過程如下：先用帶a線的疝氣針穿至疝囊頸腹膜外側，環繞疝囊頸半圈后穿入腹腔，用克氏針挑入a線環并退出疝氣針，使得a線環留在腹腔內。其次，用同樣方法將b線環繞疝囊頸對側半圈后穿入腹腔，并位于a線環內，提出a線環將b線環帶出腹壁，利用a、b線環形成的環繞疝囊頸的通道將c線環繞疝囊頸2圈，在腹壁外結扎疝囊頸，術后腹壁瘢痕極小。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、手術出血量、術后住院時間、術后陰囊腫脹情況，術后隨訪1～2年復發情況、手術切口瘢痕情況和手術后患方滿意情況。手術切口瘢痕的評估主要通過顏色、質地和厚度、硬度等指標綜合評價。術后患方手術效果滿意率調查主要通過電話隨訪評分或門診隨訪評分形式進行評價，選用自制的評分問卷，評分≥90分為滿意。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件分析，計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術指標及術后住院時間比較

兩組患兒術中均無血管及腸管損傷，術后無手術切口感染及血腫，腔鏡組術中發現8例隱匿疝（男女比例3∶5），術中一并完成高位結扎；腔鏡組患兒的手術時間、手術出血量、術后住院時間均少于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒手術指標及術后住院時間比較（±s）

表1 兩組患兒手術指標及術后住院時間比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 手術出血量（mL） 術后住院時間（d）傳統組 53 60.26±11.81 3.62±0.60 3.22±1.20腔鏡組 79 33.30±6.00 2.05±0.28 2.58±0.98 t值 - 15.318 2.383 3.372 P值 - ＜0.001 0.020 0.001

2.2 兩組患兒手術并發癥、術后復發率及滿意率比較

腔鏡組患兒手術后陰囊腫脹發生率2.5%，明顯低于傳統組的11.3%，差異有統計學意義（P＜0.05）。傳統組與腔鏡組患兒術后切口瘢痕發生率分別為11.3%、1.3%，差異有統計學意義（P＜0.05）。傳統組與腔鏡組術后隨訪各出現1例復發，發生率分別為1.9%、1.3%，差異無統計學意義（P＞0.05）。傳統組與腔鏡組滿意率分別為92.5%、98.7%，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患兒術后均無睪丸萎縮及醫源性隱睪。見表2。

表2 兩組患兒手術并發癥、術后復發率及滿意率比較[例（%）]

3 討論

兒童腹股溝斜疝的主要病因是由于頻繁的哭鬧、咳嗽、便秘等因素引起腹內壓增高，腹腔內容物從未閉合的鞘狀突突出體外所致。手術是其首選和最有效的治療方法。傳統的開放手術是通過解剖腹股溝區，游離疝囊至內環口行高位結扎，在游離過程中有損傷輸精管和精索血管的風險。此外，其還與較高的術后復發率以及術后并發癥發生等風險相關[6-7]。

開放手術創傷大、術后并發癥多、損傷血管及輸精管風險大，逐漸被腹腔鏡手術取代，腹腔鏡技術的優勢如下（1）術中無需解剖腹股溝區，無需游離疝囊，減少術中損傷輸精管及精索血管的風險。（2）腹腔鏡技術創傷小，術中損傷正常血管、神經及腸管風險小，術后并發陰囊積液、血腫少，而且具有更好的美容效果。（3）腹腔鏡技術同時可以發現對側隱匿疝并盡早得到高位結扎治療，避免二次手術。（4）手術時間短[8]。本研究中的傳統組中術后復發的1例患兒為對側復發疝，而79例患兒通過改良單孔腹腔鏡手術完成疝囊高位結扎，其中腔鏡組術中發現了8例對側隱匿疝，為了減少二次手術傷害的風險，筆者建議一并同時行高位結扎，同時患兒手術時間、手術出血量、術后住院時間、術后陰囊腫脹率、術后切口瘢痕發生率均明顯低于傳統開放手術組（P＜0.05），進一步說明腹腔鏡技術優于傳統手術。

腹腔鏡兒童腹股溝斜疝疝囊高位結扎有體內和體外兩種結扎術式。早期治療小兒疝的腹腔鏡手術主要是在腹腔內完成對內環口的結扎，多數在三孔、二孔腹腔鏡輔助下完成，這些術式操作復雜、耗時，術中需要手術器械多，加上小兒腹腔空間小，這些器械在腹腔內操作時有增加副損傷的風險。同時腹腔內高位結扎時，有損傷腹膜出現缺口引起結扎線松垮導致復發的風險[9]。本研究腔鏡組中術后復發的1例患兒術中出現腹膜撕裂，可能是其復發的主要原因，可見術中保護腹膜的完整性和避免結扎線松垮可能起到預防疝復發的作用。多數研究表明，腹腔鏡體外結扎具有手術時間短、創傷小、復發率低、更加美觀的優點[2，10-16]。

近年來，腹腔鏡手術越趨成熟，由三孔、二孔腹腔鏡發展到經臍單孔腹腔鏡手術[2，10-16]。目前臨床上開展的單孔手術主要是經臍單孔腹腔鏡手術，經臍手術有瘢痕被臍孔皺襞掩蓋的美容效果[10-16]。有研究發現單孔腔鏡術式的手術時間、術中出血量、下床時間、出院時間均顯著少于傳統雙孔腔鏡組（P＜0.05），可見在治療兒童腹股溝疝中，單孔腹腔鏡比雙孔腹腔鏡更有效，創傷更小，患兒更容易康復，更符合微創疝修補術的理念[11]。另有研究發現單孔腹腔鏡經皮腹膜外縫合術治療小兒腹股溝疝，術中能發現隱匿疝，術后無手術部位感染、睪丸萎縮或醫源性睪丸上升等并發癥，術后復發率及鞘膜積液極低[2]。CHEN等[9]對1 880例行單孔腹腔鏡疝修補手術患兒進行研究，發現單孔腹腔鏡疝修補術手術時間短、術后恢復快，術后出現線結反應、陰囊并發癥極少，復發率極低。可見單孔微創腹腔鏡小兒疝修補術是一種可靠的微創手術方法。另有研究結果顯示，單孔腹腔鏡術式手術切口長度、手術用時、排氣時間及住院天數均短于傳統開放手術，手術出血量、術后疼痛程度等級、手術并發癥發生率也顯著低于傳統開放手術[13]。可見單孔腹腔鏡下腹膜外高位結扎術治療小兒腹股溝疝創傷小，術后疼痛輕，相關并發癥少，對患兒的盡早康復有促進作用。

單孔腹腔鏡腹膜外高位結扎術治療兒童腹股溝斜疝優勢明顯，而本研究所采取的術式除了經臍單孔腹腔鏡輔助外，還具備兩大優勢：（1）在疝囊頸上方區域對應的皮膚刺入20 mL注射器針頭，將克氏針端磨成圓鈍形為針芯作為微型輔助操作器械，協助帶線疝氣針在腹膜前潛行越過輸精管及血管，提高手術安全性和穩定性。（2）用線環帶7號慕斯線在腹膜前完整環繞內環口2圈，腹膜外完成對疝囊頸的高位結扎，比大多數研究多環繞內環口1圈，使內環口更加收緊，降低了結扎線松垮的風險，從而降低了術后復發率。本研究腔鏡組79例患兒均順利完成疝囊頸高位結扎，術中無輸精管、血管及腸管等其他正常組織損傷，術后隨訪1 ～ 2年，僅發現1例患兒術后單側復發，術后復發率僅為1.3%，可見該術式安全有效。

綜上所述，相比開放手術，單孔腹腔鏡下腹膜外高位結扎疝囊頸具有安全、恢復快、術后并發癥少、復發率低、美容等優點，符合治療兒童腹股溝斜疝的發展趨勢，值得推廣。