基于PDCA方法下的門診診室供需分析與管理研究

潘燕 劉思佳 張瑜 陳惠英

隨著人們對于健康的關注和重視，大型綜合性醫院的門診需求也逐漸增長，合理優化原有的門診資源配置，提供優質的門診醫療服務已經成為國內外醫院門診管理中重要的課題。門診是醫院開展診療活動的首要窗口，對于門診診療活動的管理是醫院管理的重要組成部分，也是提升醫院服務質量的關鍵，門診的服務質量也是決定患者就醫體驗的重要原因之一。由于大型綜合醫院的門診患者多，很容易造成患者等待就診時間延長、門診候診區域擁堵等，影響患者對于醫院診療服務和醫院環境的滿意度[1]，而部分科室的診室空置，造成了資源的浪費。這些供應和需求上的不平衡[2]嚴重影響醫院門診的醫療服務質量，而門診工作質量關系到患者對醫院的信任度和滿意度[3]。因此，在醫療資源相對有限的條件下，如何做好門診質量的精細化管理，優化就診流程，縮短患者就診等候時間，提高患者的滿意度，是醫院門診管理研究的重要內容及工作重點。基于計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）、改進（action）的循環原理，能有效地解決問題，提高效率[4]。因此，本研究通過PDCA管理方法，對門診診室使用情況分析，提出優化配置方案，以緩解現階段日益增長的門診診室需求與診室相對缺乏的矛盾[5]，最大限度地提高門診診室的使用率和減少患者的候診時長等情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入福建省立醫院2021年1—3月以及2022年1—3月門診各個科室診室使用情況和使用率、醫生和護士平均加班時間、患者候診時間以及患者對醫院就診環境滿意度4個維度的數據，本研究經醫院醫學倫理委員會同意并批準。

1.2 方法

1.2.1 計劃（plan）和執行（do）

1.2.1.1 現狀調查 調查各個科室診室使用情況和使用率。根據2021年第一季度對門診內、外科24個科室共56間診室的使用情況調查，工作日上下午可供出診次數共560次，已出診次數402次，總體使用率71.79%，其中使用率低于60%的診間數有18個，見表1。

1.2.1.2 原因分析及要因確定（圖1） （ 1）門診診室前期分配不均。醫院門診樓建于1996年，于2019年完成內部裝修改造。雖然新門診樓按計劃將相關科室進行整合，將相關檢查安排在同一區域或鄰近區域，以方便患者就醫。但是在診室分配上，依舊沿用先前各個科室擁有相對固定的診室方案。然而隨著各個科室副主任醫師人數的增加，不同科室綜合實力的變化，就醫人群的動態變化，導致了許多科室中擁有出診條件的醫師無診室出診，同時也導致了部分科室患者量增多，在沒有增加醫師出診的情況下，使得醫生和護士的加班時間增加，患者等候時間變長，等候區域擁堵等現象。而一些患者較少的科室的診室則出現空置的情況。

圖1 診室利用率低的原因分析魚骨圖

（2）門診醫師臨時停診。根據門診醫師停診時間長短，將醫師停診分為臨時單次停診和短期時段停診。臨時單次停診：醫生因開會、休假、手術、教學、外出會診、義診、指令性任務或出差等原因。短期時段停診：醫生因下鄉、進修、掛職等原因停診3個月以上。在具體實施過程中，常常會出現部分醫師停診未按規定程序辦理、未提前48 h辦理、由于停診申請需經由科室主任手寫簽字單造成停診延遲等問題，且醫生又未找同資質醫生替診的情況，導致了診室空置。

（3）門診出診醫師結構不合理。人員結構：科室對出診醫師職稱進行限制，部分科室診室配置有剩余，但不給具有門診出診資質的主治醫師出診，造成了診室空閑；出診頻次及時段不均衡：部分醫師出診次數較多，導致科室內其他醫生無空余診室出診；且多次出診時段均在上午，造成上午診室飽和，而下午仍有空閑。開放號源結構：根據醫生看診速度門診開放號源數一般為30～50個，但部分醫生因預約少或有其他安排等原因將號源數減少，坐診時間僅1～2 h，造成資源浪費。

（4）季節性專病。部分專科疾病呈現季節性易發、高發的時段特點，如兒科、呼吸科、耳鼻喉科、皮膚科等專科，在季節性高發時期科室未安排人員增加出診。在此時段專科預約激增，造成號源緊缺；醫生預約滿看診速度下降，患者等候時間增長；且就診人流量的增長導致候診區人群擁堵、聚集，進而影響患者滿意度。

1.2.1.3 制訂計劃 （ 1）動態優化門診科室分配。將專科特色明顯科室設置在相對獨立區域，其余科室按照內科系統、心血管內外科、神經內外科歸整于內科片區，共27個診室，外科系統、中醫科、皮膚科、消化科歸整于外科片區，共29個診室。診室由原先的按科室名稱命名改為按序號統一命名，打破了原有的科室固定診室改為可機動分配診室。在診室分配上，按照各專科原有診室使用情況，將相同專科安排在連續且相對固定的診室。計算各個科室的機動診室分配情況，結合第一季度前門診科室就診人數、醫生和護士加班時間、患者平均候診時間指標統計結果，按照數據結果由高到低，配予機動診室的優先安排使用權。并在內、外片區設置1～2個應急機動診室，用于應對突發狀況的發生。針對季節性疾病易發、高發的時段特點，特別是季節性疾病多發、突發時間節點，及時有效啟動門診高峰時段應急預案[6]。

（2）開發釘釘軟件門診出停診模塊。借助信息化手段，啟用釘釘平臺線上辦理門診出診及停替診申請，使得醫師停替診辦理和審批更加便利、規范，有利于停替診數據的追查，為進一步合理動態調配診室提供依據。釘釘平臺停替診、出診辦理模塊使用三級審批程序：醫師本人提出申請-科室負責人審批-門診部審批辦理。

（3）根據醫師出診申請安排醫生出診時間。收集匯總各科室醫生出診申請，按照統計分析情況安排醫生出診。根據申請出診人員所在科室排班情況及科室已排班醫生號源使用情況與診室空余情況，綜合分析，優先選擇所在科室無醫生排班的時段或已排班醫生號源使用率高的時段，確定醫生的出診時間。

1.2.2 檢查（check）和處理（action）

1.2.2.1 均衡上下午診間使用情況 各片區上午時段診室使用飽和，但上午時段出診意愿仍較高，且部分專科需上午開具檢查單，查看回單。通過修訂門診出診醫師管理規定，對門診出診時段進行規定，要求每周出2次門診的醫師需上午、下午各1次，將兩次門診時間都在上午的醫師調整門診時間至下午，以均衡上下午診間使用率。下一步建議通過調整門診下午時段主任醫師診察費提成，鼓勵主任醫師調整出診時間至下午，以提高下午時段門診就診流量和診間利用率。

1.2.2.2 提高周末及節假日醫生出診比率 前文主要討論了工作日診位使用情況，目前，周末及節假日出診醫生較少，醫生出診意愿低，部分科室僅派一名主治或未安排人員周末及節假日出診，下一步建議調整周末及節假日醫生提成方式，以鼓勵醫生周末及節假日出診。

1.3 觀察指標

1.3.1 門診診室使用率計算方法

門診診室使用率=工作日上下午已使用次數/（診室數×10），注：診室使用以半天為統計單位，1個診室工作日上下午共10個班次。

1.3.2 醫生和護士平均加班時間計算方法

∑{上午超過12∶00/下午超過17∶30的分鐘數}/加班人次數。

1.3.3 患者候診時間計算方法

∑{患者進入診室診療的時鐘時間-患者預約的時鐘時間}/預約診療人次數。

1.3.4 醫院就診環境滿意度計算方法

采用門診患者滿意度調查問卷，分為非常不滿意、不太滿意、比較滿意、非常滿意，百分化后的分數=[（比較滿意人數+非常滿意人）/總人數]×100%。

1.4 統計學方法

采用EpiData 3.0錄入數據，采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門診工作日診室整改前后相關使用率對應診間數對比情況

整改后診間使用率高于整改前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 門診工作日診室整改前后相關使用率對應診間數對比情況

2.2 門診工作日整改前后醫生、護士平均加班時長及患者平均等候時間對比情況

整改后各科室醫生、護士人均加班時長少于整改前，整改后患者平均等候時間縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 門診工作日整改前后醫生、護士平均加班時長及患者平均等候時間對比情況（h， ±s）

表2 門診工作日整改前后醫生、護士平均加班時長及患者平均等候時間對比情況（h， ±s）

科室 人均加班時長 t值 P值 患者平均等候時間 t值 P值整改前 整改后 整改前 整改后所有科室醫生 44.37±4.44 18.24±3.21 52.244 ＜0.05 19.87±3.64 6.78±2.94 30.646 ＜0.05所有科室護士 50.05±6.37 23.65±4.18 37.957 ＜0.05 - - - -

2.3 整改前后患者對就診環境滿意度對比情況

整改后滿意度高于整改前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 整改前后患者對就診環境滿意度對比情況（%）

3 討論

在以往的門診診室管理中，由于歷史原因的限制，導致不同科室的固定診室不同，而隨著各個科室綜合實力的發展，凸顯出了一些嚴重的問題。在一些實力較強或者診療時間較長的科室，由于診室數量少，導致了患者候診時間增長，導致了門診醫護的加班時間增長，患者的滿意度下降，門診候診區域擁堵等現象，同時這從另外一個方面增加了醫生和護士的職業倦怠感，也使得醫患關系緊張[7]。針對這些現象，本研究對于門診診室等相關情況進行了分析，發現門診各個科室的診室使用不同，診室使用率最高的基本是外科、全科醫學科、心血管內科、肝膽外科、胸外科，最低的是中醫枓、神經內科、臨床營養、腫瘤內科、心血管外科。

本研究根據不同科室對于診室的不同供需情況，打破原有科室固定門診診室的情況，將專科特色明顯科室設置在相對獨立區域，診室由原先的按科室名稱命名改為按序號統一命名，打破了原有的科室固定診室改為可機動分配診室。計算各個科室的機動診室分配情況，配予機動診室的優先安排使用權，并在內、外片區設置1～2個應急機動診室，用于應對突發狀況的發生。對于部分季節性疾病，醫生預約滿看診速度下降，患者等候時間增長，進而影響患者的滿意度，為兼顧到季節性疾病、科室特殊疾病和突發事件等情況，設立應急診室，以滿足門診突發情況時診室的需求。另外，本研究門診管理還根據醫院門診教學的要求，設立動態的教學診室，滿足各個科室的教學需求。另外為防止出現節假日醫生缺乏的情況，部分科室僅派一名主治或未安排人員周末及節假日出診，下一步建議調整周末及節假日醫生提成方式，以鼓勵醫生周末及節假日出診。

隨著醫療政策的改變，醫院應關注患者希望在醫院的等候時間的需求，加強排隊管理，減少患者時間成本，提高服務效率[8]。本研究顯示，通過診室調配，診室使用率提高，醫護人員加班時長減少，患者等候時間減少，患者對醫院就醫環境的滿意度提高，說明通過預約情況動態調配診室的做法能夠減少門診人員聚集，實現減少疾病傳播風險前提下為患者提供及時救治，可作為其他同類型醫院的有價值參考。

近年來，PDCA管理措施對于提升服務質量有明顯的效果，通過計劃、實施、檢查、處理4個環節，對門診中出現的問題不斷進行總結與改正，對服務質量有著明顯提升，大循環套著小循環，給予患者最好的醫療服務。其次，借助信息化手段，為醫生出停診提供便捷服務，優化業務辦理流程，精簡辦事手續，實現“一趟不用跑”。信息化應用在醫院的門診管理過程中能夠發揮更高的價值，使醫院的管理模式更加完善，管理的細節更加完美，促進醫院的穩定發展[9]。對醫院進行信息化建設，能夠為醫院工作人員提供更加便捷工作方式，提高護理工作人員的積極性，提升工作人員的操作能力，有效促進醫院科學管理[10]。

綜上所述，PDCA循環是呈階梯式上升的循環，本研究采用的PDCA循環管理模式可提高門診管理效率，將工作重點從“事后處理”轉移到“事前預防”，提高了門診管理水平[11-13]。持續將PDCA應用于門診管理實踐，通過不斷循環，持續改進，可以使管理質量實現螺旋式上升，以信息技術平臺為支撐，有效縮短了門診患者的等候時間，為門診管理提供有效參考價值[14]。本研究不足與改進：在提高服務效率增加醫生出診的同時，加強門診醫師出診管理，即對醫生出診行為的規范，包括遲到、早退、停替診、服務態度、醫療工作質量均納入科室績效考核，以便更好地服務患者，改善患者就醫體驗。還需探索更為有效、可持續性發展的門診管理措施，通過精細化管理，不斷完善門診管理相關規定，規范門診醫師出診行為，不斷提高醫療服務質量和服務水平[15]。