突發公共衛生事件下公立醫院應急管理發展策略研究

耿鋮 王丹

突發公共衛生事件是指突發發生，造成或者可能造成社會公眾安全健康嚴重損害的重大傳染病疫情、不明原因群體性疾病、重大食物和職業中毒及其他危害公民健康和生命安全的事件[1]。其中重大傳染病疫情因其具有暴發性、極速傳播性、高不可知性等特點，對國民健康和社會經濟穩定發展可能造成的威脅更為嚴重[2]。公立醫院作為中國醫療服務體系的主體，在突發公共衛生事件中承擔著早期預警、醫療救治、疾病防控和風險管控等應急職能，其管理水平的高低對突發公共衛生事件危機管理效果至關重要。因此，本文利用《中國衛生健康統計年鑒》歷年數據系統梳理公立醫院發展現狀，從應對重大傳染病疫情的角度分析醫院管理體系暴露的短板之處，提出構建重大公共衛生事件應急救治體系，以分級診療制度建設為抓手強化基層一線防控力量，加強衛生應急管理培訓體系建設，切實提高公立醫院重大傳染病診治能力和應急管理能力的發展策略，以期為各級衛生健康行政部門和公立醫院重大傳染病疫情應急管理提供借鑒。

1 我國公立醫院衛生服務體系發展現狀

1.1 公立醫院的基本情況

1978年改革開放以來，中國醫療衛生事業得到快速發展，以公立醫院為主體的醫療服務體系發揮了重要作用，是我國衛生健康事業快速、有序發展的重要保證。伴隨著持續推進醫藥衛生體制改革和鼓勵社會辦醫若干政策措施的實施[3]，全國公立醫院數量從2015年的13 069家縮減到2020年的11 870家，共減少1 199家，平均每年減少199家。但公立醫院床位數呈現逐年增加的趨勢，由2015年的429.64萬張增加到2020年的509.06萬張，共增加79.42萬張，年平均增長率為3.45%。2020年，公立醫院數量占醫院總數的33.54%，提供了占全國71.38%的床位數，詳見表1。由此可見，公立醫院以有限的醫療資源為全國人民提供了優質高效的醫療服務。

表1 2015—2020年公立醫院機構數及床位數

1.2 公立醫院衛生服務利用情況

從服務量來看，2015—2019年，我國總診療人次以年均5.65%的速度在增長，醫療服務市場規模不斷擴大。其中，公立醫院診療人次從2015年增加到2019年327 232.3萬人次，增加了55 988.7萬人次，占總診療人次的85.16%，年平均增長率為4.80%。入院人數由2015年的13 721.4萬人增加至2019年的17 487.2萬人，增加了3 765.8萬人，占總入院人數的82.55%，年平均增長率為6.25%。同時，公立醫院的病床使用率總體維持穩定，平均住院日逐年遞減，低于二級醫院平均住院日≤10 d，三級醫院平均住院日≤12 d的國家標準，住院服務利用更加合理化[5]。2020年受重大公共衛生事件的影響，公立醫院診療人次、入院人數和病床使用率均明顯下降，詳見表2。

表2 （續）

表2 2015—2020年公立醫院衛生服務利用情況

1.3 公立醫院經濟運行情況

從2015—2020年經濟運行情況來看，公立醫院總收入由20 842.56億元增加到32 145.81億元，年平均增長率為9.05%。總支出由20 208.38億元增加到30 091.84億元，年平均增長率為8.29%，收支結余由2015年的634.18億元減少到2017年的575.43億元后，2018年起開始逐年增加，至2020年收支結余達到2 053.97億元，詳見表4。

從收入結構看，公立醫院總收入中，政府財政撥款占比由2015年的8.97%上升到2019年的9.69%，醫療收入占比在87.00%左右波動。2020年因重大公共衛生事件，政府財政撥款占比增至15.92%。但從總體來看，政府財政撥款占公立醫院的總收入比例不高，一定程度上也限制了醫院更好的發展。從支出結構看，公立醫院總支出中用于人員經費的比重由2015年的30.64%上升至2020年的36.49%，上升了5.85個百分點，提示公立醫院薪酬制度改革取得積極效果，詳見圖1、圖2。

圖1 2015—2020年公立醫院收入結構

圖2 2015—2020年公立醫院人員經費占總支出比重

2 公立醫院在應對重大公共衛生事件中存在的問題

十三五期間，公立醫院整體服務能力和服務水平得到了顯著提高，但在應對重大傳染病疫情類公共衛生事件中也暴露出傳染病救治能力不足、基層醫療機構難以發揮防控“網底”功能、醫院與疾控部門協作機制斷裂和管理干部應急管理能力不足等問題。

2.1 傳染病救治能力有待進一步提高

據研究，公共衛生資源和基礎設施的缺乏是傳染病暴發的重要驅動因素[6]。長期以來政府財政對公立醫院的投入相對不足,其中用于傳染病防治投入則更少。截至2020年，全國共有傳染病專科醫院172家，二級以上綜合醫院基本上都設置了傳染病科，但總床位為143 214張，僅占全國各醫療機構總床位數2.01%。一方面傳染病專科醫院和綜合醫院傳染科平時以收治慢性傳染病為主，住院時間長、運轉效率低，用藥是主要的績效收入來源[7]，再加上政府財政投入相對不足和綜合醫院對傳染科的建設和發展重視程度不夠，傳染病相關醫務人員待遇較低，缺乏對高水平人才的吸引力，極大影響了傳染病專科的建設發展。另一方面傳染病專門的負壓病房數量不足、標準偏低，配套醫療設備設施老化[8]，傳染科的執業醫師（含執業助理醫師）數量僅占總執業醫師（含執業助理醫師）人數的0.5%[4]，且日常沒有戰略儲備足量的防護物資，在應對重大突發公共衛生事件時，暴露出了醫療救治能力薄弱，不能及時滿足救治需要等問題。

表3 2015—2020年公立醫院收支情況（億元）

2.2 基層醫療機構傳染病診治能力不足

從推進分級診療制度建設，實施醫聯體、醫共體以來，在牽頭醫院的引領輻射下，基層醫療機構的常見病、多發病和慢性病的醫療服務能力有了顯著的提升[9]。2020年，全國基層醫療衛生機構人員數達到4 339 745名，其中職業醫師（含職業助理醫師）1 536 381名，提供診療人次411 614.4萬人次，入院人數3 707.5萬人。但基層醫療機構屬于公益一類的保障運行機制，基礎設施建設和物資配備仍然不足，發熱門診設置仍欠規范，基層醫療衛生隊伍對公共衛生的重點培訓較少，再加上待遇不高，人才流失嚴重，對于傳染病患者的早期發現、及時上報、排查重點人群、居家管理隔離等方面沒有發揮好“守門人”作用，難以滿足重大傳染病疫情防控的需要。

2.3 醫院和疾控機構密切協作機制尚待建立

我國傳染病監測預警中，主要參與的主體有各級醫療機構、疾病預防控制部門和衛生行政部門，但由于醫院和疾控部門分別隸屬于不同衛生健康行政部門，長期的條塊分割導致互相之間缺乏有效銜接和聯動，未能建立起信息互通和整合分析的密切機制[10]。目前，傳染病監測預警主要模式為醫院接診醫生識別傳染病個案后，通過國家傳染病直報系統（network direct reporting system，NDRS）上報傳染病報告卡至疾病預防控制機構[11]。一方面醫院傳染病監測較多集中在對已納入國家法定報告管理的傳染病的監測預警，對于新發傳染病的病原學和流行病學認識需要一定時間，監測預警存在滯后性。另一方面疾病預防控制機構準確做出針對新發傳染病的判斷并提出有效防控措施，需要衛生系統中傳染病相關的檢驗數據、影像數據和用藥數據來歸納傳染病癥候群，而傳染病報告卡信息內容單一，僅包含患者疾病信息、發病時間和疾病名稱，極大限制對傳染病的監測預警能力。醫療機構和疾控部門之間信息共享渠道不暢和密切協作機制的欠缺，導致在應對新發傳染病暴發時的防控行動多處于被動應對狀態。

2.4 醫院管理干部應急管理能力不足

突發公共衛生事件的應急管理能力很大程度上取決管理部門的專業化程度和循證決策能力[12]。衛生應急專業能力要求醫院管理干部具有事前預防準備與風險研判能力，事中做到快速反應與指揮有力，事后總結學習建立常態化監測預警機制。其中危機意識的欠缺往往導致應急裝備儲備、技術儲備和政策儲備不足，耽誤應對最佳時機。如近期重大傳染病暴發初期，出現了醫療資源嚴重擠兌，疫區防控救治人員不足，防護物資儲備存在巨大缺口等問題，從側面反映出公共衛生應急保障沒有做到充分“平戰結合”，醫務人員醫院感染控制技能和知識還需提高，醫院管理缺乏風險研判能力，無法做好做到科學防控等問題。

3 對策與建議

3.1 進一步完善醫療資源規劃布局

依托已設立的國家重大公共衛生事件醫學中心和國家區域醫療中心，建立從國家到省、市、縣的一體化重大公共衛生事件應急救治體系[13]。一是通過加大財政對傳染病專科醫院的投入，完善綜合醫院感染性疾病科建設，改善病房、配套設備設施等診療條件，加強傳染病綜合能力建設。二是注重人才隊伍和學科建設，提高傳染病相關醫務人員待遇，增加崗位吸引力，有效提升傳染病診療能力和服務水平。三是以公立醫院高質量發展建設為抓手，提升醫療機構精細化管理水平。

3.2 持續加強分級診療制度建設

加強分級診療制度建設，一方面通過推進城市醫療集團和縣域醫共體網格化布局建設，推動醫聯體內落實“總額付費、結余留用、合理超支分擔”的政策，健全全科醫生隊伍建設，提升基層醫療服務能力，在醫聯體內形成順暢的轉診機制。另一方面強化各級各類醫院、疾控機構傳染病監測預警能力，健全網絡直報、輿情監測等多渠道疫情監測和快速反應體系，實現重大疫情風險監測預警信息數據共享，提高對新發突發傳染病發現、報告、預警、響應、處置能力，推動公共衛生服務與醫療服務高效協同、無縫銜接。

3.3 完善基層醫療衛生機構運行機制

完善基層醫療衛生服務體系，一是加強基層醫療機構的基礎設施建設和物資配備。二是通過加強基層醫療衛生隊伍建設和全科醫生培養，促進基層醫療衛生機構逐步建立“公益一類保障與公益二類激勵相結合”的運行新機制[14]，增強對人才的吸引力，實現在提供基本醫療服務方面發揮更大作用。三是有針對性地開展傳染病相關培訓，加強基層傳染病診治能力和防控能力建設，織密織牢第一道防線。

3.4 加強衛生應急管理培訓體系建設

衛生應急管理培訓目的是提高醫院管理干部科學分析和研判公共衛生突發事件的應急管理能力。因此，培訓體系建設應突出衛生健康行業特點，服務疫情防控的現實需求，從強化意識、豐富知識、提高實戰技能三個層面展開培訓。一方面，建立常態化培訓學習機制，增強管理干部的憂患意識，系統提高危機決策能力。另一方面，根據突發公共衛生實際工作情況和管理干部的能力基礎，特異性設置培訓課程，實現全面培訓與精準培訓相結合。最后，通過加強衛生應急管理培訓師資隊伍建設和創新教學培訓方式，實現供需匹配，切實提高醫院管理部門衛生應急管理能力。

綜上所述，重大公共衛生事件下公立醫院要實現新發展，需堅持“平戰結合”的管理模式，充分發揮自身防控救治“主力軍”的作用，時刻守護人民群眾的公共衛生安全。同時，以分級診療制度建設為抓手，切實提高傳染病診治能力和應急管理能力，強化基層一線防控力量，探索醫防融合的有效模式和途徑，積極實現高質量發展。