醫院病案首頁中主要診斷編碼錯誤的原因及其對策分析

王素賢 許惠勇

醫院病案為記錄患者就診狀況的檔案，指醫護人員用影像、符號、文字、圖片等方式記錄患者診療狀況和疾病表現的檔案，而病案首頁則為記錄患者診療狀況和個人信息的重要單據[1]，此為總結整個病歷最為重要的信息，是否規范填寫病案首頁可直接反映醫院管理狀況。所以，醫生需完整、規范、真實、客觀地填寫病案首頁信息，確保醫療質量和救治準確性和及時性[2]。目前醫院使用頻率較高的疾病管理分類法即《疾病和有關健康問題的國際統計分類》[3]，此為確保醫院開展統計工作和管理的基礎，但受醫護人員操作錯誤、系統建設不全面等多因素影響，醫護人員在實際工作中往往會出現病案首頁編碼錯誤的狀況，嚴重影響疾病分類和治療，直接影響醫療活動的順利實施[4]。因此，重視醫院病案首頁的正確書寫，確保首頁編碼正確具有必要性和迫切性。現本研究就2021年上半年廈門市第五醫院15 670份病案做出分析，探討醫院病案首頁中主要診斷編碼錯誤的原因及其對策，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—6月廈門市第五醫院15 670份病案作為研究對象。本研究方案經醫院倫理委員會批準后實施。納入標準：（1）病歷記錄完整、仔細；（2）均為廈門市第五醫院就診患者。排除標準：（1）病案缺損頁碼等；（2）中途到院就診者；（3）轉院接受治療者。

1.2 方法

整理分析各病案，按照ICD-10分類編碼原則和《住院醫師規范化培訓住院病歷書寫指導教學指南（2021年版）》[4]中病案書寫規則，采用人工質控和首頁質控軟件系統分析各病案首頁書寫狀況和疾病診斷編碼選擇等，本研究中，若患者患≥1種疾病時，選擇住院時間最長、對身體危害最大、耗費最多醫療資源的診斷作為主要診斷。整理錯誤主要診斷編碼，并分析原因。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病案首頁中主要診斷編碼錯誤類型分析

此次所分析15 670份病案中，共1 410份病案首頁中主要診斷編碼錯誤（9.00%），其中包含選擇主要、次要診斷錯誤29.01%、疑難診斷編碼錯誤21.99%、合并癥未編碼20.00%、未按病理報告編碼12.98%、未引用合并編碼10.00%、其他6.03%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 病案首頁中主要診斷編碼錯誤類型分析

2.2 病案首頁中主要診斷編碼錯誤原因分析

分析病案首頁中主要診斷編碼錯誤原因，主要為未依據ICD-10編碼原則（17.97%）、醫師書寫不規范（17.87%）、醫師書寫錯誤（17.80%），見表2。

表2 病案首頁中主要診斷編碼錯誤原因分析

2.3 病案首頁中主要診斷編碼錯誤科室分布狀況分析

本次分析，病案首頁中主要診斷編碼錯誤科室分布主要為腫瘤內科（15.96%）、心血管內科（13.97%）、婦科（11.99%）、骨科（10.00%）、呼吸與危重癥醫學科（8.99%），手足外科（7.02%），見表3。

表3 病案首頁中主要診斷編碼錯誤科室分布狀況分析

3 討論

3.1 醫院病案首頁疾病診斷編碼錯誤類型和原因分析

醫院各患者病案首頁包含患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。此為醫院進行有效和準確的醫學研究和醫療管理的主要原始信息，所以，加強完整化、規范化書寫病案首頁則非常重要[5]。因目前臨床缺乏醫療工作人員，且現有醫療工作者工作量非常大等，病案首頁書寫質量和效率受到影響，此外因病案編碼人員缺乏臨床疾病知識，往往在書寫病案首頁過程中會出現編碼錯誤的狀況[6]，進而影響醫院各項研究和疾病診斷的準確性、及時性。

此次所分析15 670份病案中（2021年上半年各科室病案），共1 410份病案首頁主要診斷編碼錯誤（9.00%），其中包含選擇主要診斷錯誤29.01%、疑難診斷編碼錯誤21.99%、合并癥未編碼20.00%、未按病理報告編碼12.98%、未引用合并編碼10.00%、其他6.03%，通過全面且細致的分析，病案首頁主要診斷錯誤編碼后發現，造成病案首頁主要診斷編碼錯誤的主要類型為其中包含選擇主要診斷錯誤、疑難診斷編碼錯誤、合并癥未編碼、未按病理報告編碼、未引用合并編碼和其他原因，本研究結果顯示，病案首頁疾病編碼錯誤原因，主要為未依據ICD-10編碼原則（17.97%）、醫師書寫不規范（17.87%）、醫師書寫錯誤（17.80%）。分析原因：（1）臨床醫師缺乏對疾病知識和疾病編碼的了解和掌握，因科室患者較多、科室工作任務繁忙等問題存在，醫院病案科平日接受有關病案首頁記錄和臨床疾病知識的學習和培訓機會非常少，各醫師缺乏對疾病知識的掌握，填寫病案首頁疾病主要診斷編碼的意識較為薄弱[7]，導致描述疾病主要診斷編碼出現錯誤。（2）醫院病案科編碼人員存在技術參差不齊的狀況，個別編碼人員缺乏對疾病主要診斷編碼的判斷力，甚至在工作過程中高度依賴計算機中所提供的分類編碼[8-9]，造成出現遺漏編碼和錯誤編碼的狀況。（3）各編碼人員缺乏工作責任心，甚至部分編碼人員缺乏臨床知識，不了解疾病解剖部位，缺乏了解疾病治療方式等，未對其狀況作出詳細分析，且未對所選擇和填寫的編碼作出核對，無法用編碼將患者疾病和實際治療狀況準確表達出[10]。（4）醫院病案科編碼人員對自身工作缺乏自查意識。（5）缺乏信息系統的優化。（6）醫院病案科各工作人員在相應時間內未相對固定科別編碼，不熟悉專科編碼，尤其是低年資編碼人員往往負責較為簡單的病歷編碼，缺乏對疑難雜癥疾病的病歷首頁編碼工作經驗[11]。（7）醫院病案科編碼人員平日未合理分配編碼時間，直至月初需上報相應資料和數據時，則出現扎堆編碼的狀況，甚至趕時間編碼，則會造成編碼質量較低的狀況。（8）醫院對病案科編碼工作人員缺乏相關編碼考核獎懲制度。（9）醫院病案科工作人員少，缺乏專業編碼人員，現有工作人員的工作量非常大，即使發現病案編碼存在問題，也無法及時或隨時與臨床相應科室取得溝通，并做出改正。此外，本研究結果還顯示，病案首頁疾病編碼錯誤的科室分布主要為腫瘤內科（15.96%）、心血管內科（13.97%）、婦科（11.99%）、骨科（10.00%）、呼吸與危重癥醫學科（8.99%）、手足外科（7.02%），根據筆者自身工作經驗分析，造成此狀況的原因可能為此類科室患者會合并多種疾病，導致編碼人員在選擇主要診斷和次要診斷上出現誤差，進而出現病案首頁編碼錯誤的狀況。就目前來看，此點也與編碼人員自身工作經驗和編碼工作能力有直接性關系，若想改善此點，也需加大各編碼人員的工作能力培訓，此文的研究結果為臨床后期病歷書寫標準制定提供了借鑒內容。

3.2 醫院病案首頁主要診斷編碼錯誤糾正主要策略

3.2.1 加強培訓各醫師的病案書寫能力

醫院各科室每月需定期開展1次病案首頁書寫培訓，就各科室所存在的問題，也可利用晨會時間，用圖片、PPT等方式，具體講解患者診斷信息、基本狀況、手術信息書寫方式[12]，普及注意事項、疾病分類知識要點、書寫要點等，讓各工作人員明確病案首頁疾病診斷編碼書寫錯誤所帶來的影響，提升各工作人員的責任心和書寫病案首頁疾病診斷編碼的重視度，讓其可更為完整、規范地填寫病案首頁，進而提升病案首頁疾病書寫規范性和準確性。

3.2.2 加強培訓編碼人員專業知識

合理、系統地培訓各編碼人員相關知識，如專業編碼知識，增強其自身工作能力，并讓其一定程度上掌握臨床專業知識，確保所選擇的主要診斷指標正確[13]。每月實施1次病案編碼主題培訓，讓病案科各編碼人員掌握疾病主要診斷、疾病名稱、疾病類型等，查閱其病程、病史等資料，重視與醫院各科室之間的交流溝通，準確掌握患者病情和病因，并按照ICD-10標準編碼[14-15]，確保編碼的朱期內性，完成編碼后需及時核對并檢查，確保錯誤可及時糾正，進而降低主要診斷編碼和次要診斷編碼選擇錯誤率。

3.2.3 醫院需為工作人員提供ICD-10規范學習系統

建立并完整ICD-10編碼學習系統，讓其可隨時學習、隨時查閱，為編碼人員工作提供便利，確保病案首頁編碼的準確性。

3.2.4 對專項質控做出進一步加強處理

加強專項質控病案首頁主要診斷編碼，要求各工作人員每月上報編碼任務前需自行核查一遍，再由科內交叉檢查、質控，醫院定期開辦有關病案書寫規范的質控會議，及時分析所出現的問題，并針對性提出改正措施。

3.2.5 完善信息系統的提醒功能

與系統工程師進行溝通，進一步完善系統中編碼內容，并設置提醒功能，針對存在性別區分的編碼和無法作為主要診斷的編碼均需設置提醒功能。

3.2.6 每日需規定編碼員及時完成任務

科室相應負責人需定期檢查，如每周檢查。同時，可將各編碼員分配至各臨床科室溝通交流，每間隔3個月時輪換科室，此不僅可加大編碼人員對各科室編碼的熟悉度，也可進一步控制編碼錯誤率。

綜上，現醫院病案首頁所存在的缺陷仍然較多，而編碼人員掌握相關疾病知識不足和自身編碼技能為導致醫院病案首頁診斷編碼錯誤的主要因素，因此，需進一步加強各工作人員的工作技能，并督促其持續學習，提升各工作人員的積極性和責任心，達到提升醫院病案首頁診斷編碼正確性的目的。