大數據時代如何加強病案首頁質控管理

高岑 徐曉麗

近年來，我國經濟高速發展，互聯網技術不斷更新和迭代，大數據技術被廣泛的應用于醫療衛生體系中，不僅提高了工作效率，還進一步改進了工作方法[1]。調查顯示，隨著大數據時代來臨，高效、完善的病案統計工作能進一步提升患者的數量統計和質量管理，提升醫院的整體服務質量和水平，減少醫療計算數據錯誤等意外情況的發生[2]。絕大多數的醫院也逐漸開始利用信息化技術進行管理，改變以往傳統管理方法的措施及手段，有效提升了管理水平和管理效率，幫助歸納患者的個人信息，降低了醫院的人力成本[3]。而病案首頁質控管理是醫院信息化管理的重要組成部分，包括患者的病情描述、檢查結果和病情分析等方面，還涉及患者在治療過程中出現的法律文件和單據等，涵蓋了患者的全部診療流程。病案首頁質控情況這不僅直接影響了患者信息管理情況，還決定了醫院的信息化水平和能力。此外，清晰、準確的病案首頁數據更直接關系到后續的診斷咨詢、病理治療和診斷工作[4]。因此，合理利用信息技術，提升醫院在大數據時代加強病案首頁指控管理水平迫在眉睫[5]。本文就分析目前江蘇省靖江市人民醫院病案首頁質控管理所存在的問題，提出針對性的改善措施，力求加強病案首頁的質控管理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年6月—2022年6月納入為總體研究時段，并就該時段內選擇江蘇省靖江市人民醫院5 200份臨床電子病例設為樣本對象，且病例選擇涵蓋了江蘇省靖江市人民醫院所有科室。

1.2 方法

將5 200份臨床電子病例分類整理后，依據病案首頁書寫具體規范要求，回顧性分析病案首頁的漏洞數量、所占科室、內容及患者的診療信息等情況。

1.3 觀察指標

統計5 200份電子病例病案首頁漏洞科室占比與漏洞項目占比情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析，計數資料以n（%）表示，并運用描述性統計分析所得信息數據。

2 結果

2.1 本組病案首頁漏洞科室占比情況

5 200份病案中，總計828份病案首頁信息存在填寫漏洞，占15.92%；醫院各個科室均有涉及，其中以腫瘤科占比最高（21.50%），消化科（15.94%）、普外科（12.56%）分別排第2、3位，見表1。

表1 本組5 200份病案首頁漏洞科室占比情況

2.2 本組病案首頁漏洞項目占比情況

所有828份存在填寫漏洞的病案首頁中，漏洞主要集中在基本信息（出生日期、職業、地址和婚姻狀況）填寫錯誤、不規范、漏填占比為30.92%，以及其他信息（入院及病理診斷、抗菌藥物使用、放化療及藥物過敏情況等）填寫不規范占比為23.19%，見表2。

表2 本組828份病案首頁漏洞項目占比情況

3 討論

隨著社會經濟發展和時代變遷，傳統紙質病案在回收、存儲和供應的過程中早已不能滿足現代醫學的要求，基于計算機技術的病案回收管理信息系統具備傳輸快、安全性高、存儲量大、保存效果好等優勢。這種新型數字化病案管理模式的建立，是新病案管理信息化的標志，這在推動檔案保存、實現病案信息共享、促進病案信息利用率等方面具有積極作用[6]。而依據本次研究結果提示，所有病案中總計828份（15.92%）病案首頁信息存在填寫漏洞；醫院各科室均有涉及；主要集中在基本信息填寫錯誤、不規范、漏填，占比為30.92%，以及其他信息填寫不規范，占比為23.19%。結果充分提示出江蘇省靖江市人民醫院病案首頁質量有所提升，故筆者結合本次研究結果簡要梳理了目前醫院中病案首頁質控管理所存在的漏洞以及解決措施，具體如下。

3.1 病案首頁質控管理的工作流程

目前，我國醫院的病案管理整合工作主要指患者從入院到出院的病理檔案歸檔工作，涵蓋患者的住院時間、住院情況等方面。當患者入院后信息采集、報表統計、內容書寫和處理工作都應嚴格執行24 h標準化作業流程，手續交接工作應細致、標準，確保手續準確，以患者的實際住院時間為標準，憑借三聯單據和入院票據在24 h內入住。完善交接流程能進一步規范醫護人員的操作標準，方便開展正確的醫療活動，提升病案管理的科學性[7]。

3.2 病案首頁質控管理工作中所存在的問題

3.2.1 管理缺乏科學性

醫院以往實行的病案管理，雖然具有一定的可操作性，并且能夠較為準確的進行管理分析，在較短的時間內可以保證醫院管理工作的良好運行.但是，由于病案管理的很多指標都是根據全院性的標準而制定的，不能按照各個科室的特點進行有針對性的考核和整改，從而不能準確客觀地發現問題和解決問題。實際工作中，部分醫護人員對記錄書寫的重視度較低，沒有清晰記錄患者的住院時間和并稱情況，內容雜亂且不清晰，記錄質量較差。此外，部分醫護人員在患者住院后1周都還未完成病歷記錄工作，嚴重降低了工作水平和工作效率[8]。

3.2.2 病案診斷信息不規范

病案診斷信息書寫不規范將會直接影響到患者的就診流程，部分臨床術語書寫錯誤或概念混淆問題也會嚴重降低患者的就診質量。目前，臨床工作中存在部分醫生對疾病診斷錯誤、結論記錄不完整甚至藥物選擇出現錯誤等問題。究其原因在于醫生未嚴格按照患者的主要疾病順序填寫，僅填寫容易判斷的病情，與患者的實際患病情況存在較大差異[9]。

3.3 如何加強病案首頁質控管理的方法

3.3.1 加強管理人員業務能力及責任心

定期組織病案管理工作人員參加專業培訓，提高病案科整體工作水平，為臨床提供更熟練的病案服務。同時通過系統化質控管理培訓提高工作人員的質控意識，同時注重培養工作人員的綜合能力，為其樹立良好的道德品質，與院內其他科室溝通接洽中和藹可親、調節能力強，而當發生突發事件時心態過關、處理技術過硬[10]。總結目前病案管理工作的疏漏情況，若是對于個人因素和技術原因，需進一步提高管理人員自身的責任心，特別是在病案登錄上架時要一絲不茍地認核對每一份病案和它的位置是否一致，若發現問題則應該主動聯絡詢問主治醫生，確定檔案。如果是由于存在醫生、科室對病案的上交延時而導致錯誤，則需主動溝通科室，改善接洽環節，做到效率工作。

3.3.2 優化工作流程

首先要明確病案管理中所存在的主要問題，查找原因，分析現狀，制定嚴格的病案書寫流程，結合當前醫療工作的重點予以實施。嚴格執行“三查十對”制度。“三查”是指接到醫囑后，護理人員要與病案管理人員進行病案核對，詳細核對醫囑中患者所涉及的各項信息內容夠，例如：有無配伍禁忌、用藥史以及過敏史等[11]。“十對”是指明確患者病案中的基本信息，例如：姓名、性別、年齡、住院號、治療方案、藥名、劑量、濃度、治療時間以及給藥方式等。

3.3.3 提升內部監督和管理水平

近年來，隨著我國科學技術的發展和醫療衛生的進步，大數據技術和高科技設備被逐步應用于醫院工作和管理中。這就要求醫院加強對醫護人員的技術培訓，使其充分掌握電腦操作技術，發揮病案管理篩選功能的優勢。此外，病案管理記錄內容是處理醫療糾紛的重要依據，病案中需如實記錄患者的實際用藥情況和治療措施，作為患者治療工作的重要參考。醫院應加強對患者病案管理的重視度，提升病案統計的準確度和質量，避免對患者造成不良影響[12]。建立質控管理小組進行病案質量內部監管，委任病案科主任擔任小組長，科室工作人員擔任小組成員，細化管理職能，明確各個管理人員的責任，使管理人員能夠各盡其責各司其職。由質控管理小組對江蘇省靖江市人民醫院以往造成病案首頁漏洞的因素進行梳理，分析潛在的影響因素，并予以針對性的改進措施；同時，在醫院年終總結大會上，要分析上一年度的工作情況，找出病案管理中較弱的環節，并在此基礎上制定下一年度的病案管理計劃。制定規范的效果監測，明確病案管理工作的具體流程，從而有利于加強監測以及規章制度的實施，與此同時，還要制定規范化的監測流程[13]。

3.3.4 完善相關法律法規

由于患者的病案內容涉及方面較多，應強化相關人員的法律意識，若在工作中出現病案丟失或者損壞等問題時，應讓相關人員承擔相應責任。同時，還應將病案管理情況與醫護人員的績效獎勵掛鉤，激發管理人員的主動性和積極性，主動提升病案管理意識和水平。若在病案管理中出現問題，應及時向上級或相關管理人員匯報，改進原有的病案管理措施，共同維護醫院的穩定運行[14]。

3.3.5 建立病案首頁質控系統

醫院病案統計分析系統不同于傳統手動歸檔的方式，主要是基于大數據網絡技術進行的病案管理系統，進一步提高了管理的便捷性和安全性。病案首頁智能質控的建立可為臨床醫生提供智能編碼、邏輯質控，利用數據庫管理軟件對病案首頁數據進行全量邏輯校驗，質控管理貫穿整個病案首頁形成的過程。可以說，這些信息化方案對于醫院病案質量的提升起到了很大的幫助。病案智能質控系統也有助于疾病診斷相關分組（diagnosis-related groups，DRG）病例入組率的提高，DRG數據質量也得到了大幅提升。由于病案人力資源不足的現狀短期內難以改變，醫院進行信息化改造，使得病例質控流程由事后審核變為事中審核，進一步提高了首頁數據質量[15]。同時，建立病案首頁質控系統能有效提高醫院日常醫療信息的更新速度及工作效率，為患者的診治工作帶來更加及時、有效的信息保障。

綜上所述，通過加強病案首頁質控管理等一系列措施，擬定并實施針對性的管理策略，江蘇省靖江市人民醫院病案首頁質量有所提升，相關科室填寫缺陷明顯減少，但還需要進一步加強病案首頁的質量控制，改善診療質量，為醫院贏得良好口碑，促進我國醫療事業的長遠發展。