單孔經會陰機器人輔助前列腺癌根治手術的護理配合

章樺莉，廖麗萍，徐 欣，朱世斌，祁海鷗，褚葉遠

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江 310016

近年來，前列腺癌(prostate cancer，PCa)發病率逐漸升高。前列腺癌的首選治療方案為根治性前列腺切除手術。由于達芬奇機器人輔助手術系統具有視野清晰、操作靈巧等諸多優勢，自2015年我院引進機器人手術輔助系統以來，越來越多的病人選擇機器人輔助的前列腺癌根治手術。經會陰前列腺切除術(radical transconjunctival prostatectomy，RTP)曾是首個治療局限性前列腺癌的手術方法[1]。但由于該術式操作空間較小、解剖較復雜等因素，后來的經腹腔或腹膜外前列腺癌根治術逐漸成為主流。近年來，機器人輔助手術系統促進了經會陰前列腺切除術的再次興起。機器人輔助經會陰前列腺癌根治術代表了一種可靠的治療局部前列腺癌的新型手術技術。除了較小的腸道影響以及更佳的切口美觀效果外，已有一些證據表明機器人輔助經會陰前列腺癌根治術的療效及其在早期恢復尿控方面的優勢[1]。本研究回顧性分析我院2020年6月—2021年5月收治的20例單孔經會陰機器人輔助前列腺癌根治病人的臨床資料和手術相關數據，并對手術護理配合情況進行總結，以期為提高機器人手術護理水平提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年5月收治的20例前列腺癌病人，平均年齡66.5歲(59～79歲)，均為體檢發現；術前平均前列腺特異抗原(prostate-specific antigen，PSA)11.6 ng/mL(5.5～27.2 ng/mL)；行前列腺穿刺活檢術后病理證實為前列腺癌，術前美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)危險分層低危5例、中高危9例、高危5例、極高危1例；平均前列腺體積32.6 mL(18.5～67.3 mL)。10例病人既往曾接受下腹部或盆腔手術史。

1.2 手術方法

全身麻醉，病人取截石位，頭低腳高約30°。常規消毒，鋪無菌巾。從病人合適位置推入達芬奇機器人系統，留置16Fr導尿管一根。于兩側坐骨結節連線中點上方2 cm處弧形切開會陰皮膚，長度5～7 cm。分離皮下組織至會陰淺筋膜，找到并切斷會陰中心腱。銳性分離直腸尿道肌，到達前列腺后方直腸前間隙，放置切口保護牽開固定器。于合適位置穿刺安裝3個機器人套管和1個輔助套管后，連接恒壓氣腹機，根據術中需要，調整氣腹壓力10～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。安裝機器人鏡頭和2根機械臂，鏡頭監視下置入單極電剪刀和雙極電刀。鈍性分離前列腺后方疏松結締組織，打開狄氏筋膜，暴露精囊和輸精管。鈍性分離前列腺尖部兩側及尿道，沿前列腺包膜分離至膀胱頸部。游離雙側精囊及壺腹部輸精管，切斷輸精管后提起。游離兩側前列腺側韌帶，妥善止血后切斷。逐步分離至膀胱頸部。在尖部與尿道連接處切開尿道，提起前列腺尖部，分離顯露腺體前方。完整游離前列腺后將前列腺和精囊切除，取出標本。使用2-0可吸收線連續縫合尿道與膀胱頸。置入導尿管，檢查未見活動性出血后，右側置入會陰部引流管1根。

1.3 護理要點

1.3.1 術前訪視

術前1 d手術室護士到病房進行術前訪視，向病人介紹手術室環境及手術人員。向病人講解達芬奇機器人手術的過程及手術時間，說明手術注意事項，指導病人做好術前準備。鼓勵與支持病人，耐心解答病人疑問，安撫情緒，提高其對手術人員的信任和戰勝疾病的信念，以確保手術順利進行。

1.3.2 手術設備及物品準備

術前檢查機器人設備連接正確并開啟確認機器人設備處于備用狀態，準備機器人常規器械及一次性耗材，包括30°機器人鏡頭、機器人基本器械、機器人器械、一次性單孔切口保護牽開固定器(6 cm)、取物袋、9×24角針、7號絲線、液狀石蠟等，尤其在接臺手術時必須提前確認手術器械滅菌完成。

1.3.3 手術體位擺放

巡回護士協同麻醉師、外科醫生共同擺放體位，一般為截石位，頭低腳高約30°。在麻醉前囑病人將臀部對準手術床腰板和腿板間的圓形缺口處，使尾骨略超過腰板下緣5～6 cm。在近髖關節位置放置專用截石位架，固定高度以病人小腿置于截石位架時腘窩至髖關節的高度為準。緩慢分開放置病人雙腿，外展成90°～100°，使會陰部能充分暴露[1]。有效約束雙腿，避免腘窩及膝外側受壓，保護腓總神經。全身麻醉后使用開口單固定好雙手，整理輸液管路保持通暢。使用肩托，防止頭低腳高后病人滑移，并用棉墊保護病人肩部。將手術床平轉45° ，以便可從側面接觸到病人手術平臺，最大限度地減少麻醉機和病人手術平臺的移動，并提供最大的病人側接觸區。緩慢搖床頭低腳高，并隨時關注病人的血壓、管道以及是否出現滑移。

1.3.4 配合醫生建立經會陰單孔通道

①主刀醫生、麻醉師、巡回護士三方核對病人信息后開始手術。②器械護士提前準備取物袋袋體并涂好液狀石蠟，肛門消毒后醫生將袋體伸入肛門。③器械護士將9×24三角針穿好7號慕絲線，醫生用于取物袋開口縫于肛周皮膚，自制成肛門指檢套，便于術中定位，防止腸道損傷及減少污染。④器械護士用彎盤遞10號圓刀，主刀于兩側坐骨結節連線中點上方2 cm處“倒U形”切開皮膚5～7 cm。準備高頻電刀、血管鉗及小拉鉤，分離皮下組織至會陰淺筋膜，找到并切斷會陰中心腱。銳性分離直腸尿道肌，并用圓針絲線懸吊，以便更好地暴露手術部位，到達前列腺后方直腸前間隙。將單孔切口保護牽開固定器裝好套管后置入，連接恒壓氣腹機。⑤恒壓氣腹機的使用。恒壓氣腹機系統能夠實現<0.5 mmHg氣腹壓力波動幅度，確保手術視野清晰，減少出血和二氧化碳吸收，提高手術的安全性和成功率。巡回護士術前開機自檢完成后，選擇Airseal模式。主刀醫生將單孔切口保護牽開固定器與4個套管(3個機械臂套管和1個恒壓氣腹機套管)安裝完成后，將恒壓氣腹機的三腔管組與套管連接。巡回護士校準并插入三腔過濾套管，管組位于12點位置，順時針旋轉鎖定桿鎖定三腔過濾套管。檢查消音蓋的密封完整性，核實氣體供應水平。⑥達芬奇Xi系統機器人的相關操作。巡回護士于手術開始前提前將達芬奇機器人開機自檢，確保各功能處于待機狀態。按Deploy for draping，并將四條手臂兩兩拉開靠邊。手術通道建立完成后，達芬奇Xi機器人選擇Pelvic模式，將病人手術平臺適當調整高度，推至合適位置按Deploy for docking ，放置于手術床側邊，將激光點對準觀察孔調整位置，檢查病人和手術平臺臂件之間是否存在間隙，防止病人受壓。手術結束后將病人手術平臺移至空曠位置，按Stow到合適高度，戴手套拉開機器臂，脫手套后從磁鐵扣由內往外卷至最前端摘除護套。及時將鏡頭妥善放置于鏡頭專用框內。檢查器械的使用次數，及時更換次數為0的器械。器械護士提前洗手上臺套中心立柱套及機械臂護套，套完后將機械臂推入激光線內收攏。協助醫生助手安裝鏡頭、單極電剪刀及雙極電刀，器械安裝應將鉗口閉合并捋直待自檢通過后在鏡頭直視下推入手術區域并鎖定。主刀醫生開始操作控制臺。術中隨時關注手術進程，配合使用止血夾、吸引器。協助更換器械并及時清潔使用過的器械，提醒醫生避免使用另一器械清潔器械端頭。根治性切除前列腺后，取出標本及離斷的導尿管。更換兩把持針器及新的導尿管，將 2-0可吸收線各取16 cm打結做成雙頭線進行膀胱尿道吻合。手術結束后檢查器械的完整性，特別是電剪刀套及套管帽的完整性。器械1號主沖洗口注射15 mL生理鹽水沖洗并及時將器械送去供應中心清洗消毒。

1.3.5 術后護理

研究者多采用癥狀自評量表、焦慮自評量表、抑郁自評量表或醫院焦慮抑郁量表等對腦癱患兒家長進行調查分析，關于正常普通人群心理狀況的常模數據也多由這幾個表調査所得。目前國內用PHQ-9和GAD-7所做研究很少，本文為PHQ-9和GAD-7的使用積累了一定的資料。臨床實踐證明，這兩個量表操作簡便，省時省力，適合在綜合醫院對患者進行焦慮抑郁的篩查，以建立抑郁焦慮的初級預防體系，值得推廣。本研究的樣本量較小，且局限于我院腦癱兒童家長，后期將聯合其他地區醫院工作人員共同合作，擴大調查樣本量使樣本更具代表性。

密切監測病人心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等動態指標，觀察病人癥狀。如果病人有惡心、嘔吐等情況以及出現血壓下降或脈搏加快情況，要及時向醫生報告，做出適當的處理。監測和觀察病人切口滲血情況，對患有其他基礎疾病的病人，或手術中出血多的病人，必要時送到重癥監護室進行監控。

1.4 術中風險預防

1.4.1 腸道準備

經會陰前列腺癌根治術切口距離肛門近，且術中常需肛門指檢定位直腸與前列腺間隙，故維持肛門及切口周圍清潔對于預防切口感染十分重要。術前與病房護士核對病人已完成服用離子瀉藥和清潔灌腸等術前腸道準備，確保末次排便性狀為清水樣便。巡回護士手術消毒時最后消毒肛門，擴大消毒范圍至切口外15 cm的皮膚以確保手術切口消毒充分。

1.4.2 壓力性損傷

病人采用過度截石位且頭低腳高30°，巡回護士為確保病人安全應在擺放體位時肩部放置肩托，但在放置肩托后肩部受自身重力影響，會造成病人肩部壓力過大，易造成肩峰骨隆突處壓力性損傷，故巡回護士在放置肩托時需注意在病人肩部加襯軟墊或預防性使用壓瘡貼，同時在撤機時盡早恢復病人頭高位；術中關注截石位腿部髖部有無受到機械臂施壓，避免器械相關性壓力性損傷的發生。

1.4.3 體位改變引起血流動力學改變

1.4.4 關注生命體征，預防氣體栓塞

手術中時刻關注病人生命體征、手術進程。二氧化碳氣體栓塞是指腔鏡手術建立氣腹過程中或氣腹狀態下二氧化碳氣體進入血液循環系統，引起血液循環障礙，導致嚴重后果的一種病理狀態。二氧化碳氣體栓塞的發生率較低， 但對機體造成的危害是致命的，其病死率高達28%[3]。巡回護士、器械護士高度關注手術進展，如術中出血較多時提醒麻醉醫生時刻關注血壓并進行呼氣末二氧化碳與血氧飽和度的監測[4]，必要時巡回護士及時降低二氧化碳氣腹壓力甚至關閉氣腹待病人狀態允許后繼續手術，積極預防氣體栓塞的發生。

1.4.5 達芬奇系統故障排除

發生故障時，巡回護士保持鎮定，正確識別系統故障類型，可恢復性故障顯示黃燈，通過面板提示錯誤重裝可排除故障。若無法清除故障可致機器售后維修人員詢問解決問題的辦法。

2 結果

20例手術均順利完成，術中醫護配合流暢。平均手術時間156 min(65～360 min)，平均經會陰操作腔道建立時間45 min(20～90 min)，術中平均出血量141 mL(20～500 mL)，無術中更改手術方式，無術中術后輸血，無術后相關并發癥發生，術后住院時間6.8 d(4～19 d)。

3 討論

前列腺癌十分常見，并且是男性癌癥相關死亡的常見原因[5]。據估計，在全世界范圍內，每年有16萬例前列腺癌新發病例和3.6萬例前列腺癌死亡病例，它已成為男性最常見癌癥和第七大癌癥死因[6]。前列腺根治性切除手術是治療前列腺癌的主要手段。近年來，隨著機器人手術輔助系統的普及，越來越多的病人選擇機器人輔助前列腺癌根治手術。達芬奇機器人手術輔助系統具有視野清晰、放大倍率高等特點，同時濾除了病人和術者的生理震顫(如呼吸等)對術中操作的影響，使操作更為準確[7]，能夠簡化手術操作，提高手術成功率和安全性。機器人輔助前列腺癌根治術的手術入路主要有經腹腔途徑、經腹膜外途徑和經會陰途徑。經腹腔途徑和經腹膜外途徑的機器人手術方式繼承和發展了傳統腹腔鏡前列腺癌手術的思路和技巧[8]。經腹腔途徑操作空間大，而經腹膜外途徑對腹腔干擾更小[9]，他們均具有各自的優點。經會陰途徑前列腺癌根治術切口小且隱蔽，避免腹部切口，對腸道基本無影響，術后恢復快，美容效果更佳。

單孔經會陰途徑機器人輔助前列腺癌根治術主要包括兩大手術步驟：一是單孔操作腔道的建立，二是主刀醫生操作控制臺進行機器人前列腺切除手術。該術式由于步驟細節多、局部解剖結構復雜等原因，具有一定的手術風險，如直腸損傷、大出血等。熟悉手術的關鍵步驟及高風險環節是切實做好機器人手術護理安全管理的重要保障。①有效溝通。 巡回護士在手術前要與主刀醫生、麻醉醫生充分有效溝通，確保麻醉機與機器人各個機械臂互不干擾。安裝好一次性單孔切口保護牽開固定器和套管后，須在醫生引導下，移動機器人系統至手術床合適位置，完成鏡頭臂和器械臂安裝。②熟悉手術流程。器械護士必須熟悉手術步驟、手術解剖，熟練掌握安裝機械臂和鏡頭臂無菌保護套的方法，掌握各種器械的安裝和使用方法。巡回護士要迅速準確連接機器人鏡頭、單/雙極電源線、恒壓氣腹機連接管等手術設備。③病人安全。手術過程中嚴密觀察病人生命體征，在二氧化碳氣體注入過程中注意觀察病人心率、呼吸、脈搏、血壓的變化。在滿足術者操作空間的同時，避免二氧化碳壓力過高引起皮下氣腫和呼吸性酸中毒。機器人病人手術平臺入位連接機械臂至各個套管后不得中途變換體位避免誤傷病人。術中需密切觀察機械臂的移動方向，避免機械臂對病人造成擠壓傷[10]。

單孔經會陰機器人輔助前列腺癌根治術是安全可行的，而安全高效的醫護手術配合是手術順利完成、術后快速康復的重要保證。