公立醫院醫保人才隊伍建設研究

文/劉萍 （陽泉市第四人民醫院（陽泉市婦產醫院））

新醫改提出《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》，城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保率均提升到90%以上。隨著全民醫保覆蓋面的不斷擴大和醫療保障水平的不斷提高，醫保政策的宣傳力度、醫療費用的結算與支付、醫療服務質量和病人的滿意度都在不斷提升。近年來，隨著醫療體制的改革，我國各大公立醫院相繼設立了醫療保險管理辦公室，作為醫療機構的一個職能部門，醫保服務管理已經成為重要的管理工作，在醫院管理中具有重要地位。醫保管理工作人員的組成主要來源于臨床，也有財務、藥劑等其他部門，由于缺乏專業的醫保知識，新組成的醫保管理人員對醫保政策、理念等的掌握不夠扎實。因此，醫保管理專業培訓是保證醫保事業持續健康發展的關鍵因素。長期以來，由于公立醫院屬于公益性事業單位，公立醫院的工作人員存在只完成任務、主觀能動性較差的現象。在“新醫改”的大背景下，如何運用現代的管理手段來提高醫保管理工作水平，以滿足人們對醫療保險需求的不斷增加，是值得所有醫保工作者需要探討的重要話題之一。

一、醫院醫保管理與人才隊伍建設相關概述

（一）醫保人員的基本職能

公立醫院醫保管理人員的基本職能分為三大類，除了負責日常醫保管理工作外，主要職能是：第一，負責公立醫院醫保管理，監督醫院醫保管理制度實施狀況和醫保服務行為，對醫院醫保資金合理管控，確保醫保資金使用效益達到最優化。第二，與外部機構進行聯系，對參保人員的醫療費用進行督查，按照醫保管理制度及時準確審核各類信息。第三，對醫院醫保管理工作進行宣傳，定期開展宣傳講解活動，落實醫保管理滲透在醫院管理工作中。

（二）醫保人員的功能作用

公立醫院醫保人員職能作用主要有三點。首先，醫保管理人員是各方信息溝通的橋梁。既與醫保經辦機構有直接的聯系，又與醫務人員、參保病人的關系密切，是連接兩方溝通的紐帶，也是醫保制度的一個重要組成部分。其次，醫保人員是醫保政策的“執法者”。我國實施醫療保險制度的初衷是為了解決老百姓看病難、看病貴的問題，但是醫療保險制度實施的怎么樣，老百姓的合法權利能否得到最大的保障，就在于醫療保險政策的實施主體——醫保從業人員。只有熟悉國家醫保政策，視參保病人為家人，做好醫療保險工作，才能確保國家醫保政策落實到位。最后，醫保人員是公立醫院進行經濟化管理的參與者。醫保管理是現代醫院提高管理水平、降低醫療費用、提高醫療質量的重要手段。一方面，醫保人員對參保病人進行費用稽核，對醫療服務質量進行監督，并督促醫院按照國家的醫保政策用藥、治療；另一方面，加強醫保基金的管理和利用，減少不必要的開支，增加醫院的經濟效益。

（三）提升醫院醫保工作管理水平的必要性

醫療保險是為人民群眾提供基本的社會保障，是確保參保人在患病后可以及時得到保險補償，減輕患者實際資金支出壓力，從而有效降低因病致貧、因病返貧的風險。醫療保險作為一種重要的社會保障體系，目前覆蓋面基本達到了全民醫保。醫保管理是醫院提高醫療服務、提升醫療水平、保障患者利益最大化的重要窗口單位。近幾年，隨著“新醫改”的深入推進，人們對“大健康”的需求不斷提高，對醫療保障的需求也不斷提升，公立醫院要滿足社會發展需求，應采取有效的人力資源管理措施，解決當前醫保人才隊伍建設存在的問題，激發醫保人員的主觀能動性和創造性，提升自身業務水平和服務水平。以下從兩個層面闡述提高公立醫院醫保人才隊伍建設的必要性。

醫保管理是國家醫療水平提升和保險制度完善的必然需求。由于人口多、地區間經濟發展水平差異較大、教育程度不同、城鎮職工醫保和城鄉居民醫保實行雙重標準、跨省就醫等原因，使得我國的醫保報銷需求越來越大，一方面要借助現代信息技術手段，開發方便的網上報銷，另一方面又要保留傳統的窗口報銷制度；既要服務于本地戶籍的就醫要求，也要考慮流動人口的就醫保障。醫保管理人員作為公立醫院醫保管理的執行者，要想發揮出醫保部門的職能，就需要大量開展人才培養，強化醫院醫保管理體系，在國家醫療保險服務制度下，發揮出醫保管理的重要作用，使公立醫院醫保體系服務于社會。

醫保管理是轉變醫保從業人員思想理念的客觀需要。在實施醫療保險的過程中，醫保人員作為一支與群眾有直接聯系的服務力量，能力的高低將直接關系到人們對醫院服務管理的滿意度和實施效果。長期以來，醫院對醫療技術、人才的過多關注，反而忽視了對醫保部門的人才隊伍建設，這不但會影響到醫保部門的整體管理，還會影響到醫保服務的高質量執行。要推動醫療保障更好地服務人民，就必須改變醫保人員的觀念，把人才培養作為保障醫保事業的重要組成部分，努力提升員工的整體素質，讓醫保人員擁有長遠的眼光和積極的態度，投入到醫療衛生事業之中。提高醫保部門的人才隊伍建設，可以改善病人的就醫體驗，同時也是提高公立醫院醫療質量和核心競爭力的一項重要措施。

二、公立醫院醫保人才隊伍建設現狀

醫保是居民生活保障的重要一部分，醫院醫保工作的能否順利開展關系到居民能否切實享受到醫療保險優惠，而這項工作的開展離不開醫保隊伍的支持。進入新時期以來，隨著醫保宣傳工作的不斷開展，各類醫保參保人數已然覆蓋國民總人數的95%以上。醫院醫保業務開展也越發成熟，醫院也在不斷推進醫保人才隊伍的建設，旨在更好地服務于醫保業務。不過從實際需求和效果來看，醫院醫保人才隊伍建設并不樂觀，醫保管理人員專業能力以及綜合素質并不能完全滿足醫保業務開展要求，難以實現精細化管理。具體問題體現在以下幾方面：第一，人員配置不合理。對于醫院而言，更優質的醫療服務是其發展的根本，多數醫院在人才招募上，更加重視醫療人才的聘用，對醫保、后勤等科室的人員配備不夠重視，劃分的配額較少，這也使得醫保人員數量相對緊缺。甚至部分醫院都沒有直接招募專業的醫保人員，而是從現有后勤部門抽調一部分人力，緊急培訓后上崗工作，不論是專業能力還是學習能力等，都較為遜色。而且還存在將醫保科室當作“養老部門”的情況，從事人員多為從一線退下來的醫生、護士等，年齡大，能力有限。第二，考核機制不完善，激勵效果不明顯。相比于醫院其他醫療科室而言，醫保科室升職空間有限，缺乏職業預期，這也是制約年輕人才從事醫保工作的重要因素。實踐中，不少公立醫院對醫保工作的認識不夠全面，考核指標共性較強，但缺乏個性，難以有效反映人員工作實況，而且也沒有良好的激勵獎懲措施來激發人員工作、學習的積極性，缺乏推進醫保人才隊伍水平提升的內在動力。

三、公立醫院加強醫保人才隊伍建設的策略

（一）提高重視，成立醫保管理辦公室

目前，國內大多數公立醫院都建立了醫保管理部門，作為醫院管理機構的一個功能部門，承擔著醫院醫療保險管理工作，但是部分醫院的領導不重視醫保管理人才的培養，導致醫保工作開展得不夠深入透徹，不能及時發現醫保管理工作中的短板，從而間接影響了醫院的社會效益和經濟效益。隨著我國醫保制度改革的不斷深入，醫保覆蓋范圍的擴大，醫保制度逐漸成為醫院獲得經濟補償的重要途徑。各級領導要加強對醫保工作的重視，完善醫保崗位的人才管理制度，有目的有規劃地為醫院輸送和培養專業的醫保管理人才。新時期，醫院的醫療保險人才培養要做到精細化管理，充分了解醫保人才在醫院中的地位和作用，形成共識，將培養醫保專業人員列入醫院的人才培養計劃，選擇具有醫學、藥學、經濟等學科背景和具備管理能力的人才。對醫保人員進行有針對性的培養，使其成為一名綜合型、復合型的專業技術型人員，更好地發揮醫保職能的作用，推進醫院醫保管理工作順利開展，提升醫院綜合服務水平。

（二）針對醫保管理工作設置專業化標準

目前，多數公立醫院醫保人員綜合素質還不夠高，無法達到社會服務標準，醫院在培養人才方面要結合社會需求，加強提高醫保人員綜合素質的能力。醫保管理是一項很復雜的工作，需要精通醫療和保險雙重知識，又要了解醫療保險在理論實踐中的作用，還要精通法律和經濟學等相關學術。醫療保險的第一個需求就是政策性，要求公立醫院醫保人員要有很強的職業道德和法律意識。只有掌握基本的醫保方面的專業知識，才能適應不斷變化的醫保政策。

首先，嚴格落實醫院醫保管理制度，確保醫保工作服務的質量。醫保質量管理是醫療衛生工作的基礎，不僅能保證醫保資金的長期穩定發展和健康持續使用，而且能滿足病人的正常就醫需求。醫保部門的工作人員在規范醫療行為和提高醫療服務質量方面扮演更重要的角色，這就需要醫保工作人員嚴格執行診療目錄、藥品目錄等環節的監管和審核。藥品目錄是規范管理的重要基礎，我國自建立社會醫保體系以來，藥品目錄和其他目錄的規定是一致的，但在實際實施過程中，具體執行標準具有差異性，如“超范圍使用”等現象普遍發生。強化醫保目錄的管理，提高全民健康保障的質量，是保障醫保體系的重要內容，也是保障醫保體系可持續發展的重要依據。其次，學會溝通交流是提高醫保服務水平的關鍵因素。公立醫院醫保人員既要熟練掌握專業知識，又要與病人、醫生、醫保上級部門等多個層面進行溝通、協調與服務，要加強與社會的聯系，克服封閉工作的狹窄作風。在醫療保險的服務中，醫保人員還應具備一些專業的社會心理學、服務禮儀等知識，幫助提高醫保服務水平。最后，規范醫保服務行為，建立健全醫保管理體系。醫保業務服務的特殊性，要求醫保管理工作人員在實際執行過程中強化各個環節，規范醫保職責，并相應地制定出統一的、標準的醫保服務程序和管理體系。只有不斷規范醫保服務行為，才能提高醫保人才的綜合素質。

（三）與時俱進，改進醫保人才培訓方法

加強醫保工作人員的職業技能訓練和繼續進修是十分必要的。醫保工作者的持續教育，主要是為了提升醫保人員的專業技能和職業素養，為醫保工作開辟新的發展道路。首先，公立醫院相關負責人應該積極組織制訂短期和長期的在職訓練方案，從醫保專業知識和理論方面來提升醫保人員的學術知識，加強內部人員之間的交流溝通，提高醫保管理水平。其次，可以采用遠程網絡教學方式，建立醫保經辦機構管理人員網上教育平臺，為醫保從業者搭建交流平臺，可以實時進行網上輔導、答疑、溝通，促進醫保人員學習興趣，進一步擴展在職教育培訓的范圍及影響，廣泛培養醫療保險管理的多功能人才。

（四）從高校引進人才，培養復合型醫保人才

在我國，醫療保險是一項剛剛起步處于發展中的新學科，在過去的十多年中，已有部分高校開設了“健康保險”本科專業，這為衛生保健人才的培養奠定了基礎。醫療保險專業人才必須具備“懂醫、懂藥、會財務、會管理”的技術，以成為高級復合型、實踐性人才為最終目的，在培養醫保專業人才方面，高校具有不可代替的作用。當前，醫院與參保患者、醫保中心之間的矛盾，以及醫保工作的低效，既與對醫保政策理解偏差、參保患者的倫理因素有關，也與醫保服務人員專業素質不高有著不可忽視的關系。高校通過對學生醫學、管理、藥學、經濟等方面的理論知識進行全面、系統的教學，為醫保管理工作奠定了良好的基礎。醫院可以從高校中引進優秀的醫療保險專業畢業生，可以在畢業后進行臨床實踐，培養出理論與實踐相結合的綜合型醫保人才。

（五）建立健全醫保人才管理機制

公立醫院應加強對醫保人才隊伍的建設，建立健全人才培養機制，并不斷改進公立醫院人力資源管理模式。首先，根據現有職工的專業技術和理論，來優化醫院用人機制，促進職工的提拔、提升；其次，要建立健全完善的醫保管理部門員工的業績評價與獎勵機制，在完善薪酬制度的同時，優化醫保人員崗位晉升機制，明確醫保人員職業發展路徑和前景；再次，加強醫保人員職業道德和人員責任意識，讓他們了解到，醫療費用報銷不只是一種普通的工作，而是更好地服務于醫院可持續發展、提升競爭力的重要手段。最后，靈活應用現代化科技，開發和優化線上培訓、學習等模式，形成線上線下一體化的人才培養和管理模式，滿足工作需求。

（六）加強內外溝通，促進醫保工作順暢性

一是要加強與外部信息之間的交流，嚴格遵守醫療保險政策，做好醫療保險管理各項工作。二是進一步健全醫療衛生體制，健全公立醫院內部各部門之間的聯系機制，加強院內交流，確保醫療保險政策及時傳達給全體醫護人員，同時收集臨床實際工作中遇到的醫保問題，及時反饋、解決，提高醫保工作效率。三是要加強與病人的交流，通過展板、海報等多種形式向病人講解和宣傳醫保政策，使病人了解醫保政策，更好地執行醫保管理內容。

四、結束語

綜上所述，“新醫改”的背景下，各大公立醫院都在積極推進改革與發展，以適應群眾“方便、安全、有效”的醫療需要，力求實現“病人的信任和滿意”。醫院醫保部門是醫院的重要組成部分，也是服務窗口，醫保服務直接影響到患者的就醫體驗和感受。實踐中，公立醫院要不斷地提升醫保服務工作效率，加強對醫保人才隊伍建設的重視，并從成立醫保管理辦公室、針對醫保管理工作設置專業化標準、改進醫保人才培訓方法、培養復合型醫保人才、建立健全醫保人才管理機制以及加強內外溝通等來提升醫保服務水平，確保基本醫療保障體系的順利運行。