椎基底動脈擴張延長癥病機的中醫“虛氣留滯”病機假說闡釋

董興魯 齊寶云 高 穎

(1 北京中醫藥大學東直門醫院,北京,100700; 2 北京中醫藥大學中醫腦病研究院,北京,100700)

椎基底動脈延長擴張癥(Vertebrobasilar Dolichoectasia,VBD)是由Smoker于1986年首次提出的一種以椎動脈和基底動脈顯著擴張、異常扭曲和延長為特征的后循環血管變異性疾病[1]。受不同種族、檢測手段及對疾病認識的影響,VBD患病率在0.2%～4.4%之間[2],但對腦卒中患者,特別是后循環卒中患者的調查發現VBD的患病率明顯升高,可達19%[3]。長期隨訪研究發現,VBD是腦梗死、腦出血和腦干/腦神經受壓等疾病的獨立危險因素[4-5]。隨著影像學技術的發展,VBD的檢出率顯著提高,但現代醫學尚缺少有效的干預措施[6]。中醫典籍中雖無VBD的病名記載,但根據其脈道受損、氣血滲灌功能失調的病機特點和后期導致腦卒中等神經功能缺損疾病的臨床特點,可歸于從“病絡”到“絡病”演變的范疇[7-8]。探索VBD“病絡”生和“絡病”成的機制,明晰其絡脈虛或絡脈瘀的因果,是實現VBD中醫藥防治,提高腦卒中防治水平的關鍵。“虛氣留滯”理論是王永炎院士援引宋代《仁齋直指方》,結合臨床實踐形成的中醫腦病病機理論[9]。即元氣虧衰、氣血津液等物質郁滯,因虛而留滯、因滯而虛甚的病理過程,已應用于頸動脈斑塊、腦缺血再灌注損傷等多種顱腦血管疾病的診治[10-12]。在高穎教授指導下,我們基于前期臨床觀察及診療,提出VBD的發病、進展及腦血管事件轉化過程暗合“虛氣留滯、腦絡損傷”的病機規律。現基于VBD發病與臨床表現,探討VBD的中醫“虛氣留滯”病機假說特點,以期為VBD的中醫藥防治提供理論依據。

1 VBD的疾病認識

VBD的病因及發病機制尚無定論,目前認為與血管重塑異常、動脈壁內結締組織異常、血管內皮炎癥反應和椎動脈優勢供血等多種先后天因素相關[13]。先天因素包括先天血管發育異常和血管相關遺傳疾病,其中最常見的為椎動脈優勢或差異供血導致的血管適應性重構和(或)血流動力學改變誘導動脈粥樣硬化,促使基底動脈發生形態改變[14];其他遺傳疾病,如法布里病、馬方綜合征、金屬蛋白酶家族相關基因表達異常等,則是通過不同機制導致動脈壁易損或內膜損傷,誘導VBD的發病[15-17]。后天因素則包括高血壓等因素誘導的動脈粥樣硬化、長期慢性低灌注、病毒感染及自身免疫性疾病[18]。近期研究發現,除高血壓外,高脂血癥、高尿酸血癥、吸煙史等動脈硬化的獨立危險因素在VBD的發病中均有影響,與動脈硬化形成后動脈管壁彈性減弱或喪失、長期血流沖擊相關[19]。受上述VBD病因的影響,血管壁功能損傷與血流動力學異常相互作用,導致血栓形成、附壁及脫落等繼發性管壁損傷,進一步破壞血管壁的結構,使椎基底動脈出現迂曲、擴張和延長。

早期VBD程度較輕,可能沒有臨床癥狀。隨著血管迂曲、擴張和延長的進展,對解剖結構鄰近的腦干和腦神經產生壓迫和刺激,出現前庭功能障礙、三叉神經痛、面肌痙攣、眼球活動障礙等;而血管內血流速度緩慢,導致遠端血管灌注不足和栓子清除作用下降,結合扭曲變形的椎基底動脈所引起的分支血管開口變化,致使血流減少,引起腦干及小腦的缺血,導致偏癱、眩暈、共濟失調及各種腦干綜合征等臨床表現;擴張延長的基底動脈若壓迫到第三腦室底部或中腦導水管,則會分別引起正常顱壓腦積水和梗阻性腦積水[20]。VBD病理變化和疾病轉歸與“病絡”理論中絡脈在功能改變的基礎上所發生的3種絡脈結構改變(絡弛、絡破和絡結)相似[21]。因此,我們將椎基底動脈形態改變的狀態歸于“病絡”的病機環節,將VBD的臨床結局轉化歸于從“病絡”到“絡病”的病理過程,從而以絡脈為切入點剖析VBD的病機特點。

2 虛氣留滯是VBD的基本病機

從中醫角度而言,VBD發病中的血管異構、功能失常與基因表達異常屬于先天元氣不足范疇,慢性低灌注狀態可歸于后天氣血相失、脈絡失養范疇,均為“虛氣”的臨床表現;免疫炎癥反應、病毒感染及年老或慢病所致的血管損傷,則屬于“留滯”表現。“邪之所湊,其氣必虛”,氣血不足、絡脈失養是氣絡滯、血絡瘀、痰濁凝、邪毒損等“留滯”產生的重要病理基礎。在VBD的發病與演變過程中,血管功能的損傷、血流動力學的異常、炎癥反應的影響與椎基底動脈血管結構改變相互影響,惡性進展的特點也與“虛氣留滯”理論中以“虛氣”為發病之本,以“留滯”為發病之標,本虛而生標實,標實則更損本虛互為因果、相互促進的螺旋進展模式相符合。

2.1 虛氣為VBD發病之本

虛氣之“虛”字,有“虛之狀”和“使之虛”2個維度的意義,包括先天元氣虧虛與后天元氣失養兩方面,貫穿于VBD這類血管形態變異疾病的整個病理過程,并對其發病產生不同形式、不同程度的影響。虛氣致病,一方面指先天不足(基因與發育異常等先天性因素),導致腦府脈絡生成與發育異常;另一方面指后天失養,虛損逐漸加重,氣血運化失司,脈絡失榮、弛張不利(動脈粥樣硬化、血流動力學異常等后天因素),導致腦府脈絡功能異常與形態變異。

2.1.1 先天不足,絡脈生成異常 《黃帝內經·靈樞·天年》云：“血氣已和,榮衛已通……乃成為人。”先天營衛氣血調和,絡脈維系通暢,方有神機化生,生命乃成。若先天不足,元氣精血虧虛,或胚胎發育過程中受藥物、感染等外因影響,損傷元氣精血,導致腦之氣絡、血脈生成異常,于其形態則出現纖細、迂曲,于其功用則有流通、滲灌不足,在解剖上主要表現為椎動脈與基底動脈的發育不良,從而產生椎基底動脈結構變異,從而誘發先天發育異常類型的VBD。

《黃帝內經·靈樞·天年》指出“人始生,先成精,精成而腦髓生”,先天之精不足,腦髓血脈不能化生成形;或先天元氣虛衰,脈絡營衛功能薄弱,從而導致腦脈結構異常及其功能不全,使脈道失約而易損,從而進一步加重腦脈結構異常。這與PICO等[22]提出的先天性VBD發生機制中,因各種基因表達異常,導致顱內動脈的細胞外基質損傷,致使椎基底動脈血管壁破壞,喪失彈性,最終在血流作用下發生彎曲的發病路徑一致。如法布里病和糖原貯積病這類代謝溶酶體儲存障礙遺傳病,會導致鞘糖脂或糖原代謝異常,血管中層平滑肌細胞空泡化大量形成,引起血管的損傷、破壞與變形[23-24]。

2.1.2 元氣虧虛,絡脈功能失常 元氣是推動人體生長發育、維系臟腑經脈功能的根本,若后天失養,或年老久病,均可導致元氣虧虛。元氣虧虛對絡脈功能的影響是多方面的：一則不能起到固攝脈絡的功能,使得脈中之血行失于調攝,異常流向、流速與流動性的血行會對脈道產生一定的沖擊與影響,導致其產生形態與結構的變異,這與椎動脈血流不對稱引起血管適應性重構促進的椎基底動脈系統血管擴張和移位相關;二則不能起到推動血行的功能,使得氣血精微不能濡養腦府腦絡,絡脈受損則影響其灌流功能,出現椎基底動脈灌注區的慢性缺血,甚至發生低灌注梗死等轉化;三則不能榮養脈道,使得脈絡失養,弛張失調,不能很好地適應、調整脈絡中血流動力學的變化,導致氣血失調,壅滯則血瘀脈中,張裂而血逸脈外,轉化為腦梗死或腦出血。

2.2 留滯為VBD發病之標

因虛而生滯,“留滯”為“虛氣”化生之果。“留滯”初為“流滯”,為氣、血、津、液等具有流動性的物質發生停滯之意,氣血津液的停滯產生瘀血、痰濁等病理產物,這些物質超過了生命機體的需求而對機體形成危害,即為“毒”[25]。正氣已虛,而邪實聚結,膠結壅塞于腦絡,必致腦絡受損,氣血滲灌失常,出現諸多變證與壞證,是VBD發病到引起梗死等多種神經功能缺損疾病轉歸的關鍵。

2.2.1 氣痰瘀,阻滯絡脈 “虛氣”停則氣滯即生,氣滯為最先停滯之處。氣為血之帥,氣能行津,氣機運行不暢則血液不能運行、水液不能氣化,津血停滯,聚而生痰成瘀;痰瘀阻滯,又能進一步阻遏氣機運轉,并耗傷陽氣,導致氣滯、痰阻、血瘀程度不斷惡化。而留滯的氣痰瘀邪氣阻于腦絡,導致腦絡的損傷進一步加重。

VBD常見于患有高血壓的老年患者,有學者提出高血壓誘導的動脈粥樣硬化是VBD發生的一個重要因素。研究顯示動脈粥樣硬化與氣滯、痰阻、血瘀3者密切相關,氣痰瘀邪氣對腦絡的損傷機制與椎基底動脈粥樣硬化發生中血管內皮細胞受損的過程相似[26]。而內皮受損的動脈管壁,會在長期血流沖擊作用下逐漸發生擴張、延長和彎曲的變化,從而導致VBD的發生。動脈粥樣硬化容易發生在動脈的彎曲、分岔或狹窄等區域。VBD發生后,因動脈彎曲變形導致血流動力學改變,動脈粥樣硬化程度也會進一步加重。這個過程與氣痰瘀邪氣的螺旋式加深相似。

2.2.2 內毒生,損傷絡脈 因虛氣導致氣痰瘀邪氣留滯,壅滯腦絡,聚生內毒。王永炎院士提出毒邪具有“邪氣亢盛,敗壞形體”的特性,以至于損傷腦絡,影響絡脈功能[27]。毒邪同時也易與痰瘀邪氣裹挾為患,綿延難去,使得腦絡的損傷進一步加重。對毒損腦絡臨床特征與實驗室指標的研究提示基質金屬蛋白酶(Matrix Metalloproteinase,MMP)水平能在一定程度上反映毒邪程度,而MMP的表達異常是VBD的一項病因[28-29]。這也符合高穎教授提出的“虛氣留滯,水津失布,痰瘀內生互結,郁蒸腐化,濁毒化生,損壞形體,絡脈結滯,腦絡痹阻,神機失統”的腦病“毒損腦絡”的病機特點[30]。

2.3 虛氣與留滯互為因果,影響VBD進展 如陰陽二者,在VBD發病與發展的過程中,虛氣與留滯2個方面是相互影響、相互糾纏、互為因果、密不可分的。虛氣是留滯產生的前期,只有元氣虧虛才有氣血津液輸布停滯,才有氣滯、血瘀、痰阻的產生,從而積聚生毒,損傷腦絡;也只有存在留滯阻遏,才會影響臟腑經絡,使得生化無源,運化無功,導致虛氣更甚。就如同椎基底動脈的變形會引起血流動力學改變、動脈廣泛內彈力層板破壞及周圍組織擠壓等,這些病變會通過血流沖擊破壞、動脈硬化進展、組織低灌注和空間占位效應等進一步使椎基底動脈迂曲、擴張和延長。這種損傷與破壞缺乏固定的時間次第,因而形成了虛氣與留滯相互交織、互為因果的螺旋式進展模式。

3 扶正護腦以補虛,解毒通絡而通滯

雖然VBD的發病發展是一個動態演變的過程,但其中仍以虛氣為本,留滯為標,二者相互作用,可謂是本虛標實的復合病機,單純的扶正或是祛邪難以起到阻斷疾病進展、減少不良轉歸的作用。因此,補虛應與通滯并舉,應根據患者臨床表現,進行適當調整。

先天元氣虧虛與后天元氣失養均可導致腦府脈絡受損、氣血滲灌異常,同為VBD發病之本,故治療以扶助正氣、養護腦脈為法。團隊既往提出的“扶正護腦”治法為VBD的補虛提供策略,以益氣養陰為法,選用人參、麥冬等藥味,不但能起到充盈正氣、固護脈道,益氣行血、改善灌注的作用,也能增強祛邪藥味之功效,更好地行氣活血、化痰解毒[31]。

而氣滯、痰濕、瘀血邪氣留滯,三者互因互化,久而內毒蘊生,損傷絡脈,甚至引起腦府神機失用,為VBD疾病演變之標,故治療以解毒通絡為核心,結合其臨床表現中氣滯、痰濕、瘀血等邪氣偏重的特點,佐以行氣化痰活血之品。需注意的是,VBD患者的中醫干預非一時之功,祛邪不可過于峻猛,攻補兼施,方能起到“扶正護腦補其虛、解毒通絡通其滯”的作用。

4 討論

VBD作為一種后循環血管變異性疾病,隨著血管影像學檢查的發展與普及,其檢出率逐年升高的同時,與其導致的腦梗死、腦出血和腦干/腦神經受壓等神經系統疾病之間的關系逐漸為臨床所重視,特別是VBD患者往往具有更高的死亡率與致殘率。而VBD作為一類現代醫學缺乏有效診療手段的疾病,探索其中醫證治規律與干預思路,或可為進一步降低VBD相關的神經系統疾病負擔提供幫助。

基于團隊所提出的“虛氣留滯”病機假說,我們較為全面地概括了VBD的病機特點,以虛氣為發病之本,以留滯為發病之標,二者互為因果、相互影響、相互促進,貫穿VBD的整個病理過程與疾病演變階段,導致VBD的發生、發展乃至后續的諸種不良轉歸。但由于VBD的發病機制復雜,“虛氣”與“留滯”也只能初步體現各種發病機制學說的特點,是否能對應解讀及是否存在其他尚未明晰的發病機制還需未來大量的研究來探討。

通過對VBD“虛氣留滯”病機假說的概括提煉,可以為后續的證治規律研究提供條理化、規律化的理論依據。基于本假說,在臨床實踐的基礎上,進一步開展以“扶正護腦、解毒通絡”為核心的治法探索,為更有效地指導中醫臨證實踐、開展相應研究提供思路。

利益沖突聲明：無。