真實世界中2576例慢性胃炎患者臨床診治規律分析?

張 雯，趙 冉，張潤順，王 斌，4△

(1.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700；3.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100032；4.中國中醫科學院中醫藥數據中心，北京 100700)

慢性胃炎(chronic gastritis，CG)是指各種病因引起的胃黏膜呈非糜爛的炎性改變，是常見的臨床疾病，在各種脾胃系疾病中居首位，屬于中醫學中“胃痛”“痞滿”“吐酸”等范疇[1]。慢性胃炎缺乏特異性臨床表現，多數表現為上胃腸道的消化不良癥狀，如上腹部飽脹、無規律的隱痛、噯氣、胃灼熱感等，胃鏡及組織學檢查是診斷的關鍵[2]。慢性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎的患病率隨年齡增加而上升，且與胃癌的發病率呈正相關，因此有必要不斷探索更優的診療方案。現代醫學主要治療方法是對因和對癥治療，如針對幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，HP)感染的Hp根除方案、抑制胃酸、緩解癥狀等，雖有效果但很容易復發[3]。而中醫藥通過辨證論治，對患者進行個體化治療，可以更好地結合患者病因、病機、證候的不同特點進行診治，臨床療效較好，能明顯改善癥狀，有很大的優勢[4]。

現今數據挖掘技術已經廣泛應用于真實世界研究之中，通過科學收集真實世界中醫臨床活動中產生的海量數據，并進行科學的規范、處理、分析，可以對中醫藥學進行創新，并對臨床進行評價[5]。例如探索藥物之間、藥物與癥狀證候之間的聯系等，從而探尋出最佳用藥規律、闡明配伍關系的科學內涵，開拓新的用藥思路、開發新藥新方來指導臨床實踐，對于探索疾病的防治規律也有重要意義。因此本研究通過收集中醫臨床上慢性胃炎相關的醫療數據，利用數據挖掘中的關聯規則分析方法，對真實世界中的慢性胃炎患者的處方進行分析，揭示中醫藥治療慢性胃炎的臨床用藥規律，以優化臨床治療慢性胃炎的診療方案，為臨床實踐提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取中國中醫科學院廣安門中醫院脾胃科專家張潤順主任醫師治療慢性胃炎的門診病歷。

1.2 篩選標準

(1)納入的患者年齡≥18周歲；

(2)主診斷明確為“慢性胃炎”的完整中醫臨床病歷；

(3)使用中醫湯劑治療，藥物完整，用量準確。

1.3 數據處理

將所收集的2350首處方所包含的中藥依次列出，去除重復項后根據《中華人民共和國藥典》(2020)版[6]中所規定的藥物進行規范化處理，其中不存在于《藥典》中的藥物先做出標記，后參考《中華本草》[7]和《中藥學》[8]第十版進行補充完善。藥物名稱校對別名、炮制加工后的飲片名等，均更正為通用名稱；在規范后的名稱中依次補充藥物的功效、性味、歸經。

1.4 統計學方法

使用Microsoft Excel 2019建立數據庫，對患者的基本信息、所用藥物進行基本的統計描述，分析用藥頻次、功效、性味歸經并作圖。將數據進行預處理后，再將結果導入IBM SPSS Modeler 18.0及SPSS 26.0對藥物進行關聯規則分析及聚類分析。關聯規則的挖掘是指在事務性數據的庫中找出滿足最小置信度和最小支持度的關聯規則，其基本算法為Apriori算法[9]。關聯規則的兩個評價標準分別為置信度和支持度，其中支持度揭示了A與B同時出現的概率，置信度揭示了A出現時，B是否也會出現或有多大概率出現。

2 結果

2.1 基本情況統計

本研究共納入患者2576份，選方2350首。其中男967例(37.5%)，女1609例(62.5%)；平均年齡為50.38歲。

2.2 單味藥使用統計

在2350首選方當中，總計使用中藥351種，統計每味中藥的用藥次數，合計用藥頻次47044次。最常用的藥物有甘草、陳皮、茯苓、柴胡、黃連等，有13味藥物的使用頻次在1千次以上，有9味藥物的使用頻率在3%以上(詳見表1)。

表1 單味藥使用頻次統計(前20味)

2.3 藥物功效統計

對所有中藥的功效進行分析后得出結果，多數功效頻率在10%以下，僅3種在14%以上(詳見圖1)。

圖1 藥物功效使用頻率

2.4 藥物性味歸經統計

對所有中藥的性味歸經進行分析后得出結果，3種中藥的藥味頻次在20%以上，其他藥味頻率在7%以下；藥性頻率最高的為溫、微寒、平、寒，皆為17%以上，明顯高于其他藥性；藥物歸經主要有脾、肺、胃等經(詳見圖2、圖3、圖4)。

圖2 中藥藥味頻率統計

圖3 中藥藥性頻率統計

圖4 中藥歸經頻率統計

2.5 藥物關聯規則分析

對所有處方中的中藥進行關聯規則分析，將最小支持度設置為0.5，最小置信度設置為0.8，共得到41條關聯規則。其中支持度最高的藥對是陳皮—柴胡(Support=0.665)，表示在處方中同時使用陳皮和柴胡作為藥對的頻率最高；置信度最高的藥對是陳皮—枳殼(Confidence=0.893)，表示在處方中出現陳皮時，同時出現枳殼的頻率最高(詳見表2)。圖5為合并用藥的關聯分析網絡圖，將聯合使用頻率大于30%的用粗線表示，說明如果兩個藥物相連的線越粗，則代表它們更容易聯合使用。

圖5 藥物關聯規則網絡圖

表2 慢性胃炎中藥關聯規則

2.6 藥物聚類分析

運用SPSS 26.0對使用頻次在前25的中藥采用系統聚類法進行聚類分析，生成樹狀聚類圖(詳見圖6)。其中橫軸代表中藥的距離，縱軸代表中藥變量，圖示規則表示中藥在越短的距離相連代表其同質性越高，據此可根據樹狀圖對相關的藥物進行分類(詳見表3)。

圖6 高頻藥物聚類分析樹狀圖

表3 中藥聚類分析樹狀圖提取藥物結果

3 討論

3.1 常用藥物分析

根據上述結果，使用頻次最高的前10味藥分別為甘草、陳皮、茯苓、柴胡、黃連、枳實、白芍、半夏、白術、黃芩。這10味藥與半夏瀉心湯、枳實消痞丸、柴胡疏肝散、逍遙散、四君子丸等方組成相似，主要以調和肝脾、消痞散結、寒熱平調、行氣止痛、健脾和胃、辛開苦降等法治療慢性胃炎，可以很好的改善慢性胃炎上腹飽脹，噯氣，胃痛反酸，食欲減退等癥狀。其中甘草雖為頻次最高的藥物，但考慮到該藥用途廣泛，且是最常用的調和諸藥的佐使藥，故這一結果不能作為直接參考，但甘草具有健脾益氣的功效，確是治療慢性胃炎的重要藥物；陳皮辛行苦瀉，長于理氣和中，《本草綱目》言其“療嘔噦反胃嘈雜，時吐清水，痰痞咳瘧”[10]，善治脾胃氣滯，脘腹脹痛，食少便溏等，強調理氣藥在慢性胃炎中的治療作用；半夏辛溫，可以降逆止嘔、消痞散結，能與陳皮相須為用，共行降逆行氣止痛之效；黃連、黃芩苦寒，能瀉濕熱，可與半夏配伍共奏寒熱平調，消痞散結之效。現代藥理研究也證實，黃芩、黃連具有抗幽門螺桿菌的作用，用于保護胃黏膜[11]；柴胡辛苦、微寒，有疏肝解郁之功效，提示慢性胃炎中常見肝脾不和、肝強脾弱而致胃痛、胃脹，強調疏肝理脾的應用；枳實苦辛，可行破氣消積，化痰散痞之效；茯苓、白術等是補脾益氣常用藥物，強調了補脾藥物在慢性胃炎中的應用。

3.2 性味歸經分析

根據上述統計結果可知治療慢性胃炎的藥物藥味以苦、辛為主，苦能燥濕，辛能發散，二者可清熱化濕、行氣健脾，符合慢性胃炎濕熱困脾、胃氣瘀滯的病機特點；藥性以溫、微寒為主，二者可溫中健脾、清熱化濕，符合慢性胃炎寒熱錯雜的病機特點。歸經以脾、肺、胃、肝經為主，可見慢性胃炎除脾胃主臟以外，還與肺、肝等臟腑密切相關。肺主通調水道，若水液運化失司，可致水濕蘊結困脾[12]；肝本屬木，木克脾土，見肝之病則知傳于脾，符合慢性胃炎肝氣犯胃的病機。

3.3 藥物關聯分析

根據關聯規則分析，支持度和置信度最高的兩對藥物分別是陳皮-柴胡和陳皮-枳殼，提示這兩對藥物是治療慢性胃炎的核心藥物組合。陳皮柴胡相配伍可以疏肝理氣，行氣和中，提示慢性胃炎經常出現肝脾同病，肝木辱土的病機，治療中應注意肝脾同治；陳皮與枳殼相配伍可以理氣和胃，消痞散結，且枳殼相較枳實藥性較緩，與陳皮同用體現出以平和藥物治療慢性疾病的思維，提示治療慢性胃炎，理氣和胃，消痞散結是重要方法。

3.4 藥物聚類分析

根據藥物聚類分析，有助于發掘藥物的隱性配伍規則，對臨床的藥物使用具有指導作用。總體來看，c1中的藥物偏疏肝理氣化痰，用于治療慢性胃炎中見痰濕蘊結、氣機阻滯等病機者；c2中的藥物偏平調寒熱，用于治療慢性胃炎中寒熱錯雜者；c3中的藥物偏健脾益氣，用于治療慢性胃炎中脾胃虛弱者；c4中的藥物偏行氣活血，用于治療慢性胃炎中氣滯血瘀者。

3.5 常用治療方法分析

根據數據挖掘可以看出，藥性頻率最高的是苦、辛，合占約60%，提示苦辛藥物在治療慢性胃炎中的重要地位，也說明辛開苦降法是治療慢性胃炎的常用方法；藥味頻率最高的是溫、微寒、平，提示慢性胃炎常見寒熱錯雜，治療上應注意寒熱平調，且用藥應平和；使用藥物中功效排名前5的分別是：補虛藥、理氣藥、清熱藥、化痰藥、活血化瘀藥，提示治療慢性胃炎常用的治法有理氣補虛、清熱化濕、活血化瘀。綜合來看，治療慢性胃炎常用的治法有理氣補虛、清熱化濕、活血化瘀、辛開苦降等。但在實際臨床中，應充分發揮辨證論治，根據患者具體情況遣方用藥。

3.5.1 理氣補虛法 脾位于中焦，為后天之本，脾胃虛弱是許多疾病的根源，脾胃之氣受損,使之不能運化水谷精微來濡養全身，使得難以抵御邪氣產生疾病。李東垣在《脾胃論》中也有“百病皆由脾胃衰而生”“治脾胃即可以安五臟”，可見顧護脾胃是中醫養生中的一個重要板塊。脾胃虛弱可見胃脘隱痛、倦怠乏力、便溏等癥[13]，故而臨床常用黃芪-白術藥對，黃芪性溫，用以固表升陽、白術性緩，用以健脾益氣。二者相配伍以增加補中益氣之功效，以理氣補虛法治療慢性胃炎中以脾胃虛弱為主要病機的癥狀。臨床常用的健脾益氣的方劑有四君子湯、香砂六君子湯等，有Meta分析表明，相較于常規使用的中成藥和西藥，香砂六君子湯治療慢性萎縮性胃炎更有效[14]。

3.5.2 清熱化濕法 脾為太陰濕土之臟，能夠運化水濕，調節身體的水液代謝。脾雖主濕但喜燥惡濕，若脾失健運、運化失司則生濕邪，濕邪又反之困脾，濕困脾土，可見頭重如裹、肢體困倦、納呆等癥。臨床常用黃連-厚樸藥對，黃連苦寒，厚樸辛溫，二者相配既可清熱燥濕、又可理氣化濕，可治療慢性胃炎中濕熱中阻所致的癥狀。

3.5.3 活血化瘀法 《素問·舉痛論篇》云：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡引急，故痛。腸胃易受寒氣，導致脾胃陽虛，陽虛日久使得陰液難以化生，陰虛久病入絡，使得出現血瘀之象[15]，故而臨床上慢性胃炎患者常有胃脘刺痛、舌下絡脈紫暗、脈澀等癥[16]。臨床上常用當歸-川芎藥對，當歸補血活血、調經止痛，川芎活血行氣、祛風止痛。兩者同為“血中之氣藥”，互為配伍可增加行氣活血之功效，用于治療慢性胃炎中寒氣入絡、陽虛日久而血瘀胃絡的相關癥狀。

3.5.4 辛開苦降法 辛開苦降法是在中醫藥理論的指導下，將辛溫藥與苦寒藥相搭配，使其同時達到辛以開結，苦以降氣，寒熱平調的配伍方法[17]。此法源于《黃帝內經》，《素問·至真要大論篇》曰：“陽明之復，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”，后被仲景熟練運用于臨床，再經后世李東垣等醫家逐漸完備。脾胃為氣機升降之樞紐，慢性胃炎多為邪阻中焦導致氣機升降失常，清氣不升、濁氣不降，見呃逆、反酸、脘腹脹滿等癥狀。此研究的常用中藥中常用半夏、生姜、木香等辛溫之品以散之，黃連、黃芩等苦寒之品以泄之，辛可發散、行氣血，用以升脾陽、疏肝解郁，苦可泄濁燥濕，用以降胃氣、清濕熱[18]。此法既適應脾胃的生理功能，又針對氣機郁閉的關鍵致病因素，從致虛之原因出發，助脾氣升清、胃氣降濁，亦能達到補虛之效，如此脾胃中寒熱錯雜、升降失常的基本情況可隨之而解[19]。

本研究通過對真實世界中醫藥治療慢性胃炎的門診病歷中所含中藥進行挖掘分析，總結了常用的中藥配伍規律，為臨床治療慢性胃炎以及新藥研制提供了思路。另外，本研究的數據來源于真實的臨床環境，外部真實性高，結果外推性好，可靠性高，有利于更好地運用在臨床實踐中。但本研究所用數據來源較為單一，其結果因地域、環境以及人群分布特征等混雜因素難免產生偏倚，建議以后的研究中應盡可能采用多源數據進行分析，使得結果更加準確可靠；且數據挖掘的結果不能直接作為真實世界證據應用于臨床，還需要結合理論知識、診療指南等綜合分析，經過臨床的檢驗和反饋才可以繼續推廣應用。