以《圣濟總錄·傷寒門》為例論宋代煮散劑的傳承與應用?

王飛旋，劉西常，金魯微，楊金萍，王振國

(1.山東齊魯醫藥學院臨床醫學院，山東淄博 255000；2.浙江省溫州市中醫院，浙江溫州 325000；3.山東中醫藥大學中醫文獻與文化研究院，濟南 250355)

煮散劑作為傳統古老劑型之一，其源于先秦，見于東漢，初名于東晉，定名于唐，鼎盛于宋。《圣濟總錄》是宋代政府組織編纂的一部綜合性醫學著作，其卷21至卷33為“傷寒門”內容，醫方1015首，通過對其醫方劑型逐一地考證分析，發現673首為煮散劑。《圣濟總錄》作為北宋三大官修方書之一，其醫方集北宋方劑學之大成，煮散劑在《圣濟總錄·傷寒門》的應用情況或可反映其在北宋的鼎盛狀況。本文將煮散劑的源流、特點、在《圣濟總錄·傷寒門》的應用情況、鼎盛于宋的原因分類介紹如下，旨為煮散劑的進一步研究提供一些有益的經驗及借鑒。

1 煮散劑的源流

1.1 淵于先秦

1.2 見于東漢

《傷寒雜病論》中有12首醫方采用煮散劑，《傷寒論》[3]4首，《金匱要略方論》[4]8首。方名多以“湯、丸、散”命名，而非“煮散”命名；制法為“剉麻豆大”“杵為散”“杵為末”“搗篩”“杵，粗篩”等；藥量(每服)為“四錢匕”“五錢匕”“三指撮”“方寸匕”“彈丸一枚”等；服法為去渣服或連渣服；煎法除“風引湯”同酒同煎外，其他與水同煎。可見，煮散劑已初步發展為獨立于湯劑、散劑、丸劑之外的劑型。

1.3 初名于東晉

《肘后備急方》[5]中首次出現“煮散”一詞，為煮散劑定名起到指導作用。《小品方》[6]中煮散劑涉及130多種疾病，其中以內傷雜病、婦科疾病及外感風熱為主。

1.4 定名于唐

《備急千金要方》[7]中首次出現“煮散”命名的醫方，共13首。制法多為“治下篩，為粗散”；藥量(每服)為一方寸七到三方寸七之間；服法為帛、綿包裹去渣服用；煎法多與水同煎，可見此時對煮散劑的認識已趨完備。《外臺秘要方》[8]中煮散劑，以“煮散”命名者20余首，且另有大量以“湯”命名者。《理傷續斷方》[9]載方46首，煮散劑13首，以“湯”或“散”命名，藥量(每服)多為“兩錢”或“三錢”，煎法多與水同煎。

可見，煮散劑在唐末五代時，因其劑量小、療效可觀，已被用于臨床實踐，且發展相當成熟，正如《傷寒總病論》所論：“唐自安史之亂，藩鎮跋扈……故醫家省約，以湯為煮散”[10]。

1.5 鼎盛于宋

《夢溪筆談》云：“古方用湯最多…近世用湯者殊少，應湯皆用煮散”[11]。《蘇沈良方》[12]載方156首，煮散劑33首，主要用于慢性病的急發作期或急性加重期，以達輕劑緩治之效。《傷寒總病論》云：“近世常行煮散，古方湯液存而不用”[10]158。《太平惠民和劑局方》[13]載方788首，煮散劑237首，以“湯”或“散”命名，且有當下臨床廣泛使用的名方源于此。《小兒藥證直訣》[14]中煮散劑均為粗末煮散，藥量多為1-3錢，但治療小兒諸疾卻能收到量小力宏之效。《博濟方》[15]中醫方亦大多為煮散劑。

煮散劑在中醫藥學史中逐漸發展，至宋達到其鼎盛時期，基本取代了湯劑的位置。但此時漢唐“湯劑”仍有蹤可循，如《傷寒總病論》《楊氏家藏方》《婦人大全良方》皆多有“湯劑”的記載，宋《太平圣惠方》《類證活人書》《圣濟總錄》亦有針對特殊病例應用湯劑的現象。這些宋代湯劑在盛行“煮散劑”的背景下非主要給藥方式，但也證明了“湯劑”的臨床價值。另外，《傷寒總病論》[10]158《類證活人書》[16]《蘇沈良方》[17]也對“一切為散”的現象質疑，強調“重癥用湯”。從以上文獻記載可知古人對藥-量-效的思考。

1.6 衰落于金元明清

由于藥材私營出現、飲片的普及[18]、藥材供應增多[19]等原因，金元明清“湯劑”逐漸回歸，煮散劑應用逐漸減少。但煮散也有蹤可循，如防風通圣散、玉屏風散、雞鳴散、銀翹散、六一散、七厘散、涼膈散、雙解散、止嗽散、地黃飲子等，并在臨床實踐中取得良好的療效。

近代也有醫者重視“煮散劑”的情況，如蒲輔周、岳美中等。蒲老曾對將小劑量煮散改為大劑量湯劑提出嚴厲批評，并舉例“玉屏風散是治療老年人或胃虛易感冒的處方，煎服粗末三至五錢，療效滿意，若用大劑量湯劑煎服，三劑而胸滿不適……我對于慢性病，調其所偏，補其不足，推薦煮散”[20]，其醫案處方下常注“將藥碾成粗末，和勻用紗布包煎”，并將煮散譽為“輕舟速行”之劑。

如今，中藥材耐受性及質量普遍下降，疾病更為復雜及多樣化，臨床普遍采用大方[21]，且以湯劑為主，藥材用量明顯增加。前人文獻、現代藥理實驗及臨床應用基本都驗證了相同數量的煮散劑獲得有效成分較湯劑較多，且取得較佳的療效。所以，面對藥材需求量增加及藥材資源稀缺的現狀[22]，應合理地利用與開發中藥資源，繼承與研究前人用之有效的煮散劑。

2 煮散劑特點

2.1 與湯劑的區別

王飛旋等[23]對《傷寒總病論》《蘇沈良方》《類證活人書》等文獻進行研究，發現煮散劑用量輕，湯劑一般多將組方藥物總量(整方用量)進行煎服，而煮散劑則是在組方藥物總量基礎上量取“幾錢匕”或“幾錢”進行煎服，即每服用量不過幾錢或幾錢匕，以達到節省藥物的作用。《傷寒總病論》云：“……或一方面取半劑，或三分之一，或四分之一，或五分之一，或增其水有可以作煮散者”[10]158。煮散劑藥量大致相當于湯劑的1/2～1/5，現代研究成果[24-28]與龐安時說法基本一致。

2.2 病種優勢

《備急千金要方·序言》云：“長病痼疾，須‘散’以漸漬……”[7]即某些慢性疾病(頑疾、痼疾)，可選煮散劑以發揮其緩治優勢。李杲[29]、徐大椿[30]以及蒲輔周[20]28-29相關醫療經驗表明，中焦病或脾胃虛者，宜選煮散劑。《醫學心悟》[13]中提到治療傷風咳嗽，藥宜輕清，用煮散為宜。

2.3 藥理特點

現代多項研究均驗證小劑量煮散可提高藥物的有效溶出率，且臨床效果數倍于等劑量的湯劑[31-33]。煮散劑是將整方藥材進行加工，而后煎湯服用；或將藥材單味加工后，據方調劑、煎湯服用，與湯劑處方無異。煮散劑既可體現傳統湯劑復方的共煎藥效，又可保留辨證論治、靈活化裁的處方特點。另外，中藥煮散還具有攜帶服用方便、煎煮時間短、節約能源等優勢。

3 《圣濟總錄·傷寒門》煮散劑的應用情況

3.1 煮散的數量

《傷寒門》醫方1015首，通過逐一地考證分析，發現673首為煮散劑，占本門方劑數的66.3%，可見煮散在宋代已達鼎盛時期。本門1015首醫方中：該書首見者695首，其中煮散467首；源自前人醫籍者290首，其中煮散200首。醫方本源為煮散劑者63首；雖引源于前人，但部分制法、用法改為煮散劑者137首。可見宋代不但新創煮散方，還將大部分古方湯劑改為煮散劑應用。未知出處者30首，其中煮散劑6首。另，門中多數醫方雖以“湯、丸、散、飲”命名，如“傷寒可汗”篇之麻黃湯、“傷寒結胸”篇之陷胸丸、“傷寒可吐”篇之瓜蒂散、“傷寒可溫”篇之白術飲，但其用法確為煮散劑。從數據可知，宋代盛行煮散，且煮散已成為主要的給藥形式，這與漢唐以湯劑為主有明顯差別。

3.2 煮散的制作與劑量

3.3 煎服法

3.3.1 服法 《傷寒門》中煮散劑去渣服或連渣服，《中藥藥劑學》中煮散劑是將藥物粗顆粒與水同煮去渣取汁的液體藥劑[36]，筆者對其他唐宋代表醫書考證發現煮散劑有去渣服或連渣服的特點。《傷寒門》中煮散劑，去渣服者663首，約占98.5%，連渣服者3首，無明確說明者7首。連渣服者為“傷寒狐惑”篇赤小豆當歸散，“傷寒頭痛”篇石膏煮散，“傷寒舌腫脹”篇治傷寒上焦毒氣壅塞喉咽連舌腫痛方，其制法為末/散；無明確說明者為“傷寒可溫”篇黑龍散，“傷寒結胸”篇陷胸丸，“傷寒下痢”篇勝金散，“傷寒陰毒”篇回陽煮散及順元煮散，“傷寒咽喉痛”篇半夏湯，“傷寒后夾勞”篇羌活散，其中除半夏湯采用粗搗篩外，其他制為散/末，所以未說明者應為連渣服(除半夏湯)。

3.3.2 服藥溫度 《傷寒門》煮散劑的服用溫度：616首為“溫服”，約占91.5%，40首為“熱服”，3首為“冷服”，無明確者14首。冷服者如“傷寒可溫”篇黑龍散，“傷寒陽毒”篇妙應湯，“傷寒咽喉痛”篇半夏湯，取其瀉火之效。熱服者僅“傷寒可汗”篇中就12首，分別為麻黃葛根湯、解毒湯、葛根湯、石膏人參解肌湯、荊芥湯、五味桂枝湯、五解湯、白術湯、六味桂枝湯、十味人參湯、蔥豉湯、前胡湯，概取發汗之效。可見服藥溫度與所治病性有關，且煮散劑以溫服為主。

3.3.3 溶媒 《傷寒門》煮散劑幾乎以水為溶媒，少數(共15首醫方)用酒、漿水、潦水、童子小便或羊腎水等特殊溶媒，占煮散劑的0.22%。用酒者如“傷寒可溫”當歸四逆加吳茱萸生姜湯、回陽湯，“中風傷寒”天麻湯，“傷寒疫癘”苦參湯，“傷寒厥”吳茱萸湯，“傷寒心悸”炙甘草湯，“傷寒痞滿”中沉香湯，“傷寒陰毒”蔥薤湯，“傷寒后失音不語”麻仁飲方，取酒上行溫通之效。用漿水者如“傷寒下痢”勝金散，“傷寒狐惑”赤小豆當歸散，取漿水[37]性涼解熱毒之效。用潦水者如“傷寒發黃”麻黃連翹湯，取潦水[37]1435調脾胃祛濕熱之效。用童子便者如“傷寒后夾勞”鱉甲湯及虎骨湯，取童便[37]15咸涼滋陰降火之效。用羊腎水者如“傷寒后虛羸”干地黃湯，取養腎[37]536咸溫補腎之效，特殊溶媒的使用與其對應病證有關。

3.3.4 煎煮加水量 煮散劑多用水煎服，是煮散劑與散劑的根本區別，散劑是將藥物制成顆粒狀再沖服，煮散劑是將藥物顆粒先煎煮再服，煎煮中加水量是影響療效的關鍵因素。《傷寒門》煮散劑煎煮用水量如下：藥量2～3錢匕的處方，加水1盞的占93.7%；藥量4～5錢匕的處方，加水1盞半的占94%，所以，煮散加水量與其用藥量呈正相關，用藥量大時，加水量多，反之加水量少，而煮散劑煎煮易糊化問題，《蘇沈良方》中也提到可采用適當增加溶媒量或減少煎煮時間等方法避免。

3.3.5 煎煮時間規范 《傷寒門》中煮散方提出明確的煎煮時間規范，多要求煎“七分”或“八分”，所謂煎“七分”，是指將水量(1盞)煎至0.7盞(約140 ml)為止，因煮散劑藥材較湯劑粒度小，藥性易于煎出，故理應短時、快速煎煮。

4 煮散劑鼎盛于宋的原因

藥材需求量增加是“煮散劑”在宋代興盛的主要原因，如“抑巫揚醫”政策及“尚醫”思想[23]，“醫乃仁術”的醫療福利制度[38]，宋時社會人口顯著增多[38]，宋代軍隊龐大[38]，宋代疫病頻發[38]等均導致藥材需求量增加。在藥物供不應求的情況下，“煮散劑”節省藥材與利于運輸的優點被當時醫家所崇尚使用。正與《章太炎先生論傷寒》及耿鑒庭“漫談煮散”中關于煮散劑的說法相呼應[23]。

宋代較前代完善的醫療法規也是“煮散劑”在宋代興盛的原因，“量大力宏”的湯劑較煮散劑有較高臨床風險，誤診誤治會受到相關法規懲處，所以醫家需謹慎用藥[39]。宋代醫學教育模式由傳統師承、家傳向自學、官辦的轉變也是“煮散劑”在宋代盛行的原因，作為醫學教材的官修方書《太平圣惠方》中以散劑為多，醫家勢必將散劑作為臨床應用的主要劑型。

因此，煮散劑發展到宋代達到其鼎盛時期，除自身劑型節省藥材的特點外，還有著深刻的社會歷史原因，既保證了醫療效果，又發展了當代中醫藥學。

5 小結

宋代的藥物劑量與漢唐相比，呈驟然下降趨勢，概因煮散劑的應用。在中醫藥發展歷程中，煮散劑一直發揮著重要的臨床效用，但其臨床應用價值，不可全面概之，需辨證對待，湯劑與煮散劑均有各自特點，應發揮各自治療優勢。重證如胸痹，須湯劑；頑痼之疾、中焦之證、表證及急證須煮散劑。我們在傳承前人用藥經驗的基礎上，應對當下“證-藥-量-劑-效”現狀深思，對煮散劑進行多角度的研究及探討，挖掘適用煮散的方藥供臨床有選擇地使用，以便方藥療效在藥量最小的情況下能得到最大限度地發揮。《圣濟總錄·傷寒門》煮散劑的應用(制法、劑量、服法、用法)有一定規范性及合理性，可對當下研究和應用煮散劑或劑型改革(開辟用藥新形式)提供依據和啟發。筆者認為，可對煮散劑適應證、藥物品類、藥材粉碎度、最佳劑量(與全量湯劑取得相同效果的煮散量)、最佳煎煮時間及方法等開展深入研究，以期其在臨床及科研中發揮最大的優勢。