慢性腦缺血中醫證候分布規律研究?

侯曉鳳，王巖玲，徐宗佩

(天津中醫藥大學，天津 301617)

慢性腦缺血(chronic cerebral hypoperfusion)是由多種原因導致血不能上輸于腦，腦失濡養，腦髓空虛，以頭重、頭暈、頭痛為臨床特征的疾病[1，2]。中醫雖然沒有與慢性腦缺血相對應的概念，但根據其臨床癥狀屬于中醫學“眩暈”“頭痛”“癡呆”“不寐”“郁病”等疾病范疇[3]。在腦血管疾病中，慢性腦缺血已經明確作為一個獨立疾病存在，是老年人群的常見病，長期發展可出現進行性認知神經功能障礙，導致血管性癡呆、阿爾茨海默病等腦血管疾病[4，5]。本研究擬通過分析478例慢性腦缺血患者的中醫證候分布規律及特征，為慢性腦缺血的中醫辨證論治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源

所有病例來源于2018年8月至2020年12月就診于天津中醫藥大學附屬保康醫院中醫內科門診、針灸科門診和天津中醫藥研究院腦病科門診的慢性腦缺血患者共478例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考2000年日本腦卒中會議制定的關于慢性腦供血不足的診斷標準與國內專家學者的共識[6-8]：(1)有慢性腦功能不全表現，如頭暈、頭痛、頭重、認知障礙、情緒障礙等自覺癥狀；(2)有導致慢性腦缺血的病因，如大血管狹窄、腦小血管病變、心功能不全或主動脈瓣關閉不全、長期高血壓或低血壓等；(3)未見大腦的局灶神經體征；(4)CT和(或)MRI檢查無血管性器質性腦改變，或腔隙性梗死及腦梗死伴有慢性腦缺血癥狀；(5)排除其他疾病導致的上述自覺癥狀；(6)數字減影血管造影術或經顱多普勒超聲等提示腦動脈有閉塞或狹窄改變；(7)腦灌注檢查確認存在腦血流灌注減低。原診斷標準中，條件(4)現根據臨床觀察情況進行修改，將納入腔隙性梗死及腦梗死伴有慢性腦缺血癥狀的患者，使之更符合臨床觀察結果。上述診斷標準中，條件(1～4)為必要條件。

1.2.2 中醫診斷標準 中醫雖然沒有與慢性腦缺血相對應的概念，但根據臨床癥狀將其歸屬為“眩暈”“頭痛”“癡呆”“不寐”“郁病”等疾病范疇[6]。主證：頭暈、頭痛、頭重、全身疲乏感明顯或局部不適感；次證：可伴有肢體麻木或無力、耳鳴、聽力下降、視力下降、大小便控制能力下降、睡眠異常(日間思睡、夜間失眠、多夢、早醒等)、情緒低落、煩躁、易怒、抑郁、焦慮、反應遲鈍、注意力下降、行動遲緩等。

1.2.3 中醫證候診斷標準 參考《中醫臨床診療術語·證候部分》[9]及《中醫診斷學》[10]制定慢性腦缺血中醫癥狀量表。

1.3 納入標準

符合慢性腦缺血的西醫診斷標準和中醫診斷標準；可配合相關檢查；接受中藥治療且能堅持規律服藥4周以上。

1.4 排除標準

不符合病例納入標準；不配合相關檢查；合并其他各系統嚴重疾病；證實為急性腦血管病患者；伴有癡呆、精神障礙等無法交流的患者；哺乳期或妊娠期婦女。

1.5 數據采集方法

依據慢性腦缺血的西醫診斷標準、中醫診斷標準和臨床流行病學調查要求，設計《慢性腦缺血中醫證候臨床調查表》，采集患者臨床四診信息，包括頭暈、視物模糊、頸部強直、雙目干澀、肩背部沉重、失眠、胸悶、憋氣(氣短)、心慌心悸、頸部疼痛、頭痛、記憶力減退、舌脈等癥狀、體征。

1.6 統計學方法

雙人雙機獨立進行數據錄入，建立Excel數據庫，使用SPSS 21.0軟件進行統計分析。一般資料、各證型分布規律等采用頻數分析、描述性分析；中醫證候挖掘采用因子分析和聚類分析進行歸納總結。

2 結果

2.1 一般資料

2.1.1 性別分布 本研究共收集病例478例，男性190例(39.7%)，女性288例(60.3%)，女性明顯多于男性。

2.1.2 年齡分布 慢性腦缺血患者中，年齡最大者90歲，年齡最小者17歲，年齡分布主要集中在51～70歲之間占比64.02%(結果見表1)。

表1 478例慢性腦缺血患者年齡分布比較

2.2 四診信息分布情況

將478例患者的四診信息進行頻數分析，其中頭暈、視物模糊、頸部強直、雙目干澀、肩背部沉重、失眠、胸悶、憋氣(氣短)、心慌心悸、頸部疼痛、頭痛、記憶力減退等癥狀最為常見，舌象以舌質紅、舌質暗、白苔為主，脈象多為弦脈、滑脈、細脈等(見表2～表4)。

表2 478例慢性腦缺血患者癥狀分布

表3 478例慢性腦缺血患者舌象分布

表4 478例慢性腦缺血患者脈象分布

2.3 因子分析

2.3.1 KMO檢驗和Bartlett球型度檢驗 本研究對44個臨床癥狀變量進行因子分析，共納入478例患者，經過KMO檢驗，KMO=0.646>0.5，Bartlett球形檢驗近似卡方值=7317.373，P=0.000(<0.05)，認為本樣本變量適合做因子分析。

2.3.2 提取因子 根據主成分分析法提取因子，取特征值大于1的公因子時可提取19個公因子，累計貢獻率為69.665%(見表5)。對數據做各成分特征值的碎石圖，橫軸為成分數，縱軸表示特征值的大小，根據坡度的陡緩程度可以清晰看出因子的重要程度(如圖1)。

表5 478例慢性腦缺血患者解釋總方差

圖1 478例慢性腦缺血患者因子分析碎石圖

2.4 聚類分析

2.3.3 因子旋轉 運用Kaiser標準化的正交旋轉法進行因子旋轉，旋轉在第20次迭代后收斂，選擇載荷系數>0.5為遴選閾值，得出19個公因子(見表6)。

表6 478例慢性腦缺血患者各因子的變量構成及證素分析

本研究利用因子分析得到的19個公因子得分作為變量對其進行K-means聚類分析，發現聚成4類時分布最為合理，其中氣虛血瘀型占34.31%，腎虛血瘀型占29.71%，陰虛火旺型占27.62%，痰濁瘀阻型占8.37%(見表7)。

表7 478例慢性腦缺血患者證型分類因子構成及分布比較

3 討論

慢性腦缺血是臨床難治性疾病，其發病率逐年上升，給患者帶來極大困擾[11，12]。針對這一疾病現狀和存在問題進行研究，對臨床診療有較大的指導意義。

2014年對1.5萬例天津城鎮居民進行流行病學調查顯示，慢性腦血管疾病患者人群以45-65歲年齡段最為常見[13]。2016年度中國流行病學調查報告顯示，65歲以上人群中2/3有慢性腦缺血病史[14]。本研究收集的病例中患者年齡分布主要在51-70歲之間占比64.02%，在流行病學調查結果范圍內，提醒人們需要重視中老年居民的腦血管疾病防治，以降低腦血管疾病對人類健康和經濟的影響[15]。

本研究對四診信息進行頻數分析，頻率分布較高的有頭暈、視物模糊、頸部強直、雙目干澀、肩背部沉重、失眠、胸悶、憋氣(氣短)、心慌心悸、頸部疼痛、頭痛、記憶力減退等，舌象以舌質紅、舌質暗、白苔為主，脈象多為弦脈、滑脈、細脈。其中頭暈出現450次占比13.53%，說明頭暈是慢性腦缺血最主要的自覺癥狀，現代許多專家學者也一致認為頭暈是慢性腦缺血患者最主要的癥狀體征，可作為診斷標準的選項之一[6-8]。

臨床常見多種脈象兼夾出現，本研究中弦脈、滑脈、細脈出現的頻次較高，分別為234次、196次、148次，弦脈、滑脈多主疼痛、痰飲，故患者多伴有頭痛、頭暈、頭重等血脈痹阻腦竅癥狀；細脈多見虛證，常見氣血虧虛、腎精虧虛等臨床表現。由此可見，此類患者的病情多虛實夾雜，臨床治療應從整體觀念出發辨證論治[16]。

本研究對慢性腦缺血患者的四診信息進行頻數統計，少數低頻表征對臨床辨證意義不大，故在進行因子分析時給予剔除。根據統計結果選出頻率大于5%的四診信息，共得到53個，包括頭脹、耳鳴耳聾、雙目干澀、視物模糊、眼欲閉、口干口渴、口黏膩、口苦、頸部強直、頸部疼痛、肩背部沉重、肩背部疼痛、心慌心悸、胸悶、憋氣氣短、嗜睡、多睡、失眠、胃脘不適、食欲減退、惡心、腹痛腹脹、四肢麻木、四肢腫脹疼、腰膝酸軟、乏力困重、便秘、腹瀉、自汗、情緒不穩定、記憶力減退、反應遲鈍、注意力不集中、工作能力減退、神疲乏力、氣短懶言、舌質淡、舌質紅、舌質暗、少苔、舌有瘀斑瘀點、舌胖有齒痕、苔薄、白苔、黃苔、潤滑苔、膩苔、厚苔、脈結代促澀、滑脈、弦脈、弱脈、沉脈、細脈。由于一個變量僅能出現在一個組別中，而頭暈、頭痛、頭重作為診斷的主要癥狀可見于各證型的慢性腦缺血患者，故進行因子分析時剔除了這幾個癥狀。

通過因子分析得出病性證素主要有腎虛、氣虛、痰濁、血瘀、陰虛、火熱、陽虛、氣滯等，病位證素主要與腎、心、肝、脾有關。本研究利用因子分析得到的19個公因子得分作為變量對其進行K-means聚類分析，經聚類結合中醫理論分析后，得出常見證型為氣虛血瘀、腎虛血瘀、陰虛火旺、痰濁瘀阻，可看出本病多屬虛實夾雜本虛標實證，治療時應注意扶正固本，以及關注痰濁、瘀血等病理因素在疾病發展過程中的作用[17]。

臨床流行病學調查是研究中醫證候的有效手段。本研究采用因子分析和聚類分析的多元數理統計方法對臨床病例進行分析，結合專家臨床經驗做出判定，其結果具有較高的一致性，表示本研究方法可較好地概括慢性腦缺血的證候規律。但本次研究樣本數較少，且樣本主要來源于本地具有局限性，后期應該開展大樣本、多中心的臨床流行病學調查，使中醫證候分型及特征更加標準化、客觀化。