嗅覺減退？小心鼻內翻性乳頭狀瘤

張燚 周恩暉 薛曉成

說到人乳頭瘤病毒（HPV）感染，大家首先想到的是宮頸癌或生殖器濕疣。很多人不知道的是，HPV感染還可能會殃及口咽部、鼻咽部，甚至隨著血液播散多個臟器。其中，鼻部感染HPV后最常出現的就是鼻內翻性乳頭狀瘤。

鼻內翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤之一，該病屬于乳頭狀瘤的一種，約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4%。流行病學研究表明，HPV與該病的進展有關，特別是HPV18。另外，吸煙和過敏也可能是致病因素。該病好發于50～60歲的男性，其病理特征為上皮組織高度增生，上皮團塊向上皮下間質內呈管狀或指狀深入，從而形成特征性的外觀形態。外觀一般為乳頭狀或蕈狀，有時腫瘤局部呈息肉樣改變，故常被誤診為鼻息肉。

鼻內翻性乳頭狀瘤的最初癥狀類似慢性鼻竇炎，可表現為鼻孔堵塞、流膿鼻涕甚至還帶有血絲，嗅覺減退，而且這些癥狀大多是只有一側發病。癥狀嚴重者還會出現頭疼，頭疼的部位在腫瘤所在位置。也有一些患者沒有臨床癥狀，是在進行體檢時才發現患病的。

腫瘤生發部位可以位于鼻腔，亦可位于鼻竇，好發鼻竇的部位順序一般為：篩竇>上頜竇>蝶竇>額竇。該生發中心往往有腫瘤的滋養血管存在，在術中切除腫瘤至根蒂部時往往引起較明顯出血，這為我們術前通過影像學資料（主要是鼻竇CT）診斷該疾病提供了依據。而復發病例則因為多中心起源甚至廣泛累及，故該影像特點不典型。另外，該疾病在增強MRI上可表現為明顯的“腦回征”。

雖然是良性腫瘤，但它有兩個特點會引起患者的緊張和焦慮：（1）容易復發，有報道稱術后復發率可能在10%～25.3%之間；（2）有惡變傾向，惡變及伴發鱗狀細胞癌的發生率約為5%～15%。所以，對于鼻內翻性乳頭狀瘤仍需積極治療。

臨床上，經過鼻內鏡、鼻竇CT、核磁共振可以初步判斷是否患有鼻內翻性乳頭狀瘤。

鼻內鏡：內鏡下可見乳頭狀、分葉狀淡紅色、灰色新生物。

鼻竇CT：可以看到單側鼻腔鼻竇軟組織影，篩竇、上頜竇最常見，額竇、蝶竇也可見到。

核磁共振：MRI特別是強化的MR可以幫助進一步區分炎癥、息肉等病變。

明確需要活檢送病理，病理可以明確是否為患病、是否伴有不典型增生、有無惡變，當然有些患者的腫瘤組織深在，需要手術切除大塊組織后送病理。

鼻內翻性乳頭狀瘤對放化療不敏感，手術徹底切除是目前治療本病的最佳方法。眾多研究證實，術后復發多由于惡性腫瘤切除不完全或是基底黏膜有殘留。所以，在手術之前準確定位腫瘤起源部位、確定侵犯區域并明確鼻內翻性乳頭狀瘤的臨床分期系統，對在進行后續治療時選用最合適的手術方法、完全切斷疾病、防止術后復發，具有重要意義。

過去的幾十年，出現了多種不同的鼻內翻性乳頭狀瘤分期系統，這些分期系統大多是基于腫瘤體積及侵犯范圍，部分基于腫瘤起源及術后復發率。其中，臨床上使用較為普遍的分期系統是Krouse分期系統。在2000年時，Krouse針對腫塊大小、部位和有無惡變，建立了4級（T1-T4期）的分期系統。在這個分期系統中，Krouse建議，確診為T1、T2期的患者可以選擇鼻內徑路手術進行鼻內翻性乳頭狀瘤的切除；確診為T3、T4期的患者可以選擇經鼻外徑路手術進行鼻內翻性乳頭狀瘤的切除。

鼻內翻性乳頭狀瘤有一定的惡變傾向，一經確診應盡早手術治療。目前主要有3種術式可供選擇：鼻外徑路、鼻內鏡入路、聯合入路。在上世紀七八十年代，鼻外徑路因為手術視野大、腫瘤暴露良好、可以廣泛切除等優點，曾被認為是切除鼻內翻性乳頭狀瘤的金標準。但在上世紀末，有人嘗試將內鏡技術用于鼻內翻性乳頭狀瘤的切除，并在1992年成功實現了第一例在內鏡下切除鼻內翻性乳頭狀瘤，之后就進入了鼻內翻性乳頭狀瘤內鏡治療的新時代。進入鼻內鏡時代，鼻外徑路、鼻內鏡入路、聯合入路都可供術者選擇。

鼻內鏡內徑路手術：內鏡外科技術是治療鼻內翻性乳頭狀瘤的最佳選擇，憑借其創傷小、恢復快、手術過程中視野清晰、術后復查方便等優點而備受醫生與患者的青睞。鼻內鏡內徑路手術治療鼻內翻性乳頭狀瘤的適應證包括：Krouse分期中T1～T3期患者。

切除腫瘤最理想的術式便是鼻內鏡內徑路手術，但是，如地方醫院不具備鼻內鏡手術條件，只要能夠徹底切除，選擇鼻側切開的開放式手術方式也是可以的。第一次手術的機會應該特別珍惜，因為這可能是徹底切除腫瘤概率最高的一次，如果能夠在術中明確發現腫瘤的起源部位，并將其局部充分切除（有時需磨除病變的骨質），或將實現“畢其功于一役”。一般來講，越是復發病例，手術的難度就越大，因為此時腫瘤的發生部位已經不再典型，可能是彌漫生長，同時前期手術形成的瘢痕也會影響術中對腫瘤的辨認和切除。

目前在技術層面上，難度最大的是原發額竇的腫瘤，需要熟練的大角度（70°）內鏡技巧和必要的輔助切口（如眉弓切口）來完成手術。風險最大的是原發蝶竇的腫瘤，尤其是有蝶竇外側壁骨質破壞的病例。因為術中可能損傷頸內動脈引起致命大出血。而篩竇、上頜竇來源的腫瘤正是鼻內鏡外科技術大顯身手的舞臺。

鼻內鏡聯合外入路手術：雖然鼻內鏡入路的低復發率和實用性已經得到廣泛的證實，但是該術式并不能完全取代傳統的鼻側切開及柯陸手術徑路，二者應有機結合，才能取得最佳的手術療效。尤其是針對腫瘤體積較大、起源于額竇外側、顱底等內鏡下難以徹底清理的病例，瘢痕和骨硬化的復發病例，或惡性轉化的病例，內鏡聯合外入路術式提供了一種選擇。

近年來，伴隨著醫學技術的進步，鼻內鏡技術也進入了其發展的黃金時代。隨著手術器械的不斷升級以及醫生水平的不斷提高，一些在切除術中非常難操作的特殊鼻竇區域也能在內鏡技術的加持下順利解決。不僅如此，醫學影像設備CT和MRI也在不斷地更新換代，越來越精準的顯示為追蹤腫瘤的起源部位提供了強大的技術支撐。新興方法的日益流行擴大了單純鼻內鏡手術的適應證，鼻外徑路不再是外科手術治療鼻內翻性乳頭狀瘤的“金標準”，但仍將發揮作用。恰當的手術徑路對于徹底切除腫瘤發揮著至關重要的作用，手術徑路選擇時不僅需要考慮鼻竇解剖、生理功能、腫瘤起源、缺損修復以及復發再治療等多方面因素，而且要考慮術者的能力及手術硬件設施。

需特別提醒的是，鼻內翻性乳頭狀瘤患者術后要按時復查，如果復查發現有可疑病變組織，需立即切除。

（★為本文通訊作者）