科學用藥，防高血壓危象

楊婧

高血壓危象，是指血壓突發異常升高而產生的一系列不良后果。我國高血壓患病人數約2.7億左右，其中1%～5%曾發生高血壓危象。其發生往往與高血壓患者治療依從性差，不按時按量用藥，自行減量、停藥等有關。此外，情緒波動、缺氧、疼痛、藥物干擾（如避孕藥、可樂定突然停藥、類固醇激素等）也是相關誘因。在這些誘因作用下，體內激素、神經遞質分泌增多，使得小動脈血管劇烈收縮，血壓升高，心臟容量負荷加重，為了減輕心臟負擔，腎臟被迫增加濾過，進行“壓力性利尿”，這進一步使得外周血管收縮，血壓進一步升高，周而復始形成惡性循環。時間一長，就會造成血管內皮的損傷，血中血小板及纖維蛋白聚集，血管喪失調節能力。一旦血管自身調節受損，對于腦、心、腎等臟器影響巨大，以大腦為例，如果腦細小動脈發生持續痙攣或者廣泛微血栓，就會出現急性腦供血障礙；而腦內小動脈異常擴張，則會導致腦水腫、顱內高壓。這些都會導致頭痛、煩躁，嚴重者甚至出現意識障礙、偏癱失語等表現。

高血壓危象住院率約達37%，其發病后3個月內死亡率約11%左右。我們把高血壓危象根據有無引起急性靶器官（如心、腦、腎、視網膜等）損傷，分為高血壓急癥和高血壓亞急癥，區分標準并不是血壓異常升高的程度，部分患者可能血壓中度升高，但并發心肌梗死、急性肺水腫等，也應該作為高血壓急癥診治。

高血壓急癥：指高血壓患者由于某些因素，血壓突然升高（≥180/120mmHg），同時患者出現明顯臨床表現，比如頭痛嘔惡、視物模糊、肢體活動障礙、胸悶胸痛、少尿等，檢查后發現存在急性靶器官受損，比如新發腦出血、腦梗塞、視網膜出血、不穩定性心絞痛、急性腎功能障礙等。對于高血壓急癥患者，需要心電監護監測血壓，快速平穩降壓，完善頭顱CT、心電圖、心臟超聲、生化檢驗（心肌酶、腎功能等）、眼底鏡檢查明確靶器官損傷情況，積極對癥處理減輕損害，改善預后。

臨床上碰到血壓異常升高，醫生會予以復測血壓，如排除測量誤差后，仍發現患者血壓升高至180～270/120～160mmHg，就會考慮高血壓危象可能，會告知相關危險性及可能出現的并發癥及不良預后，治療上會予以吸氧、心電監護，解除疼痛、缺氧等相關誘因，并給予藥物干預。完善實驗室及輔助檢查后，再根據受損器官選擇合適有效藥物，比如滴注擴血管降壓藥物硝酸甘油、烏拉地爾等，滴注、推注降顱壓、利尿藥物甘露醇、呋塞米等。其中擴張血管藥物有靜脈滴注速度的要求，期間需要嚴密監測血壓，根據血壓調整滴速。還要注意，治療過程中不能過快過低降壓，以免短時間血壓驟降，造成心臟、腦、腎臟等重要臟器灌注不足，加重缺血缺氧，使病情進一步惡化。降壓要求，在最初1小時內，平均動脈血壓下降不能超過治療前水平的25%，隨后的2～6小時逐漸下降至安全血壓水平160/100mmHg。如可以耐受，在其后24～48小時逐漸降壓到正常水平。

常見高血壓急癥血壓處理：（1）假如高血壓急癥并發急性腦梗（缺血性腦卒中），準備溶栓治療的患者，血壓控制到180/110mmHg以下即可。急性腦梗塞患者24小時內高血壓應謹慎處理，不必要求理想水平，以免影響腦灌注，加重缺血缺氧，影響腦組織的功能恢復。可以優先處理伴隨出現的頭暈、惡心嘔吐等癥狀。（2）高血壓急癥并發急性腦出血患者，應積極藥物控制血壓，必要時靜脈藥物降壓，160/90mmHg可作為降壓目標。（3）高血壓急癥并發急性心力衰竭患者，在糾正心衰的同時，需要積極降壓，一般建議靜脈予以血管擴張藥物及利尿劑，如硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾、呋塞米、托拉塞米等。（4）高血壓急癥并發腎臟損傷患者，如出現蛋白尿、血肌酐升高，目標血壓則為<130/80mmHg。

高血壓亞急癥：患者血壓急劇升高，經相關檢查后無明顯靶器官損傷的稱之為高血壓亞急癥。對于高血壓亞急癥患者，一般用口服藥干預，臨床常用的包括幾大類：鈣離子拮抗劑（硝苯地平等）、β受體阻滯劑（美托洛爾等）、血管緊張素轉換酶抑制劑（卡托普利等）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（厄貝沙坦等）。當口服降壓藥物無效時，才考慮靜脈降壓藥物。值得注意的是，由于高血壓亞急癥發病時不少患者無臨床表現，故而忽視、怠慢，不及時就診，導致進一步加重，進展到靶器官受損。

對于高血壓危象，經處理待患者病情穩定后，可追溯引起血壓異常升高的誘因，予以解除或者規避，定期門診隨訪，適時調整降壓方案，加強綜合管理，建立健康檔案，強調規則服藥，普及患者對于高血壓危象的認知，鼓勵培養良好的生活方式，比如低脂、富纖維飲食，減少鈉鹽攝入，輕中強度運動，戒酒，舒暢情志等，從而減少高血壓危象的發生。

中醫對于血壓調控也有顯著療效，中醫古籍對于高血壓的記載散見于“眩暈”“頭痛”“中風”等論述中，一般認為高血壓的發病機制為肝陽上亢、痰濕中阻、肝腎陰虛、陰陽兩虛等。治標可平肝潛陽、活血化淤、寧心安神等；治本則以補益肝腎、陰陽并補為主。現代中藥藥理研究發現，不少中藥單味有確切降壓作用，如白蒺藜、鉤藤、石決明、丹參、白芍、葛根、車前子等。有些患者自行對號入座、單味沖泡或者反復續方卻沒有效果，因此質疑中醫藥。其實中醫一直強調整體辨治，注重證病結合，以人為本，不同個體有不同表現，比如有的患者可以歸納為一個證型，有的患者則可能兼夾數個證型表現，疾病會發展演變，證型又有階段性，加之地域、季節等外界因素，中醫提倡天人合一整體觀，強調辨證論治，其實也契合現今提倡的整合醫學觀（生物學、人類學、社會心理學、環境學等）。全國名老中醫徐敏華教授就提出高血壓的調治需遵從調和求平的大原則，人體氣血陰陽臟腑都是相互聯系、相互制約協調，以達到生理上的平衡點，中醫治療調理的目標是使得失衡的機體重新恢復中正平和，重回健康狀態。

總之，規范診治，做好血壓日常監測，定期門診隨訪，適時調整降壓方案，改善生活方式，才能從根本減少高血壓危象的發生。