關(guān)于“基于《支氣管哮喘基層診療指南（實(shí)踐版·2018）》構(gòu)建支氣管哮喘個(gè)體化用藥知識(shí)庫(kù)”一文的幾處商榷

有幸拜讀《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》2022年第10期刊登的“基于《支氣管哮喘基層診療指南（實(shí)踐版·2018）》構(gòu)建支氣管哮喘個(gè)體化用藥知識(shí)庫(kù)[1]”一文（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“該文”），獲益匪淺，但該文中以下概念或觀點(diǎn)或可能存在問(wèn)題，在此提出商榷。

1 乳糖不耐受與乳糖過(guò)敏

該文哮喘個(gè)體化用藥“預(yù)判”知識(shí)庫(kù)中介紹道，“藥師選擇診斷類(lèi)別界面，通過(guò)‘診斷編碼’檢索獲得13個(gè)編碼，并對(duì)應(yīng)勾選ICD-10中病名與每個(gè)藥品‘禁用疾病’關(guān)聯(lián)，其中乳糖不耐受應(yīng)與布地奈德福莫特羅粉吸入劑關(guān)聯(lián)，后者禁忌欄顯示‘對(duì)吸入乳糖（含少量牛乳蛋白質(zhì)）有過(guò)敏反應(yīng)的患者禁用’。”乳糖不耐受與乳糖過(guò)敏是兩個(gè)不同的概念。乳糖不耐受是由于小腸乳糖酶缺乏、牛奶中的乳糖不能被分解吸收，進(jìn)入結(jié)腸并被腸道細(xì)菌分解后引起的腹絞痛甚至腹瀉等癥狀[2]，并不是對(duì)乳糖過(guò)敏，更不是對(duì)吸入乳糖有過(guò)敏反應(yīng)。因此，乳糖不耐受并非布地奈德福莫特羅粉吸入劑的禁忌證。

2 炎癥與感染

該文哮喘個(gè)體化用藥“預(yù)警”知識(shí)庫(kù)中介紹道，“控制藥物主要通過(guò)其抗感染作用使哮喘患者維持在臨床控制狀態(tài)”；哮喘個(gè)體化用藥“預(yù)知”知識(shí)庫(kù)中介紹到：“哮喘藥物吸入裝置種類(lèi)繁多，使用不當(dāng)會(huì)因藥物不能到達(dá)氣道而不能起到充分抗感染和平喘作用……”。這里的“抗感染”提法不妥。炎癥是機(jī)體對(duì)于外界刺激做出的一種防御反應(yīng)，而感染是指細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等病原微生物侵入機(jī)體的過(guò)程。感染可能引發(fā)炎癥，但炎癥不等于感染。炎癥除了包括感染性炎癥外，還包括非感染性炎癥。哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，是由多種炎性細(xì)胞、炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子共同參與、相互作用的結(jié)果[3]，并非感染引起，因此哮喘是一種非感染性炎癥，抗感染治療無(wú)效。吸入性糖皮質(zhì)激素/長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑（ICS/LABA）、全身性糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）等藥物也不是抗感染藥物，不具有抗感染作用。

3 關(guān)于ICS的起效時(shí)間

該文哮喘個(gè)體化用藥“預(yù)警”知識(shí)庫(kù)中介紹道，“但I(xiàn)CS起效時(shí)間較長(zhǎng)（規(guī)律吸入1～2周后才起效），需長(zhǎng)期使用”。哮喘患者需長(zhǎng)期使用ICS并非因?yàn)镮CS起效時(shí)間較長(zhǎng)，而是疾病本身的需要。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常用的ICS主要有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松[1]，其制劑有氣霧劑、吸入粉劑及混懸液。關(guān)于ICS的起效時(shí)間，丙酸氟替卡松吸入氣霧劑說(shuō)明書(shū)中有“用藥后4～7 d內(nèi)顯效”的說(shuō)明。布地奈德粉吸入劑說(shuō)明書(shū)中有“盡管治療開(kāi)始后1～2周、甚至更長(zhǎng)時(shí)間也未能達(dá)到最大效果，但通常在吸入治療開(kāi)始后24 h內(nèi)哮喘控制即能改善”的說(shuō)明。吸入用丙酸倍氯米松混懸液的起效時(shí)間為3 d[4]。吸入用布地奈德混懸液說(shuō)明書(shū)中有“以哮喘癥狀控制情況為觀察指標(biāo)，起效時(shí)間是2～8 d”的說(shuō)明[5]。因此，雖然ICS起效時(shí)間較長(zhǎng)，但通常在3～7 d[6]，并非1～2周后才起效。

4 關(guān)于社區(qū)治療哮喘的藥物

該文在線“預(yù)警”醫(yī)師選用各類(lèi)平喘藥的原則介紹到，“控制類(lèi)藥物首選ICS，可選用緩釋茶堿，緩解類(lèi)藥物首選短效β2-受體激動(dòng)劑（SABA），可用短效茶堿。”在《支氣管哮喘基層診療指南（實(shí)踐版·2018）》中，可選用排在前面的控制類(lèi)藥物為L(zhǎng)TRA，ICS/LABA是第3、4級(jí)哮喘患者長(zhǎng)期治療的首選控制藥物，該文中未提及。緩解類(lèi)藥物是指緩解哮喘急性發(fā)作的藥物，將短效茶堿作為社區(qū)醫(yī)院緩解哮喘急性發(fā)作的可用藥物是否妥當(dāng)？值得商榷。茶堿血藥濃度的個(gè)體差異大，并可能引起心律失常、血壓下降等[5]嚴(yán)重不良反應(yīng)。《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》[7]只推薦嚴(yán)重發(fā)作時(shí)考慮靜脈使用茶堿類(lèi)藥物；《支氣管哮喘基層診療指南（實(shí)踐版·2018）》建議哮喘患者出現(xiàn)中度及以上程度急性發(fā)作、經(jīng)過(guò)緊急處理后癥狀無(wú)明顯緩解時(shí)考慮緊急轉(zhuǎn)診，而在等待轉(zhuǎn)診過(guò)程中，緊急處理措施是給予吸入性SABA、短效膽堿能受體拮抗劑（SAMA）、氧療、全身性糖皮質(zhì)激素，并未提及短效茶堿。

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