補(bǔ)腎調(diào)周法治療月經(jīng)后期驗(yàn)案舉隅*

詹家儀 亢學(xué)良 譚雅琴 陳向云 李堯鋒△※

月經(jīng)后期也稱“經(jīng)期錯(cuò)后”“經(jīng)遲”“經(jīng)事愆期”或“經(jīng)行后期”等，是指女性月經(jīng)延遲7 d以上，久則3～5個(gè)月，且連續(xù)發(fā)生2個(gè)周期以上的病癥[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“月經(jīng)稀發(fā)”的范疇[2]。月經(jīng)錯(cuò)后，但月經(jīng)周期基本正常是其臨床特點(diǎn)，多伴有經(jīng)量過(guò)少、腰膝酸軟、痛經(jīng)等癥狀，嚴(yán)重者可繼發(fā)閉經(jīng)或不孕癥[3]。中醫(yī)學(xué)常分為腎虛精虧、陽(yáng)氣虛衰等虛證和氣滯痰凝、寒凝血瘀等實(shí)證。近年一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)育齡女性中月經(jīng)稀發(fā)患病率為12.2%，肥胖、卵巢肥大、多囊卵巢綜合征等是導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)的常見(jiàn)原因[4]。隨著中國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程和工作節(jié)奏的加快，育齡女性面臨學(xué)業(yè)、家庭、職業(yè)的綜合壓力增大，月經(jīng)后期的患病率也在逐年上升[5]。

1 補(bǔ)腎調(diào)周法

補(bǔ)腎調(diào)周法由國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授首次提出，是根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)和《易經(jīng)》太極圓運(yùn)動(dòng)學(xué)說(shuō)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的周期性治療月經(jīng)疾患的體系[6]。該體系被婦科醫(yī)家廣為接受，并普遍應(yīng)用于臨床。補(bǔ)腎調(diào)周法將月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后期(初、中、末)、經(jīng)間期和經(jīng)前期(前半期、后半期)。行經(jīng)期是重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰期，宜活血調(diào)經(jīng)以利祛瘀生新；經(jīng)后期陰長(zhǎng)陽(yáng)消，應(yīng)滋陰養(yǎng)血為卵泡發(fā)育奠定物質(zhì)基礎(chǔ)；經(jīng)間期是受孕的最佳時(shí)期，此期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，可用調(diào)氣活血之藥以助排卵；經(jīng)前期陰充陽(yáng)長(zhǎng)，應(yīng)溫腎助陽(yáng)以待孕或?yàn)橄乱惠喗?jīng)血來(lái)潮作準(zhǔn)備[7]。筆者發(fā)現(xiàn)在補(bǔ)腎調(diào)周法中，女性月經(jīng)生理周期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)關(guān)系大致呈正弦變化規(guī)律，故以正弦圖加以展示，以便更直觀地對(duì)各期陰陽(yáng)變化規(guī)律逐步把控。見(jiàn)圖1。

圖1 月經(jīng)生理周期陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化圖

2 驗(yàn)案舉隅

案1 陳某，女，30歲。2021年3月17日初診。主訴：月經(jīng)推遲2年，近1年經(jīng)期越推越后。12歲初潮，末汛1月27日—1月31日，月經(jīng)天數(shù)4～7 d。痛經(jīng)，量多色淡，有血塊。刻下：畏寒怕冷，基本不出汗，上班久坐。長(zhǎng)期臥遲于子時(shí)，白天犯困嗜臥，精神較差。大便每日2次，稀黏，不通暢，小便清長(zhǎng)。舌小、淡紅，苔白微膩，略有齒痕，脈弦略緊。診斷：月經(jīng)后期，脾腎虛寒證。治法：溫經(jīng)攝血、補(bǔ)脾益腎。方擬：溫經(jīng)攝血湯加減。處方：北五味子3 g，肉桂(后下)3 g，柴胡6 g，砂仁(后下)6 g，續(xù)斷10 g，黨參10 g，川芎10 g，炒白術(shù)15 g，白芍15 g，熟地黃20 g。7劑，水煎服，每日1劑，每天3次，飯前半小時(shí)溫服，藥渣泡腳。囑患者調(diào)攝生活起居，多運(yùn)動(dòng)。

2021年3月21日二診：上方未盡，已于3月20日月經(jīng)來(lái)潮。量可，色淡紅，微有血塊，小腹隱痛，神疲乏力，情緒低落。舌淡紅，苔薄白，略有齒痕，脈滑。方擬：養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加減。處方：當(dāng)歸10 g，黨參10 g，川芎10 g，赤芍10 g，月季花10 g，玫瑰花10 g，澤蘭12 g，黃芪15 g，丹參15 g，益母草15 g，茯神15 g，烏藥15 g。4劑，煎服法同前。

3月25日三診：患者訴當(dāng)日月經(jīng)已凈，前方后畏寒減輕，痛經(jīng)明顯緩解，量可，經(jīng)色淡紅。舌幾平，脈弦細(xì)。方擬：左歸丸加減。處方：砂仁(后下)6 g，山萸肉10 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，懷牛膝10 g、山藥15 g，炒白術(shù)15 g，鹿角霜(先煎)15 g，龜甲(先煎)15 g，熟地黃20 g。7劑，煎服法同前。

4月2日四診：患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，訴大便通暢，每日一行，小便可，帶下不臭不穢。舌淡紅，苔薄白，脈弦略數(shù)。方擬：補(bǔ)腎促排卵湯加減。處方：紅花6 g，丹參10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，巴戟天10 g，炒當(dāng)歸10 g，白芍10 g，赤芍10 g，山萸肉15 g，炒山藥15 g。7劑，煎服法同前。此方后患者未及時(shí)復(fù)診，4月21日月經(jīng)來(lái)潮，量可，色淡紅，經(jīng)期4 d。后續(xù)經(jīng)過(guò)2個(gè)月經(jīng)周期的調(diào)理后，患者數(shù)月來(lái)月經(jīng)如期，痛經(jīng)及畏寒明顯緩解。

按語(yǔ)：《傅青主女科·經(jīng)水后期》云：“后期而來(lái)多，血寒而有余……但血既出矣，則成不足。治法宜于補(bǔ)中溫散之”。患者雖在經(jīng)前期，但并無(wú)經(jīng)前諸證，是因陽(yáng)長(zhǎng)不足，難以轉(zhuǎn)陰，血寒而經(jīng)水不下，下則量多而色淡。色淡辨為血寒，量多宜收澀，故選方為溫經(jīng)攝血湯，以補(bǔ)澀為主，佐以溫散，收散結(jié)合。重在滋補(bǔ)腎水，溫腎助陽(yáng)，順應(yīng)經(jīng)前期“陽(yáng)長(zhǎng)陰消”的生理過(guò)程。患者得溫陽(yáng)之助，陽(yáng)氣到達(dá)“重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰”狀態(tài)，故二診時(shí)已月經(jīng)來(lái)潮。行經(jīng)期以通為要，予養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯以調(diào)氣活血，促進(jìn)子宮內(nèi)膜剝脫，祛瘀生新。養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯是郭志強(qiáng)教授的經(jīng)驗(yàn)方，該方以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方，另加水蛭、三棱、莪術(shù)等活血通經(jīng)藥[8]。該患者血寒而有余，通經(jīng)太過(guò)恐傷正氣，故用玫瑰花、月季花代替破血之品，兼能理氣開(kāi)郁。三診正值經(jīng)后期，是陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵時(shí)期。左歸丸在一派填精滋陰之品中佐以溫補(bǔ)的鹿角膠(鹿角霜代)，再用川牛膝引藥下行以入腎，達(dá)陽(yáng)中求陰，泉源不竭的效果。四診時(shí)患者處于排卵期，諸證已減，重在調(diào)周，以促進(jìn)排卵為要。補(bǔ)腎促排卵湯是夏桂成教授自擬的經(jīng)間期常用方，方中白芍、炒當(dāng)歸、熟地黃為四物湯去川芎，意在血中養(yǎng)陰；配伍續(xù)斷、菟絲子等補(bǔ)陽(yáng)藥既可陽(yáng)中求陰，又為經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)作準(zhǔn)備；佐以牡丹皮、赤芍、紅花等藥活血促排卵，共奏經(jīng)間期“重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)”之功。患者脾腎虛寒已久，故在補(bǔ)腎調(diào)周的序貫治療中，以溫腎健脾之法貫穿始終，收到較好療效。

案2 周某，女，20歲。2021年7月2日初診。主訴：月經(jīng)不規(guī)律推遲1年余，外陰瘙癢。13歲初潮，末汛6月13日—6月16日，月經(jīng)天數(shù)1～3 d。經(jīng)前兩乳脹痛，腰酸軟，小腹墜脹。經(jīng)期全身乏力，嚴(yán)重腹痛，量少色黯紅，有瘀塊，月經(jīng)周期35 d左右，在當(dāng)?shù)卦\所間斷服用活血化瘀中藥未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。刻下：口干欲飲涼水，飲不解渴。惡熱，神疲乏力，全身困重，素性急，易抑郁。帶下增多，色黃質(zhì)穢。大便3～4 d一行，偏干，小便黃。舌質(zhì)紅而干，苔黃偏膩，舌底靜脈曲張，脈弦數(shù)。診斷：黃帶，濕熱下注證。治法：清熱化濁，理氣活血。方擬：易黃湯加減。處方：大黃5 g，柴胡10 g，佛手10 g，郁金10 g，白果10 g，鹽黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，車(chē)前子(包煎)15 g，雞血藤15 g，大血藤15 g，山藥30 g，芡實(shí)30 g。7劑，水煎服，每日1劑，每天3次，飯后半小時(shí)溫服，藥渣煎水熏洗會(huì)陰。

2021年7月8日二診：前方后外陰瘙癢已痊愈，精神好轉(zhuǎn)。刻下：口渴喜溫飲，飲能解渴。大便改為2日一行，小便略黃。納可，眠差夢(mèng)多。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。予通經(jīng)湯加減。處方：川芎6 g，當(dāng)歸6 g，牽牛子6 g，白芍9 g，桃仁9 g，紅花9 g，桂枝15 g，雞內(nèi)金30 g，鹽菟絲子30 g，懷牛膝60 g，生麥芽60 g。5劑，煎服法同前，藥渣泡腳。

7月13日三診：前方服4劑后月經(jīng)來(lái)潮，訴少腹隱痛，量可，色稍黯，有血塊。睡眠改善，大便暢通。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)略弦，尺脈滑。方擬當(dāng)歸芍藥散加減。處方：酒當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，白芍10 g，川芎10 g，澤瀉10 g，茯苓12 g，茯神12 g，白術(shù)12 g。3劑，煎服法同前。

7月16日四診：經(jīng)行4 d已凈，患者訴服藥后經(jīng)行天數(shù)及經(jīng)量均有增加，痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)。舌淡，脈緩，雙尺略沉。方擬四物湯合資生湯加減。處方：雞內(nèi)金6 g，砂仁(后下)6 g，酒當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，白芍15 g，熟地黃15 g，鹽菟絲子15 g，山藥20 g，桑寄生20 g。7劑，煎服法同前。此后隨訪患者周期基本正常，痛經(jīng)明顯減輕。

按語(yǔ)：患者因月經(jīng)后期前來(lái)就診，正值“重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)”的經(jīng)間期，水濕充盛，濕熱郁里，下注成黃帶，可先用清熱化濁之品以祛其邪，再調(diào)月經(jīng)周期。黃帶在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常見(jiàn)于盆腔炎、宮頸炎、陰道炎等婦科疾病[9]。《傅青主女科》云：“夫黃帶乃任脈之濕熱也……法宜補(bǔ)任脈之虛，而清腎火之炎，則庶幾矣。方用易黃湯”。以山藥、芡實(shí)補(bǔ)任脈之虛，白果引藥入經(jīng)，其效速也；蒼術(shù)、黃柏為二妙丸，清熱燥濕，標(biāo)本兼治；佐以佛手、郁金、柴胡疏肝理氣，大血藤、雞血藤養(yǎng)血活血。全方既治療濕熱下注之黃帶，又照顧“重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)”之樞機(jī)。二診時(shí)已至經(jīng)前期，黃帶既除，瘙癢自去。患者舌下靜脈曲張，脈弦細(xì)，經(jīng)前乳脹痛。平素經(jīng)量少而色黯，伴有血塊。說(shuō)明肝郁血虛，經(jīng)水無(wú)源化生，導(dǎo)致精虧血少，沖任不充。加上氣滯血瘀，經(jīng)水難下。若單用活血化瘀藥反而傷正。故用通經(jīng)湯加減，補(bǔ)血養(yǎng)血，引血下行。通經(jīng)湯是吳雄志教授的自擬方，方中大劑量牛膝與大劑量麥芽升降并調(diào)，通沖任，引經(jīng)血。當(dāng)歸、川芎、白芍為四物湯去熟地黃，因熟地黃滋膩，有礙通經(jīng)。桂枝、菟絲子溫腎助陽(yáng)以調(diào)動(dòng)經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。三診時(shí)月經(jīng)來(lái)潮，用當(dāng)歸芍藥散加減順“重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰”之勢(shì)。全方活血通經(jīng)，經(jīng)行得暢，以利祛瘀生新。經(jīng)行4 d，進(jìn)入“陰長(zhǎng)陽(yáng)消”的經(jīng)后期，以四物湯合資生湯滋陰養(yǎng)血，脾腎同調(diào)，以后天養(yǎng)先天，使氣血生化有源。針對(duì)該患者濕熱下注之證，先祛其邪，再根據(jù)月經(jīng)周期分時(shí)分段靈活遣方，療效顯著。

3 小結(jié)

3.1 補(bǔ)腎調(diào)經(jīng) 本于陰陽(yáng)月經(jīng)后期是育齡女性的常見(jiàn)疾病，多與腎精虧虛，沖任不充有關(guān)[10]。西醫(yī)常用激素療法促進(jìn)排卵，但有增加靜脈血栓栓塞和乳腺癌復(fù)發(fā)率等風(fēng)險(xiǎn)[11,12]，而且長(zhǎng)期服用外源性激素會(huì)產(chǎn)生耐藥性，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)源性激素分泌功能減退，停藥后容易復(fù)發(fā)[13]。夏桂成教授認(rèn)為陰陽(yáng)消長(zhǎng)是月經(jīng)的本質(zhì)，根據(jù)女性月經(jīng)生理周期規(guī)律，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的消長(zhǎng)平衡是治療月經(jīng)疾患的關(guān)鍵[14]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“治病必求于本”。《素問(wèn)·生氣通天論》又說(shuō)：“生之本,本于陰陽(yáng)”。補(bǔ)腎調(diào)周法的核心不在于治經(jīng)，而在于順應(yīng)育齡女性月經(jīng)周期的生理特點(diǎn)，以調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)消長(zhǎng)為本，針對(duì)各期生理特點(diǎn)順勢(shì)而為，序貫用藥，最終重建月經(jīng)周期。多項(xiàng)臨床研究表明，此法對(duì)月經(jīng)后期有顯著效果，可調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，增加子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)排卵[15,16]。

3.2 先祛其邪 再調(diào)周期運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法治療月經(jīng)后期，當(dāng)守正而不泥古，辨證而不離其宗。月經(jīng)后期有屬實(shí)證者，多兼痰濕、瘀血阻滯沖任，經(jīng)血運(yùn)行受阻，或濕熱下注，或外邪熾盛，冒然補(bǔ)腎恐引邪入里。邪氣是導(dǎo)致人體陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)失衡的重要因素，而補(bǔ)腎調(diào)周的核心在于重建陰陽(yáng)消長(zhǎng)平衡。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云:“邪之所湊,其氣必虛”。許叔微在此基礎(chǔ)上提出“留而不去,其病則實(shí)”的觀點(diǎn)。邪氣入里始于正氣虧虛，留滯不去則成實(shí)證。此時(shí)可根據(jù)正邪虛實(shí)關(guān)系，或以祛邪為主，或扶正與祛邪并進(jìn)。均當(dāng)先祛其邪，再因勢(shì)利導(dǎo)以恢復(fù)人體陰陽(yáng)平衡，以達(dá)治療月經(jīng)后期的目的。臨床中應(yīng)辨證施治，因時(shí)因地因人靈活運(yùn)用。