陳世耀：認識肝靜脈壓力梯度測定

本刊記者：陳詞

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陳世耀：教授，主任醫師，博二生導師，復旦大學臨床醫學院常務副院長，復旦大學循證醫學中心副主任復旦大學附屬中山醫院內科教研室主任，臨床技能培訓中心主任，消化科副主任，內鏡中心副主任復旦人學附屬中山醫院閔行分院消化科主任中華醫學會臨床流行病學和循證醫學分會第七屆主任委員，上海醫學會理事內科分會第九屆副主任委員，食管和胃鏡脈曲張醫學分會第七屆主任委員，臨床流行病學和循證醫學分會第四/五屆主任委員（2019-2015）教育部高等學校臨床醫學類專家教學指導委員會臨床實踐教學指導分委員會副主任委員

記者問：什么是肝靜脈壓力梯度測定？

陳世耀教授：門靜脈高壓是影響肝硬化患者臨床預后的重要因素，其嚴重程度決定了肝硬化并發癥的發生和發展，包括食管胃靜脈曲張破裂出血、腹腔積液、肝腎綜合征等；而臨床上直接測量門靜脈壓力創傷大、風險高，且腹內壓力改變等因素會對結果造成干擾，因此，通過肝靜脈壓力梯度（HVPG）測定間接評估門靜脈壓力，通過測定肝靜脈楔壓（WHVP）和肝靜脈自由壓（FHVP）之間的差值，反映了門靜脈和腹內腔靜脈之間的壓力差，HVPG 消除了腹腔內壓力對測量結果的影響，具有安全性、可行性和可重復性等優點。

記者問：術前需做哪些檢查？

陳世耀教授：HVPG檢測前需完善胸部X線、心電圖以及血常規、出凝血功能、人類免疫缺陷病毒、HBV、HCV、梅毒感染等術前檢查評估患者的一般情況，也需要完善肝腎功能、腹部B超、門靜脈CT血管重建等檢查明確患者肝病的情況。

記者問：肝靜脈壓力梯度測定在門診做嗎？

陳世耀教授：HVPG是具有侵入性的有創檢測，需住院后進行檢查，對操作者技術水平和醫院設備有一定要求，在部分二級醫院以及三級醫療中心開展。操作者是介入放射科醫生或受過專門訓練有經驗的醫生。

記者問：哪些人需要進行HVPG測定？哪些人不適合？

陳世耀教授：HVPG適應癥：①有食管胃靜脈曲張，曾有/無出血，目前服用降門脈壓力的藥物，需評估藥物療效者；②預測食管胃靜脈曲張的出血風險及指導治療方案選擇；③預測肝硬化失代償事件的發生風險、進展程度及臨床預后；④評估相關新藥的療效；⑤評估相關無創新技術的準確性；⑥門靜脈高壓類型的診斷及鑒別診斷。禁忌癥：①平臥不能耐受手術者；②一些有嚴重凝血功能障礙（國際標準化比值>5），或是有嚴重心、肺、腎功能衰竭的患者。

記者問：HVPG檢測大概是一個什么樣的過程？

陳世耀教授：患者檢測前禁食禁水2小時，去除帶有金屬物品的衣服和飾品，排空膀胱，平臥于手術臺上，選擇經頸內靜脈、鎖骨下靜脈、肘靜脈或股靜脈穿刺，一般選取右側頸內靜脈。常規消毒、鋪無菌洞巾，局部麻醉，穿刺成功后置入導管鞘，利用導絲將導管經右心房引入下腔靜脈。將造影導管引入肝靜脈，先進行肝靜脈造影檢查，確認靜脈通暢、無狹窄，周邊未見明顯的靜脈 -靜脈側支分流，則可選擇該肝靜脈為測壓血管（否則必須更換其他肝靜脈）。再引入導絲，退出導管并經導絲引入球囊導管至肝靜脈入口處。退出導絲，回抽見血后注入生理鹽水排凈球囊導管內血液及對比劑，連接球囊導管和壓力轉換器連接管，測量WHVP及FHVP，計算兩者差值，即為HVPG。

記者問：HVPG檢測術中術后應有哪些需要注意的？

陳世耀教授：HVPG測定的穩定性、準確性受到患者的體位（穿刺測壓過程中如有不自主的體位變換）、呼吸（肥胖者、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、長期吸煙、機械通氣等患者在測量過程中易出現呼吸性波動）以及藥物（術前使用門靜脈降壓藥物）等影響。因此檢測過程中要注意盡量避免這些因素影響。術后患者頸部不要過度活動，避免穿刺點出血或血腫，穿刺部位注意保持干燥避免污染，手術當日流質飲食，逐步過渡到高能量、適量蛋白、豐富維生素等術前正常飲食，避免粗糙、干硬和刺激性食物。

記者問：為什么要做HVPG檢測？

陳世耀教授：HVPG反映肝硬化患者門靜脈壓力的金標準，反映了肝硬化門靜脈高壓的嚴重程度，而門脈壓力是影響肝硬化患者臨床預后的重要因素，門脈高壓的嚴重程度決定了肝硬化并發癥（如食管胃靜脈曲張破裂出 血、腹腔積液、肝腎綜合征等）的發生和發展。HVPG的正常值在3-5mmHg之間，>5mmHg提示存在門靜脈高壓。美國肝病學會2016版門靜脈高壓出血管理共識根據HVPG值對肝硬化門靜脈高壓進行了分期，分為輕度門靜脈高壓（5mmHg