重癥肌無力早期誤診為腦血管病1 例

李爽

山東中醫藥大學附屬醫院特檢科肌電圖室 山東省濟南市 250011

重癥肌無力（myasthenia gravis,MG）是由自身抗體介導的神經-肌肉接頭傳遞功能障礙性疾病，主要表現為受累骨骼肌波動性疲勞無力，晨輕暮重，休息后減輕。乙酰膽堿受體（acetylcholinereceptor,AChR）抗體是最常見的致病性抗體[1]。我國MG 發病率約為0.68/10 萬，住院死亡率14.69%，主要死亡原因包括呼吸衰竭、肺部感染等[2]。重癥肌無力常隱匿性起病，現報道1 例誤診的MG 患者，將其臨床資料回顧分析如下。

病歷資料

患者，男性，53 歲，2022 年8 月18 日因頭暈伴上肢麻木無力20 天就診，患者20 天前無明顯誘因出現頭暈伴左上肢麻木無力，于外院（具體不詳）就診行MRI 檢查示：腦內多發缺血變性灶、右側小腦幕緣小脂肪瘤，C3、C4～5、C5～6椎間盤突出并椎管狹窄，診斷為腦血管病和混合型頸椎病，給予營養神經等藥物，患者服用后自覺無癥狀改善且逐漸加重。現癥見：頭暈伴雙上肢麻木無力伴左眼視物模糊，左面部麻木，頭暈為陣發性與體位變化無關，無力感活動后加重，易出汗，飲食可，睡眠較淺易醒，二便無明顯異常。既往高血壓病史20 余年，口服纈沙坦氨氯地平，血壓控制可。否認冠心病、糖尿病等慢性病史。否認肝炎、否認結核等慢性病史。預防接種史不詳。否認手術、重大外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史，否認其他接觸物過敏史。血尿便常規、血生化、甲狀腺功能、腫瘤標志物檢查均未見明顯異常。神經系統查體：意識清楚，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。眼球向各方向活動可，肌張力正常，左側上下肢肌近端肌力4 級，遠端肌力5 級，右側上肢近端肌力4 級，遠端肌力5 級，右側下肢遠近端肌力5 級，雙側腱反射對稱存在，病理征陰性。

入院后繼續給予營養神經、活血化瘀等藥物治療，患者未見癥狀改善，且出現下肢無力感。2022年8 月22 日行肌電圖檢查：所檢上下肢運動神經、感覺神經傳導速度、F 波、H 反射均未見明顯異常；針電極檢查上下肢肌肉未見明顯異常；低頻重復電刺激示右腋神經波幅有明顯遞減現象（圖1），高頻未見遞增遞減現象。

隨后行胸部CT 結果示胸腺未見明顯異常，雙肺炎性改變，左上肺大泡。排除禁忌癥后于2022 年8 月30 日行新斯的明試驗，試驗前左視出現復視時間0 s，右臂側平舉90 度角52 s，仰臥抬頭45 度角66 s，仰臥左腿抬高45 度角76 s。給予1 mg 新斯的明和0.5 mg 阿托品肌注，30 min 后重新評估，左視出現復視時間12 s．右臂側平舉90 度角77 s，仰臥抬頭45 度角72 s，仰臥左腿抬高45 度角111 s。結論：新斯的明試驗可疑陽性。2022 年8 月31 日新斯的明試驗：試驗前左/右視出現復視時間分別為0 s、5 s，向上注視右眼瞼下垂時間36 s，右臂側平舉90度角33 s，仰臥抬頭45 度角40 s，仰臥左腿抬高45度角64 s。給予1.5 mg新斯的明和0.5 mg阿托品肌注。30 min 后重新評估，左/右視出現復視時間均>60 s，向上注視右眼瞼下垂時間55 s，右臂側平舉90 度角120 s，仰臥抬頭45 度角77 s，仰臥左腿抬高45 度角158 s。結論：新斯的明試驗陽性。考慮患者重癥肌無力可能，查乙酰膽堿受體自身抗體（AChRAb）7.8 nmol/L ↑（陰性≤0.5 nmol/L），及重癥肌無力三項抗體MuSK 抗體、Titin 抗體、RyR 抗體，該患者抗Titin 抗體IgG 陽性。根據患者臨床表現、肌電圖結果、新斯的明試驗及重癥肌無力抗體檢測結果，診斷為重癥肌無力（IIa 型)。予口服嗅吡斯的明、潑尼松，隨訪至今，患者恢復可，肢體無力得到改善。

討 論

重癥肌無力是一種獲得性自身免疫性疾病。根據臨床表現可分為以眼外肌麻痹為主的眼肌型MG和全身骨骼肌無力為主的全身型MG。其發病機制與遺傳因素、致病性自身抗體、細胞因子、補體等復雜因素有關。該患者起病表現為上肢無力及面部麻木，無眼外肌無力，無呼吸困難，MRI 顯示腦多發缺血變性灶及頸椎間盤突出、狹窄，綜合高血壓基礎病史極易誤診為腦血管疾病及頸椎病。腦多發缺血變性灶常見于皮質下或腦白質區域，是腦內小血管末梢發生狹窄或閉塞，導致其供血區域發生缺血、缺氧。多數患者沒有自覺癥狀，與年齡增長和血管老化、退變有關，與高血壓、糖尿病等基礎疾病有關。頸椎間盤突出、狹窄可引起上肢放射性疼痛、麻木、無力，與神經根支配區域分布一致，多為單側，且很少出現下肢無力感。本例患者無力區域與神經根分布區域無明顯相關性，癥狀與MRI 結果不一致。肌電圖顯示所檢上下肢神經及肌肉未見異常，基本可排除臂叢神經病變，腋神經低頻重復電刺激試驗4 波較1 波波幅下降40%，超過正常范圍，加上重癥肌無力抗體異常，最終診斷為MG。

重復電刺激是檢測神經肌肉接頭功能的首選電生理方法，低頻刺激運動神經，神經肌肉接頭處的乙酰膽堿能夠迅速釋放，降低神經肌肉傳遞的成功率，可出現波幅大幅度的衰減[3]。3～5 Hz 之間的重復刺激最易出現受檢肌肉的波幅衰減[4]。有文章研究分析72 例眼肌型和全身型MG 患者低頻重復電刺激陽性率，發現腋神經重復電刺激時陽性率最高[5]。另外單纖維肌電圖檢查對MG 具有較高敏感性，但操作比較復雜。重復電刺激操作簡便，檢查時間短，并可與血液AChRAb 濃度檢測互補，對MG 患者的臨床診斷有重要參考意義。AChR 抗體是最早發現的MG 自身免疫抗體，國外文獻報道全身型MG 患者中AChR 抗體陽性率為80%～85%，眼肌型患者中陽性率可達50%～70%，合并胸腺瘤的MG 患者抗體陽性率可達100%[6]。MG 患者血清中除AChRAb 外，還存在其他自身抗體，包括Titin 抗體、RyR 抗體、肌肉特異性受體酪氨酸激酶（MuSK）抗體，這些抗體影響AChR 聚集，破壞AChR 的功能，導致神經肌肉接頭傳遞障礙[1]。本例患者抗Titin 抗體陽性，Titin是一種大分子肌纖維骨架收縮蛋白，在維持肌肉張力方面有重要作用。高楓等[7]檢測77 例MG 患者血清中的抗Titin 抗體，陽性率為63.6%，證實血清抗Titin 抗體檢測可作為MG 診斷的參考指標。國外學者報道MG患者病情嚴重程度與Titin抗體、RyR抗體、MuSK 抗體水平相關[8-9]，且在病情嚴重程度的評估方面Titin 抗體水平優于AChR 抗體[8]。

MG 患者病變主要侵犯骨骼肌（如眼外肌、咀嚼肌、咽喉肌、頸肌、四肢肌及呼吸肌等），受累肌肉在活動后出現疲勞無力，經休息或膽堿酯酶抑制劑治療可緩解，肌無力表現為晨輕暮重的波動現象，結合藥理學、肌電圖檢查、血清AChR 抗體等，可作出診斷。該病臨床表現多樣，造成一部分患者的誤診，張素芳等[10]回顧性分析31 例MG 患者的臨床資料，誤診為眼肌病8 例，眼科炎癥2 例，腦血管病8 例，面神經炎1 例，進行性延髓麻痹2 例，腦炎1 例，多發性肌炎3 例，肌營養不良癥2 例，肺栓塞1 例，慢性扁桃體炎1 例，Lambert-Eaton 綜合征1 例，癔癥性癱1 例。重癥肌無力臨床表現多樣，還應與眼外肌麻痹[11]、糖尿病眼肌麻痹[12]、甲狀腺相關眼病[13]、Miller-Fisher 綜合征[14]、運動神經元病[15]等相鑒別。

誤診原因分析：(1)專科認識不全，診斷思路狹隘，臨床相對少見；MG 發病率低，非神經內科專科醫生對本病缺乏足夠認識，只考慮常見病，多發病。(2)詢問病史不詳，忽略患者癥狀有波動，疲勞后加重，休息后好轉等癥狀特點。(3)臨床醫生查體不細，過分依賴 CT、MRI 等檢查，MG 易侵犯眼外肌、延髓肌及四肢肌，而神經科常見病如腦血管病、周圍神經損害等也常引起相似癥狀，忽略了新斯的明試驗、肌電圖檢查等。