風險評估在養老機構管理中應用的研究進展

桑 靜

泰安市社會福利院(泰安市兒童福利院),山東 271000

當前,我國人口老齡化形勢日趨嚴峻,我國第7次人口普查數據顯示,我國60歲以上老年人口數量超過2億,占比達人口總數的18.7%,快速增長的老年人口數量給我國養老服務事業帶來巨大挑戰。加之社會競爭壓力大,年輕子女工作壓力和經濟負擔倍增,越來越多的老年人選擇入住養老機構。與居家養老不同的是,養老機構內的老年人多數是高齡老年人,且伴有多種心身疾病,照護負擔比較重,這也就意味著養老機構內老年人不良健康事件發生的風險較高,并且,由于年齡大,體質弱,一旦發生不良健康事件,其死亡率和傷殘率也都高于居家養老的老年人。根據最新人口調查數據,有研究表明,我國老年人口失能數量逐漸增加,且失能情況與年齡、性別、供養方式等因素相關,年齡越大失能率越大,城市供養老年人失能發生率高于農村老年人[1],而高齡老年人大多伴有認知功能障礙,這一點為養老機構加強老年人健康風險管理,建立健全養老服務體系提供了新方向。所以,本研究認為做好養老機構內部的風險評估,對于降低養老機構老年人不良健康事件的發生率和致殘致死率,提高養老機構內老年人的生存質量具有重要意義。為此,本研究綜述、對比國內和國外關于養老機構內風險評估的研究,分析國內養老機構風險管理的不足,為進一步完善我國養老機構風險管理體系,建立健全養老服務規范提供理論依據。

1 國內養老機構風險評估的研究現狀

1.1 我國養老機構開展風險評估的重要性和必要性

隨著經濟迅速發展和醫療技術水平的提高,截至2021年,我國人均預期壽命延長至78.2歲[2]。并且難治性疾病的生存率大大增加,老年人口數量逐步增加,人口老齡化形勢日趨嚴峻,養老照護負擔增加。同時,隨著年齡的增長,老年人的身體機能逐漸衰退,身體抵抗力減低,身體活動能力減退,感知覺和主觀認知減退,慢性疾病后遺癥發生率增加,多種因素的疊加導致老年人不良健康事件發生率增加,進而嚴重影響老年人的生存質量。目前,我國醫院對風險評估比較重視,尤其在兒科、門診、神經內科、老年科、精神科、心血管內科[3-8]。王曉英[9]的研究顯示實施系統化規范化的風險評估護理能夠有效降低心力衰竭病人壓力性損傷、呼吸道感染、心律失常及藥物相關性并發癥的發生率,提高心力衰竭病人心功能康復效果。與普通住院老年病人相比,長期居住在養老機構的老年人較為特殊,他們有一些共性特征,例如:年齡大、自理能力弱甚至全失能、大多伴有慢性生理性疾病或者精神障礙性疾病、遠離親人、集體生活、生活中較少的選擇性等[10],雖然日常生活由機構內護理人員提供精細照護,但是其大多數還有一些缺點,例如:不服老、怕麻煩、不愿告訴護理人員自己真實的想法和感受、不愿改變自己的錯誤認知等。這也就意味著其生活中存在著更多潛在風險因素。如果護理人員不能規范評估、及時干預,極有可能引起噎食、燙傷、跌倒、墜床、壓力性損傷等一系列不良健康事件的發生,老年人的身心健康很大程度上會受到威脅,勢必會影響老年人的生存質量,甚至發生自傷或者傷害他人的事件,嚴重者危及生命。近年來,國家一向高度重視養老服務產業和事業的發展,2020年公布的《養老機構服務安全基本規范》[11]強制性標準中明確提出,老年人入住養老機構前必須進行服務安全風險評估,包括噎食、跌倒、墜床、食品藥品誤服、壓力性損傷、燙傷、他傷和自傷、走失、文娛活動意外等。對于大多數的養老機構而言,只有做好精準風險評估,才能防患于未然,為老年人的生命健康保駕護航。有研究表明,實施全面風險管理有助于提高全員風險管理意識,降低不良事件發生率,保證病人安全[12]。綜上可知,風險評估已然成為養老機構護理管理中的重要環節。

1.2 我國養老機構內實施風險評估的研究現狀

針對上述養老機構內可能發生的不良健康事件,已有研究探討風險評估在養老機構護理管理中的作用。劉雪等[13]認為,對養老機構內老年人實施噎食護理風險管理,有效降低了老年人噎食事件的發生率。另外,加強安全教育培訓,提高老年人的風險認知和安全意識,對預防不良事件的發生起著關鍵作用。查春梅等[14]的研究結果表明,綜合性護理干預有助于提高養老機構老年人的風險安全意識和認知水平,提高老年人對不良事件發生的警覺性,有效預防不良事件的發生。而要做好養老機構老年人的風險評估,選擇合適的評估工具是非常重要的。針對跌倒風險評估,有研究顯示,Morse跌倒評估量表更適用于評估養老機構老年人發生跌倒的風險[15]。針對壓力性損傷風險評估,雖然也有研究探討養老機構內老年人壓力性損傷的預防和干預措施,有效降低了壓力性損傷的發生率[16],但是,目前國內尚未發現為養老機構老年人量身打造的壓力性損傷風險評估量表。臨床常用的Braden量表靈敏度較高,但特異性較低,對養老機構壓力性損傷的預測效能不佳[17]。關于養老機構其他可能發生的不良事件的風險評估,尚未發現有研究探討。但本研究認為,在醫院內實施的心血管疾病風險評估可以為養老機構內老年人的心血管風險提供參考依據,但需要加強對養老機構內護理人員的專業培訓,以提高養老機構內醫護人員的風險識別和應急救護能力,降低養老機構老年人心血管意外事件的發生率。上海嘉定區醫療救治中心針對養老機構院前心臟驟停的病例分析顯示,大多數心臟驟停老年人在救護車到達之前已無生命體征,而且有1例心肺復蘇成功者最終也因長時間缺氧而導致入院后搶救無效死亡[18]。假設心肺復蘇術能夠在養老機構內得到全面普及,或許可以挽救突發心臟驟停老年人的生命,至少可以為搶救生命爭取更多時間。另外,除了系統規范的心血管風險評估、實時健康宣教和增加巡視次數外,養老機構醫護人員掌握過硬的應急救護技能和臨危不亂的心理素質,對于挽救心臟驟停老人生命至關重要。

2 國外養老機構實施風險評估的研究現狀

與國內相比,國外針對養老機構內不良事件風險評估的研究比較成熟。除了上述提到的跌倒[19]、壓力性損傷[20]外,還涉及養老機構癡呆老年人自殺風險的評估[21]以及癡呆老年人用藥風險的分析[22-23]。針對老年人跌倒預防,國外研究強調,將藥物相關跌倒風險納入老年人跌倒風險評估工具中,強調護理人員要高度重視老年人服藥后常見不良反應的頻次和嚴重程度,如鎮靜、體位性低血壓、暈厥、嗜睡、血壓改變或平衡受損等。研究顯示,188例老年人2年使用的藥品中高風險甲類藥品占93%,其中有53%的藥品產生嗜睡等神經系統不良反應,40%的藥品產生體位性低血壓等心血管系統不良反應[24]。養老機構或者長期照護病房護理人員將藥物相關性跌倒風險因素納入常規跌倒風險評估,對老年人跌倒預防有一定幫助。另外,Satoh等[25-26]的隨機對照試驗研究顯示,針對具有完全自理能力的老年人使用康復訓練拖鞋可以減少跌倒發生頻次。Naczk等[19]對養老院20例老年人實施每周2次,為期6周的慣性訓練干預,研究結果顯示,訓練后老年人肘關節和膝關節屈伸肌肉力量提高了37.1%～69.1%,上、下肢肢體力量分別提高23.3%、40.6%,上下肢肢體功能也得到明顯改善。當然,衰弱也是導致老年人跌倒的重要風險因素之一,在護理過程中需要格外關注伴有心腦血管疾病、慢性消耗性疾病的老年人。Kenis等[27]的研究顯示,罹患癌癥的老年人,其護理重點不僅僅是治療,更要做好跌倒預防和干預。除此之外,在國外,營養評估[28]、疼痛評估[29]也被納入養老機構老年人的風險評估項目。國外養老機構對于老年人跌倒、用藥、疼痛、營養風險評估比較系統、全面,對我國養老機構風險評估工作的開展有一定幫助。本研究暫未檢索到國外對于噎食、燙傷、走失等其他不良事件的風險評估的研究。這對于我國養老機構內部的風險評估工作是新的挑戰和突破。

3 展望

隨著經濟迅猛發展和醫療水平的提高,我國老年人口數量逐年遞增,截至2022年,我國老年人口數達2.6億,占18.41%。在當前嚴峻的人口老齡化大趨勢下,國家越來越重視養老服務事業和產業的發展,“智慧養老”“醫養結合”成為熱點,老年人對于養老服務需求也不斷增加,與過去僅僅滿足于吃穿住相比,現階段養老機構老年人對醫療護理服務水平的要求顯得更為重要。這就要求護理人員具有豐富的專業知識儲備,過硬的應急救護技術和風險預估和辨別能力,給予老年人及時治療和護理干預,從而有效降低不良事件的發生率,保障老年人的健康與安全。對比國外養老機構風險評估的研究進展,我國養老機構內部風險評估尚不夠系統、全面,在評估工具選擇方面,大多數研究采用醫院內部風險評估量表進行評估,忽略了養老機構老年人的特殊性以及一些老年疾病的特殊護理要點。在風險評估的維度方面有待進一步探索和完善。所以,本研究認為,同質化護理管理是未來我國養老機構開展風險評估的關鍵點。全面性、精準化探索分析養老機構老年人的風險評估也將成為一個新的研究方向。

4 小結

臨床護理工作的核心服務理念是以病人為中心,養老機構的護理理念是以老年人為中心。養老機構的風險評估要結合養老機構老年人的特殊性來開展。目前,與國外相比,我國關于養老機構風險評估的研究局限于壓力性損傷、跌倒、噎食等常見的不良事件,且大多數是借鑒使用醫療機構內部的各類風險評估量表和干預方案,在人員同質化方面略有欠缺。未來,探索構建真正適合養老機構老年人從入院到離院的系統化、規范化、全面性的風險評估方案將成為基層養老服務管理新的發展方向。